急性胃肠损伤

急性胃肠损伤 AGI 关注重症患者的胃肠道功能 RobertJ L Fraseretal NutrClinPract 2010Feb 25 1 26 31 胃肠道是机体应激的中心 重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再灌注 导致胃肠损伤或功能障碍胃肠功能障碍在ICU各疾病发病率均较高 最高可达60 70 重症患者胃肠功能障碍发病率较高 胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后 胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间 且严重影响患者预后 胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间 胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率 ReintamA etal BMCGastroenterol 2006Jun22 6 19 P 0 001 P 0 001 38 为什么胃肠道功能障碍对患者预后有如此大的影响呢 GIF 胃肠功能衰竭 机械通气时间 ICU住院时间 GIF GIF NonGIF GIF NonGIF 胃肠道至关重要 是人体的第一道屏障 机械屏障 生物屏障 化学屏障 免疫屏障 胃肠道除了消化吸收功能 最重要的是还具有肠屏障功能 重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注 1956 2012 Irving提出了 肠功能衰竭 的概念 定义为 功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收 仍然将肠功能局限于消化和吸收营养方面 而忽视了肠黏膜屏障的功能 临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能 胃肠道功能与重症患者的预后息息相关 一直都受到临床的广泛关注 随着危重病医学发展 对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 急性胃肠损伤 AGI 的定义 急性胃肠损伤 AGI 指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍 欧洲重症监护医学会 ESICM AGI按严重程度分为 级 级 存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险 级 胃肠功能障碍 级 胃肠功能衰竭 级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍 AGI 级定义及常见症状 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 AGