中药调剂知识精粹.doc

我国是历史悠久的文明古国，历来以注重道德礼仪而著称于世。从古至今无数医药学家所形成的不为名利，真诚待人和勤学不倦的优良传统，对调剂人员树立良好的职业道德具有重要意义。具有中国特色的药学道德，继承和发扬了历史上一切优良药学道德的传统。它对药学各领域的活动，对每个人的行为与活动都有直接和广泛的意义。同时药学道德观的内涵随着社会的发展，社会经济关系的改善，药学科学的进步而不断改进和提高。（1）药学技术人员与服务对象或病人之间的道德准则 由于药学技术人员最终的服务对象是病人，而且，调剂人员还直接为病人提供服务，他们的道德行为对病人治疗、痊愈、康复有直接影响，药学技术人员与病人关系中，药学技术人员是主体，是强者；而病人是客体，是弱者；两者关系中的道德要求重点应放在药学技术人员方面，对药学技术人员应提出更高的道德要求，所以必须规范药学技术人员道德准则。主要的道德要求是：敬业爱岗，尽职尽责：药学技术人员应当努力学习和工作，扩大知识面，掌握更多更新的药学技术和相关科学知识，不断提供优质的药品，帮助临床正确选药，合理用药，指导病人科学服用，为病人解除痛苦，提高其生存质量，这是药学技术人员的神圣职责，是药学技术人员与病人之间最基本的道德要求。关心病人，热忱服务：药学工作是直接或间接为人们健康服务，必须以病人为本。调剂人员一切工作都应始终把病人利益放在首位，时时处处为病人的健康着想。这种高尚的道德观集中体现于保证药品质量，及时满足需要和药品的安全性、有效性、经济性，是真诚地全心全意热情主动为病人服务。所以，关心病人、热忱服务是药学道德准则的重要内容。一视同仁，平等对待：在调剂工作中，不论病人贫富、职位的高低，还是生人熟人、亲朋好友、同乡同学或是顶头上司，都应一视同仁，平等对待。要千方百计地满足他们的要求，解决他们的困难，解除他们的病痛。对某些不合理的要求，不能简单回绝，而应耐心解释。尊重人格，保护隐私：病人为尽快治愈、恢复健康，或为了显示诚意，常向药学技术人员倾吐一些不想公开的秘密等等。药学技术人员应完全、忠实地尊重病人和他们的人格，尊重服务对象，真情友好相待，严守秘密。这不但是药学技术人员的基本道德准则，也是社会公德的基本内容。尊重科学，精益求精：现代社会是高科技时代，科学技术越发展，越要求药学技术人员有严格的科学态度，在药学活动中坚持实事求是，不隐瞒自己的缺点与错误，不文过饰非、推卸责任，坚持真理，修正错误。要通过学习，吸收新理论、新知识，掌握新技术、新方法，并运用于实际，更好地为病人服务。这是药学道德准则的重要内容。语言亲切，态度和蔼：调剂人员在为病人服务时，必须有道德情感，同情病人的疾苦，提供服务时态度和蔼，严肃认真，语言亲切可信，交代解释细致。人们通常是通过其语言和态度的好坏来评价某人道德修养的高低。所以诚意、亲切、和蔼的态度，美好、善良的语言是思想感情和道德修养的具体反映。不为名利，廉洁奉公：药学技术人员不能以权谋私，以药谋利，要坚持原则，不徇私情，光明磊落，办老实事，做老实人，这是做一个良好药学职业道德的人的最低要求。（2）药学技术人员之间的道德准则 做好药学工作，发展药学事业，不但要正确处理药学技术人员与社会、服务对象或病人的关系，同时要正确处理好药学技术人员之间的关系，它包括药学学科各行业之间、同行业之间、同级药学技术人员之间、青年与老年药学技术人员之间、上下级药学技术人员之间的关系。相互尊重，平等相待：药学技术人员之间的关系应建立在共同药学事业目标的基础之上，是同志式的关系。因此，其道德准则应该是相互尊重，平等相待，这也是人际关系、待人接物、互相共事的基础，是志同道合的表现。团结协作，紧密配合：在现代社会，任何一项工作都需要有关人员的共同努力和紧密配合才能完成。在为病人、为服务对象服务中，人们都应在自己的岗位上尽职尽责，互相支持，相互配合，紧密合作，只有这样才能做好工作。为此，必须反对互不买账、互不通气、互相推诿、各自为政的不良风气。互相关心，维护集体荣誉：药学技术人员之间应当彼此互相关心，互助互爱，在工作、业务技术、生活、思想政治等方面关心他人，帮助同志，为他人排忧解难。维护集体荣誉是药学技术人员共同的义务和责任。热爱关心集体，正确处理个人与集体的关系。爱护集体财产，勤俭节约。以个人的优良道德行为维护医院和整个药学界的声誉。共同努力，发展药学科学：发展我国的现代药学科学，需要药学界集体的共同努力，有的甚至需要药学界几代人的共同艰苦奋斗才能实现。为此，全体药学人员要从我做起，在各自平凡的岗位上不懈地努力，不计较个人得失，相互合作，为药学科学的发展做出贡献，这是高尚药学道德的体现，也是药学技术人员的道德责任。保证病人在用药过程中的安全、有效、经济是调剂配发药学技术人员的基本工作责任。也是药学技术人员职业道德责任。为此，必须把好药品质量关，树立质量第一的思想。药品只有合格与不合格之分，不合格一律不准用于临床。临床观察的药品要有正式批准手续，要有严密科学的设计，用于临床要经病人本人同意，对临床观察药品不应向病人收取药费或其他相关的检查费用，而应对参与实验研究用药的病人给予适当经济补偿，否则，不能给病人用药这不但是道德上的责任。而且是法律的限定。调剂人员在工作中，要在保障快速、准确调配的同时，为病人提供合理用药的指导，解答病人用药的疑惑，并注意收集药品不良反应等信息。中药士职责主要包括以下几点：1在中药师指导下进行工作。2负责药品的预算、请领、分发、保管、采购、药品制剂、处方调配等具体工作。3认真执行各项规章制度和操作规程，严格管理所在岗位毒性中药、麻醉中药和贵重中药，严防差错事故发生。4了解药品的使用、管理情况，发现问题及时反映。5帮助药剂员进行业务学习和技术提高。中药药剂员职责主要包括以下几点：1在中药师、中药士指导下进行工作。2参加制剂的配制。担任一般的处方调配、药品分装、临方炮制及煎药工作。3参加药品的采购、出纳、分发、保管、消耗、回收、统计等工作。4负责所在工作室的清洁卫生工作。包煎（1）含黏液质较多的饮片在煎煮过程中易粘糊锅底，宜包煎。如车前子、葶苈子。（2）富含绒毛的饮片宜包煎，以免脱落的绒毛混入煎液后刺激咽喉，引起咳嗽。如旋覆花、辛夷等。（3）花粉等微小饮片因总表面积大、疏水性强，煎煮时宜包煎，避免漂浮影响有效成分的煎出。如蒲黄、海金沙、蛤粉、六一散等。处方一张处方的组成，除在辨证论治的基础上选择合适的药物外，还必须严格遵循配伍组成的原则。通常应包括君、臣、佐、使四个方面。1君药针对发病原因或主症而起主要治疗作用的药物，它是处方中不可少的主要部分，药力居方中之首。2臣药协助主药以加强对主症治疗作用的药物或针对兼症起主要治疗作用的药物，它是处方中的辅助部分。3佐药有三个意义。一是佐助药，即配合君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗各次要病症的药物；二是佐制药，即用以消除或减弱君、臣药的毒性，或制约其峻烈之性的药物；三是反佐药，即病重邪盛，可能拒药时，配用与君、臣药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。4使药引经药或调和药性的药物。每一个方剂的君药是必不可少的。而在简单方剂中，臣、佐、使药则不一定俱备。有些方剂的君药或臣药本身就兼有佐药或使药的作用；也有一些方剂由于组成比较复杂，则按药物的不同作用，或以主、次要部分来区别，而不分君、臣、佐、使。总之，药方的组成，不是单味药的药效相加或随意组合，而是有着严谨的法度和内在科学道理的。方剂是由药物组成的，是在辨证立法的基础上选择合适的药物组合成方。药物的功能各有所长，也各有所偏，通过合理的配伍，增强或改变其原有的功能，调其偏性，制其毒性，消除或减缓其对人体的不利因素，使各具特性的药物发挥综合作用。正所谓“药有个性之专长，方有合群之妙用”。调剂人员应当尽可能熟悉这些内容，才能使调剂工作正确无误。处方不同时期或条件形成的药方类型处方类型中根据不同时期或条件形成的药方，可以分为经方、时方、法定处方、协定处方、秘方、单方、验方等。（1）经方：黄帝内经、伤寒杂病论、金匮要略等经典著作中所记载的方剂。大多数方组方严谨，疗效确实，经长期临床实践沿用至今。（2）时方：泛指从清代至今出现的方剂，它在经方基础上有很大发展。（3）法定处方：国家药典、局颁标准中所收载的处方，它具有法律的约束力。如中国药典2005年版一部就收载成方制剂564个。（4）协定处方：由医院药房根据经常性医疗需要，与医师协商制定的方剂。它主要解决配方数量多的处方，做到预先配制与贮备，以加快配方速度，缩短病人候药时间。同时，还可减少忙乱造成的差错，提高工作效率，保证配方质量。（5）秘方：又称禁方。医疗上有独特疗效、不轻易外传（多系祖传）的药方。（6）单方、验方：单方是配伍比较简单而有良好药效的方剂，往往只有一二味药，力专效捷，服用简便；验方是指民间积累的经验方，简单而有效。这类方剂，均系民间流传并对某些疾病有效的药方。由于患者体质、病情各异，在使用时，最好有医师指导，以防发生意外。处方的意义处方在技术、经济及法律上具有重要意义。其技术意义在于处方写明了医师用药的名称、剂型、剂量及用法用量等信息，是药师配发药品和指导患者用药的重要依据。其经济意义在于处方是表明患者已经缴纳药费的凭证，也是统计医疗药品消耗，预算采购药品的依据。其法律意义在于在调查和处理医患纠纷时，处方是重要依据。若由处方书写或调配错误而造成的医疗事故，医师或药剂人员应负法律责任。处方的组成一张处方的组成，除在辨证论治的基础上选择合适的药物外，还必须严格遵循配伍组成的原则。通常应包括君、臣、佐、使四个方面。1君药针对发病原因或主症而起主要治疗作用的药物，它是处方中不可少的主要部分，药力居方中之首。2臣药协助主药以加强对主症治疗作用的药物或针对兼症起主要治疗作用的药物，它是处方中的辅助部分。3佐药有三个意义。一是佐助药，即配合君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗各次要病症的药物；二是佐制药，即用以消除或减弱君、臣药的毒性，或制约其峻烈之性的药物；三是反佐药，即病重邪盛，可能拒药时，配用与君、臣药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。4使药引经药或调和药性的药物。每一个方剂的君药是必不可少的。而在简单方剂中，臣、佐、使药则不一定俱备。有些方剂的君药或臣药本身就兼有佐药或使药的作用；也有一些方剂由于组成比较复杂，则按药物的不同作用，或以主、次要部分来区别，而不分君、臣、佐、使。总之，药方的组成，不是单味药的药效相加或随意组合，而是有着严谨的法度和内在科学道理的。方剂是由药物组成的，是在辨证立法的基础上选择合适的药物组合成方。药物的功能各有所长，也各有所偏，通过合理的配伍，增强或改变其原有的功能，调其偏性，制其毒性，消除或减缓其对人体的不利因素，使各具特性的药物发挥综合作用。正所谓“药有个性之专长，方有合群之妙用”。调剂人员应当尽可能熟悉这些内容，才能使调剂工作正确无误。处方含义处方又称药方。广义的处方指载有药品名称、数量等内容和制备任何一种制剂的书面文件；狭义的处方指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。中药处方是载有中药名称、数量、煎服用法等内容和制备任何中药制剂的书面文件，是医师辨证论治的书面记录和凭证，反映了医师的辨证理法和用药要求。它既是医师给中药调剂人员的书面通知，又是中药调剂工作的依据，也是计价、统计的凭证，具有法律意义，同时又具有技术上和经济上的意义。处方含义与组成处方又称药方。广义的处方指载有药品名称、数量等内容和制备任何一种制剂的书面文件；狭义的处方指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。中药处方是载有中药名称、数量、煎服用法等内容和制备任何中药制剂的书面文件，是医师辨证论治的书面记录和凭证，反映了医师的辨证理法和用药要求。它既是医师给中药调剂人员的书面通知，又是中药调剂工作的依据，也是计价、统计的凭证，具有法律意义，同时又具有技术上和经济上的意义。处方类型1根据不同时期或条件形成的药方，可以分为经方、时方、法定处方、协定处方、秘方、单方、验方等。（1）经方 黄帝内经、伤寒杂病论、金匮要略等经典著作中所记载的方剂。大多数方组方严谨，疗效确实，经长期临床实践沿用至今。（2）时方 泛指从清代至今出现的方剂，它在经方基础上有很大发展。（3）法定处方 国家药典、局颁标准中所收载的处方，它具有法律的约束力。如中国药典2005年版一部就收载成方制剂564个。（4）协定处方 由医院药房根据经常性医疗需要，与医师协商制定的方剂。它主要解决配方数量多的处方，做到预先配制与贮备，以加快配方速度，缩短病人候药时间。同时，还可减少忙乱造成的差错，提高工作效率，保证配方质量。（5）秘方 又称禁方。医疗上有独特疗效、不轻易外传（多系祖传）的药方。（6）单方、验方 单方是配伍比较简单而有良好药效的方剂，往往只有一二味药，力专效捷，服用简便；验方是指民间积累的经验方，简单而有效。这类方剂，均系民间流传并对某些疾病有效的药方。由于患者体质、病情各异，在使用时，最好有医师指导，以防发生意外。2根据处方管理办法及相关药事管理法规，处方可分为麻醉药品处方、精神药品处方、普通处方、急诊处方、儿科处方等。（1）麻醉处方 开写麻醉药品的特殊处方。（2）精神药品处方 开写精神药品的特殊处方。（3）普通处方 开写除麻醉药品、精神药品以外的其他药品的处方。（4）急诊处方 开急诊病人急需药品的处方。（5）儿科处方 开14周岁以下儿童患者所需药品的处方。处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。处方类型中根据处方管理办法及相关药事管理法规，处方可分为麻醉药品处方、精神药品处方、普通处方、急诊处方、儿科处方等。（1）麻醉处方：开写麻醉药品的特殊处方。（2）精神药品处方：开写精神药品的特殊处方。（3）普通处方：开写除麻醉药品、精神药品以外的其他药品的处方。（4）急诊处方：开急诊病人急需药品的处方。（5）儿科处方：开14周岁以下儿童患者所需药品的处方。处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。医师书写处方应有一定的结构，完整的处方一般必须包括以下内容：1前记包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目。2正文是处方的重要部分，以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。中药饮片处方应分列饮片名称、数量、煎煮方法和用法用量。3后记医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。目前医疗机构的医师都采用以上的规定书写处方，并将病人的主诉、症状、脉象及医师诊断、处理方法等写在病史卡上，以便查考和复诊。处方中常用术语医师处方，为了能简明反映一些药物规格或疗效特点。常常采用不同术语。如医师在书写处方时，除写正式名称或一些别名外，常在药名前附加术语。也有隐于药名之内的构成处方中的药物全名，以表达对药物炮制、品种、质量等方面的不同要求。此外，医师处方还常在药名旁注一些术语（习称“脚注”），以表明需要特殊处理的药物。合理用药根据疾病种类、病人状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全地防治疾病的措施。首先要求对疾病做出准确的诊断，从而针对病因和主要病症选择最适宜的药物，经正确的用药途径，给与适当的剂量，按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标。合理用药应考虑以下几方面。药物的选择用药合理与否，关系到治疗的成败。在选择用药时，必须考虑以下几点：是否有用药的必要。在可用可不用的情况下无需用药。若必须用药，就应考虑疗效问题。为尽快治愈病人，在可供选择的同类药物中，应首选疗效最好的药。药物疗效与药物不良反应的轻重权衡。大多数药物都或多或少地有一些与治疗目的无关的副作用或其他不良反应，以及耐药、成瘾等。一般来说，应尽可能选择对病人有益无害或益多害少的药物，因此在用药时必须严格掌握药物的适应症，防止滥用药物。联合用药问题。联合用药可能使原有药物作用增加，称为协同作用；也可能使原有药物作用减弱，称为拮抗作用。提高治疗效应，减弱毒副反应是联合用药的目的，反之，治疗效应降低，毒副反应加大，是联合用药不当所致会对患者产生有害反应。制剂的选择同一药物、同一剂量、不同的制剂会引起不同的药物效应，这是因为制造工艺不同导致了药物生物利用度的不同。选择适宜的制剂也是合理用药的重要环节。剂量的选择为保证用药安全、有效，通常采用最小有效量与达到最大治疗作用但尚未引起毒性反应的剂量之间的那一部分剂量作为常用量。临床所规定的常用量一般是指成人（1860岁）的平均剂量，但对药物的反应因人而异。年龄、性别、营养状况、遗传因素等对用药剂量都有影响。小儿所需剂量较小，一般可根据年龄、体重、体表面积按成人剂量折算。老人的药物可按成人剂量酌减。另外，对于体弱、营养差、肝肾功能不全者用药量也应相应减少。给药途径的选择不同给药途径影响药物在体内的有效浓度，与疗效关系密切。如硫酸镁注射给药产生镇静作用，而口服给药则导泻。各种给药方法都有其特点，临床主要根据病人情况和药物特点来选择。口服。是最常用的给药方法具有方便、经济、安全等优点，适用于大多数药物和病人；主要缺点是吸收缓慢而不规则，药物可刺激胃肠道，在到达全身循环之前又可在肝内部分破坏，也不适用于昏迷、呕吐及婴幼儿、精神病等病人。直肠给药。主要适用于易受胃肠液破坏或口服易引起恶心、呕吐等少数药物，如水合氯醛，但使用不便，吸收受限，故不常用。舌下给药。只适合于少数用量较小的药物，如硝酸甘油片剂舌下给药治疗心绞痛，可避免胃肠道酸、碱、酶的破坏，吸收迅速，奏效快。注射给药。具有吸收迅速而完全、疗效确实可靠等优点。皮下注射吸收均匀缓慢，药效持久，但注射药液量少（12毫升），并能引起局部疼痛及刺激，故使用受限；因肌肉组织有丰富的血管网，故肌肉注射吸收较皮下为快，药物的水溶液、混悬液或油制剂均可采用，刺激性药物亦宜选用肌注；静脉注射可使药物迅速、直接、全部入血浆生效，特别适用于危重病人，但静脉注射只能使用药物的水溶液，要求较高，较易发生不良反应，有一定的危险性，故需慎用。吸入法给药。适用于挥发性或气体药物，如吸入性全身麻醉药。局部表面给药。如擦涂、滴眼、喷雾、湿敷等，主要目的是在局部发挥作用。给药时间间隔、用药时间及疗程的选择适当的给药时间间隔是维持血药浓度稳定、保证药物无毒而有效的必要条件。给药时间间隔太长，不能维持有效的血药浓度；间隔过短可能会使药物在体内过量，甚至引起中毒。根据药物在体内的代谢规律，以药物血浆半衰期为时间间隔恒速恒量给药，46个半衰期后血药浓度可达稳态。实际应用中，大多数药物是每日给药34次，只有特殊药物在特殊情况下才规定特殊的给药间隔，如洋地黄类药物。对于一些代谢较快的药物可由静脉滴注维持血药浓度恒定，如去甲肾上腺素、催产素等。对于一些受机体生物节律影响的药物应按其节律规定用药时间，如长期使用肾上腺皮质激素，根据激素清晨分泌最高的特点，选定每日清晨给药以增加疗效，减少副作用。药物的服用时间应根据具体药物而定。易受胃酸影响的药物应饭前服，如抗酸药；易对胃肠道有刺激的药物宜饭后服，如阿司匹林、消炎痛等；而镇静催眠药应睡前服，以利其发挥药效，适时入睡。疗程的长短应视病情而定，一般在症状消失后即可停药，但慢性疾病需长期用药者，应根据规定疗程给药，如抗结核药一般应至少连续应用半年至一年以上。另外，疗程长短还应根据药物毒性大小而定，如抗癌药物应采用间歇疗法给药。影响药物作用的机体因素有些病人对某种药特别敏感，称为高敏性；反之，对药物敏感性低则称为耐受性；有些病人对药物产生的反应与其他人有质的不同，即为变态反应。因此，临床用药既要根据药物的药理作用，也要考虑病人实际情况，做到因人施治。影响药物作用的机体因素主要包括：年龄、性别、病理状态、精神因素、遗传因素和营养状态等。后下（1）气味芳香、含挥发性成分的饮片不宜煎煮时间过久，以免有效成分散失。一般在其他群药煎好前510分钟入煎即可。如：薄荷、砂仁、豆蔻、降香、沉香、鱼腥草等。（2）含有久煎后有效成分易破坏的饮片也需后下，一般在其他群药煎好前1015分钟入煎即可。如：钩藤、苦杏仁、徐长卿、大黄等。忌口患者服药，往往由于治疗的需要，要求病人忌食某些食物，称之“忌口”。如水肿忌食盐，黄疸、腹泻忌油腻等，都有科学依据。又如服鳖甲忌苋菜、服荆芥忌鱼蟹以及服桂枝汤禁生冷、黏滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等，均值得注意。处方脚注中药的处方脚注是指医师开汤剂处方时在某味药的上角或下角处所加的简要要求。其作用是简明地指示调剂人员对该味药的饮片采取不同的处理方法。脚注的内容一般包括炮制法、煎法、服法等。常见的脚注术语有先煎、后下、包煎、另煎、冲服、烊化、打碎、炒制等。中国药典对需特殊处理的品种都有明确的规定。卫医发2004269号处方管理办法（试行）规定：“药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。”橘红与化橘红的区别来源不同国家药典明确将“橘红”与“化橘红”分别列出。从中药调剂规程上也可以看出，正名有“橘红”和“化橘红”两种，其中处方写“化橘红”、“七爪红”时，应付给“化橘红”；写“橘红”、“广橘红”时，应付给“橘红”。橘红、化橘红均为芸香科植物，但同科不同种。“橘红”最早记载于本草纲目，来源于芸香科植物橘及其栽培变种的干燥外层果皮。在秋末冬初果实成熟后采摘，然后用刀削下外果皮，晒干或阴干切碎，生用。“化橘红”最早记载于纲目拾遗，来源于芸香科植物化州柚或柚的未成熟或接近成熟果实的干燥外层果皮。前者习称“毛橘红”，后者习称“光七爪”、“光五爪”。在夏季果实未成熟时采收，置沸水中略烫后，将果皮割成57瓣，除去果瓤及部分中果皮后制成，干燥，切丝或块，生用。性状和有效成份不同（1）橘红 呈不规则长条或不整齐薄片状，表面黄棕或橙红色，有光泽，密布油点，气芳香，味微苦而后觉麻舌。主要有效成份含橙皮甙。（2）化橘红 多呈对折的七角、六角或五角星形，外皮黄或黄绿色，密布毛茸，有皱纹及小凹点，一般化州柚多加工成七角，习称“七爪红”；柚多加工成五角或六角，“五角”习称“大五爪”，“六角”习称“六爪红”，气微香，味苦。主要含柚皮甙。功能主治不同两者味皆苦、辛，性温。归肺、脾二经。但橘红理气宽中，燥湿化痰，用于咳嗽痰多及食积不化等症而无热象者；化橘红化痰理气，健脾消食，用于胸中痰滞，咳嗽气喘，饮食积滞，呕吐呃逆等症。在使用上应注意：橘红在人体阴虚燥咳及久咳气虚时不宜服用；化橘红在人体气虚及阴虚有燥痰者不宜服用。在中成药的应用时，桔红丸、止咳橘红口服液、止咳定喘丸等中成药中常配伍化橘红，而在桔红化痰丸、橘贝半夏、橘红痰咳冲剂（口服液）等中成药中常配伍橘红。临床应用不同（1） 化橘红与黄芪、茯苓、黄精、鸡内金、青黛等配伍，治疗小儿反复呼吸道感染。（2） 橘红与大青叶、龙胆草、栀子、藕节等配伍治疗百日咳；在抗癫散与刘氏定痫汤中配伍它药治疗癫痫；在导痰通络汤中与清半夏、泽泻、菖蒲、枳实、红花等配伍治疗脑血栓；与白术、生地、赤芍、归尾等配伍组成橘术四物汤加外敷治疗膝关节滑膜炎；与半夏、海藻等配伍治疗霰粒肿等。十八反、十九畏十八反：甘草反甘逐、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。十九畏：硫磺畏朴硝，水银畏砒霜狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏赤石脂，人参畏五灵脂。本草明言十八反半蒌贝蔹芨攻乌藻戟遂芫具战草诸参辛芍叛藜芦第一句：本草明确的指出了十八种药物的配伍禁忌第二句：半（半夏） 蒌（瓜蒌） 贝（贝母） 蔹（白蔹） 芨（白芨）攻击或与乌（乌头）相对第三句：藻（海藻） 戟（大戟 ） 遂（甘遂）芫（芫花）都与草（甘草）不和第四句：诸参（人参、党参、沙参、元参等所有的参）辛（细辛）芍（赤芍 白芍）与藜芦相背叛中医药物配伍分为：相须、相使、相畏、相恶、相杀、相反所以说十八反是指两种药物相反用药禁忌主要有以下几个方面：1配伍禁忌： 前面“配伍”一节中曾原则地提到，在复方配伍中，有些药物应避免合用。神农本草经称这些药物之间的关系为“相恶”和“相反”。据蜀本草统计，本经所载药物中，相恶的有六十种，而相反的则有十八种。历代关于配伍禁忌的认识和发展，在古籍中说法并不一致。金元时期概括为“十九畏”和“十八反”，并编成歌诀，现将歌诀内容列举于下。（1）十九畏：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。（2）十八反：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。此后的本草纲目及药鉴等书所记，略有出入，但不如十八反、十九畏歌那样普遍认可和传播习诵。神农本草经?序例指出“勿用相恶、相反者”，“若有毒宜制，可用相畏、相杀者尔，勿合用也”。自宋代以后，将“相畏”关系也列为配伍禁忌，与“相恶”混淆不清。因此，“十九畏”的概念，与“配伍”一节中所谈的“七情”之一的“相畏”，涵义并不相同。“十九畏”和“十八反”诸药，有一部分同实际应用有些出入，历代医家也有所论及，引古方为据，证明某些药物仍然可以合用。如感应丸中的巴豆与牵牛同用；甘遂半夏汤以甘草同甘遂并列；散肿溃坚汤、海藻玉壶汤等均合用甘草和海藻；十香返魂丹是将丁香、郁金同用；大活络丹乌头与犀角同用等等。现代这方面的研究工作做得不多，有些实验研究初步表明，如甘草、甘遂两种药合用时，毒性的大小主要取决于甘草的用量比例，甘草的剂量若相等或大于甘遂，毒性较大；又如贝母和半夏分别与乌头配伍，未见明显的增强毒性。而细辛配伍藜芦，则可导致实验动物中毒死亡。由于对“十九畏”和“十八反”的研究，还有待进一步作较深入的实验和观察，并研究其机理，因此，目前应采取慎重态度。一般说来，对于其中一些药物，若无充分根据和应用经验，仍须避免盲目配合应用。2妊娠用药禁忌： 某些药物具有损害胎元以致堕胎的副作用，所以应该作为妊娠禁忌的药物。根据药物对于胎元损害程度的不同，一般可分为禁用与慎用二类。禁用的大多是毒性较强，或药性猛烈的药物，如巴豆、牵牛、大戟、斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫等；慎用的包括通经去瘀、行气破滞，以及辛热等药物，如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的药物，绝对不能使用；慎用的药物，则可根据孕妇患病的情况，斟情使用。但没有特殊必要时，应尽量避免，以防发生事故。3服药时的饮食禁忌： 饮食禁忌简称食忌，也就是通常所说的忌口。在古代文献上有常山忌葱；地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜，薄荷忌鳖肉；茯苓忌醋；鳖甲忌苋菜：以及蜜反生葱等记载。这说明服用某些药时不可同吃某些食物。另外，由于疾病的关系，在服药期间，凡属生冷、粘腻、腥臭等不易消化及有特殊刺激性的食物，都应根据需要予以避免。高烧患者还应忌油。特殊煎药方法1先煎先煎的目的是为了延长药物的煎煮时间。一般来说，需先煎的饮片，经武火煮沸后文火煎煮10一20分钟后再与用水浸泡过的其他药物合并煎煮。有些药物因临床治疗需要可适当延长煎煮时间，如：（1）矿物、动物骨甲类饮片，因质地坚硬，有效成分不易煎出，应打碎先煎20分钟，方可与其他药物同煎。如生蛤壳、生龙骨、生龙齿、生紫石英、生寒水石、生石决明、生珍珠母、生瓦楞子、鳖甲、龟甲、鹿龟霜、生磁石、生牡蛎、生石膏、生赭石、自然铜等。（2）某些有毒饮片可经过先煎12小时达到降低毒性或消除毒性的目的。如含有毒成分乌头碱的生川乌、生草乌或制附子，经12小时的煎煮后，可使乌头碱分解为乌头次碱，进而分解为乌头原碱，使毒性大为降低。2后下后下的目的是为了减少药物因煎煮时间过久所造成的成分散失。一般来说，在其他群药文火煎煮1520分钟后放入需后下的饮片再煎煮510分钟即可。（1）气味芳香，含挥发性成分的饮片不宜煎煮时间过久，以免其有效成分散失，一般在其他群药煎好前510分钟入煎即可。如降香、沉香、薄荷、砂仁、豆蔻、鱼腥草等。（2）含有久煎后有效成分易破坏的饮片也需后下，一般在其他群药煎好前l0l5分钟入煎即可。如钩藤、苦杏仁、徐长卿等。3包煎包煎即是把需包煎的饮片装在纱布袋中，扎紧袋口后与群药共同煎煮。需要包煎的药物主要有以下几类：（1）含粘液质较多的饮片宜包煎，以免在煎煮过程中粘煳锅底。如车前子、葶苈子。（2）富含绒毛的饮片，宜包煎，以免脱落的绒毛混入煎液后刺激咽喉引起咳嗽，如旋覆花、枇杷叶等。（3）花粉等微小饮片，因总表面积大，疏水性强，故也宜包煎，以免因其漂浮而影响有效成分的煎出。如蛤粉、蒲黄、海金沙、六一散等。4烊化（溶化）一些胶类，蜜膏类中药不宜与群药同煎，以免煎液粘稠而影响其他有效成分的煎出及结底煳化。可将此类药置于已煎好的药液中加热溶化后一起服用。也可将此类药置于容器内，加适量水，加热溶化或隔水炖化后，再对人群药煎液中混匀分服，如阿胶、鳖甲胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶等。5另煎一些贵重中药，为使其有效成分充分煎出，减少有效成分被其他药渣吸附引起的损失，需在另器单独煎煮取汁，再将渣并入其他群药合煎，然后将前后不同煎煮的药液混匀后分服。一般饮片通常需另煎3040分钟。如人参、西洋参、西红花等。质地坚硬的贵重药，如羚羊角、水牛角应单独煎煮23小时。6对服对于液体中药，放置其他药中煎煮，往往会影响其成分，故应待其他药物煎煮去渣取汁后，再行对入服用，如黄酒、竹沥水、鲜藕汁、姜汁、梨汁、蜂蜜等。7冲服一些用量少，贵细中药宜先研成粉末再用群药的煎液冲服，避免有效成分被其他药渣吸附而影响药效。如雷丸、蕲蛇、羚羊角、三七、琥珀、鹿茸、紫河车、沉香、金钱白花蛇等。8煎汤代水对于质地泡松、用量较大，或泥土类不易滤净药渣的药物，可先煎1525分钟，去渣取汁，再与其他药物同煎，如葫芦壳、灶心土等。药物半衰期与合理用药药物半衰期（t1/2）有称生物半衰期与生物半效期，指血中药物浓度下降一半时所需的时间。消除相半衰期是指药物进入末端相的药物半衰期，通常用t1/2（一房室模型）、t1/2（二房室模型）t1/2（三房室模型）来表示。由于药物消除相半衰期在合理用药中的重要地位，其越来越被临床医师认识、接纳、重视。1通过消除相半衰期可预知体内药物的变化轨迹11一次性用药或长期用药停药后5个t1/2（指消除相半衰期以下同），药物在体内的浓度已消除 95% ，也就是说此时患者体内的药物浓度已基本消除，没有特殊病理，生理等因素造成t1/2的明显改变的话，就没有监测血药浓度的必要，如氨茶碱停药3dt1/2（812h），地高辛停药 10dt1/2（3651）h若患者停药时间小于5个半衰期突然发病，此时加用静脉负荷用药需注意用量，用药速度不易过快，否则非常容易引起药物的中毒。12连续用药达7个消除相t1/2，血药浓度可达 99%稳态。也就是说此时患者体内的药物浓度已基本达到一个稳定状态。这时监测血药浓度，对长期用药的患者来说，最具有价值。医、药工作者可根据血药浓度监测结果给患者调整一个比较理想的用药方案。如某患者服氨茶碱0.1g，1次/ 8h，共 3d 后测得茶碱血浓度为6ug/ml，患者肝、肾功能稳定，无增减用药的话，即可改用药方案为氨茶碱0.2g，1次8h若患者病情严重，多脏器衰竭，药物品种用的较多，其中不乏有药物相互作用的可能性，最好在用药23个t1/2时即监测血药浓度，如此时血药浓度已达治疗范围，说明患者 t1/2较长，用药量偏大，需立即减量应用，否则稳态时会造成药物中毒。等到药物达稳态时再复测一次血药浓度，同时，测肝、肾功能，这样可使医药工作者心中有数。如患者病情不稳定，特别是肝、肾、心脏等功能变化较大，此时患者药物半衰期往往处在动态变化之中，需随时监测血药浓度，方可保证用药方案的准确性。2通过消除相半衰期确定给药方案人类有许多疾病要求治疗药物在人体中的浓度波动在一个最佳的治疗范围内，过高会导致不良反应的增加，甚至引起死亡，过低又不能起到较好的治疗作用。例如降压药、解痉止喘药、强心药、抗癫痫药等。这种情况就需要通过消除相半衰期来确定给药方案。21超快速消除类（t1/21h）。此类药物大多吸收快，消除亦快，不易在体内蓄积，可多次应用，如用药不当，亦可使血中药物浓度偏低而达不到治疗效果。如青霉素静脉用药，若静滴时间过长，虽然体内维持药物浓度的时间较长，但达不到抑菌浓度（ MIC），疗效差，还易引起细菌耐药性。因此，此类药物易快速进入体内，使血药浓度升高而达治疗目的，或可加大用药量，使血药浓度高出 MIC数倍，用冲击治疗的方法，使血中药物较高浓度保持较长时间以达较好的疗效。但必须注意的是血药浓度并非无限制的越高越好，要注意过高的、血药浓度是否会引起患者药物不良反应，比如青霉素的脑膜刺激症状。因此，合理的用药方案，必须兼顾。如青霉素可溶在100200ml液体中，根据用量的大小，0.51h滴完，如超剂量应用，应延长滴注速度或增加输液量。对于免疫功能低下的患者，仍主张每日多次大剂量给药的方法。22快速消除类（t1/214h）。此类药物吸收亦较快，消除偏快，也主张多次应用。由于其消除快，往往易忽视一些药物的体内蓄积，长时间用药会使毒性增加。如氨基糖苷类抗生素，随着用药时间的延长，其K21（室间转运速率常效）明显延长，Vdss（稳态后的分布容积）明显增加，使谷浓度升高，说明组织中有蓄积，故造成肾耳毒性增加，因此氨基糖苷类抗生素可用每日一次的用药方案，即增加了血中药物的峰浓度，加上其较长的 PAE，达到较好的杀菌效果，又降低了血中药物的谷浓度，减少了毒副反应的发生，使用药更安全合理。23中速消除类 （t1/248h）。此类药物理主张 34次/d的给药方案，最好1次/ 6h或1次/ 8h，使血药峰谷浓度波动在最小范围中，一方面比较安全，另一方面可减少晚上到次日晨由于服药时间长引起血药浓度下降而造成疾病的复发，如氨茶碱、扑痫酮等。但如此服药往往会影响患者的休息，为此这类药物的缓释片是发展的方向，如茶碱缓释片优喘平，葆乐辉等，它们可使血中浓度维持 12h及 24h，每日仅需服2次（1次/ 12h ）及1次即可。24慢速消除类（t1/2 812h）。此类药物主张 23次/d 的给药方案，最好为1次/8h或1次/ 12h如戊丙酸钠、硝苯吡啶。由于病人长期服药，仍感 23次/d 的服药方法不便，为此，这类药物的缓释片也不少，如德巴金为丙戊酸钠的缓释片，可维持血药浓度24h，伲福达为硝苯地平控释片，可维持血药浓度 1224h 25超慢速消除类（t1/224h）。此类药物可1次/ d或数日一次服用，但前者优于后者，因为1次/d服药剂量往往比 1次/隔日服药剂量小一倍，其血中药物浓度波动范围要小的多，且每天定时定量服药，这样更安全，也比较符合人体的生理规律，如地高辛（t1/23651h），利维爱（t1/248h）等。26非线性动力学类。此类药物t1/2随剂量的变化而变化，变化情况往往因人而易，用药剂量较难掌握。若长期应用最好在血药浓度监测下调整用药方案，在接受治疗浓度时最好小剂量的增加服药量，以防血药浓度突然升高而中毒，如苯妥英钠等。3灵活掌握消除相半衰期31 t1/2与 PAE由于?-内酰胺类，氨基糖苷类，氟喹诺酮类药物大多t1/2较短，以往多为23次/d的用药法。近年来，人们对抗菌药物 PAE认识不断深入，认为给药间隔时间可根据药物浓度 MIC或 MBC的时间加上 PAE的持续时间来确定。因此 PAE已成为合理用药中的一个重要参数。由于 PAE的长短与药物剂量（浓度）呈依赖性；与抗菌活性成正比关系；与患者机体的免疫系统有直接的关系，因此不同类型的药物其 PAE长短不同，如氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素 PAE要比-内酰胺类抗生素更强、时间更长、更适合1日1次的给药方案。一般认为氨基苷类峰值浓度与最低抑菌浓度MIC比值为 510为最佳，每日一次的用药法比每日多次用药方法安全、有效、经济、合理，提高了药物的价值效应。氟喹诺酮类药物在安全用药的前提下尽可能采用大剂量用药，每日一次的用药方法比多次用药更为安全，但应注意多数氟喹诺酮类药物杀菌作用的量效关系呈双相变化，即药物有一最强杀菌浓度，高于此浓度时，药物杀菌活性反而随浓度增加而减弱。青霉素类抗生素一般主张12次/d冲击疗法。32影响 t1/2的生理因素；影响 t1/2的主要生理因素为年龄，随着年龄的增长 t1/2会明显延长，随着用药时间的延长，老年人对低浓度有一定耐受性，但对过高的浓度又比较敏感，易出现中毒，也就是治疗窗变窄。此时，对于安全范围本身就比较小的药物最为安全的办法就是使血药浓度波动在治疗的下线，波动范围越小越好。如地高辛 0125mg ，1次/d的用药方案不如 00625mg，1次/ 12h安全有效。影响 t1/2其次的因素为种族差异，不同种族的人群其药物代谢酶活性不同，t1/2亦不同，就是同一种族，药物代谢酶也分快代谢与慢代谢，慢代谢比快代谢 t1/2延长数倍或更多。这必须引起重视，且其有家族遗传性。23影响t1/2的病理因素：影响消除相半衰期的主要病理因素为：以肝脏代谢为主的药物，在肝脏衰竭时 t1/2明显延长，以肾排泄为主的药物，在肾衰竭时t1/2明显延长；心衰可导致全身脏器淤血，使药物的t1/2明显延长。如：袁X，女，84岁，诊断：冠心病、房颤、慢性心功能不全、高血压病、，左侧脑梗塞后遗症等。患者在住院期间曾短时间用过地高辛 0125mg，1次/日，在用地高辛期间因病情变化而出现过急性肾功能衰竭，经治疗好转，此期间可明显发现地高辛t1/2随血清肌酐 Cr的变化而明显变化：Cr 342mol/L，t1/2 345h；Cr 258mol/L，t1/2 110h；Cr 138mol/L，t1/2 87h此时必须根据病情变化随时调整用药方案。34药物相互作用的影响：药物的相互作用亦可引起 t1/2明显延长，此时最好结合血药浓度的监测来判断用药方案。35多种因素影响时，消除相半衰期对用药方案判断的重要性。最难以判断用药方案的患者为患有多种疾病，伴有多脏器损害，病情在动态变化中，药物相互作用又可能存在多种影响的患者。此时，由于病情危重不允许有差错，干扰因素多，临床医师难以确定用药方案，此时可监测消除相两点血浓度，Co（第一点），Cp（第二点）。用 K-ln（Cp/Ct ）/t公式为（t为两点间隔时间），计算出t1/2 ln2/K，用此时的 t1/2判断用药方案可达到良好的效果。如：聂X，男，76岁，诊断：慢性支气管炎48年、慢性阻塞性肺气肿、肺心脑病、肺癌等，患者病情危重，气管切开。在病情相对稳定时服氨茶碱 02g，1次/ 8h，t1/2 82h后病情恶化，先后出现呼吸衰竭、心衰、肾衰、大咯血、几次呼吸、心跳停止，在病情动态变化过程中，我们先后计算出：t1/2 158h，改用药方案为 01g，1次/ 6h；t1/2 233h，改用药方案为 01g ，1次/8h，使血药浓度始终保持在正常范围，积极配合临床抢救成功。随着临床药学的发展，从常规用药方案逐步过渡到个体化用药方案。消除相半衰期是个体化用药方案的一个重要参考因素，灵活掌握消除相半衰期，可使用药更合理，不仅可提高治疗效果，最大限度的减少药物的不良反应，还可提高病人的生活质量。先煎（1）矿石类、贝壳类、动物角甲类饮片因质地坚硬，有效成分不易煎出，应打碎先煎30分钟，再与它药同煎。如生石膏、生磁石、生赭石、生紫石英、生寒水石、自然铜、生龙骨、生龙齿、生瓦楞子、生石决明、生牡蛎、生蛤壳、生珍珠母、龟甲、鳖甲、水牛角片、鹿角霜等。（2）某些有毒饮片可先煎12小时，达到降低毒性或消除毒性的目的。如含毒性成分乌头碱的制川乌和制草乌，经12小时的煎煮，可使乌头碱分解为乌头次碱，进而分解为乌头原碱，使毒性大为降低。药名附加术语药名附加术语主要包括以下几点：1要求炮制类炮制是医师按照中医药理论，根据病情不同，为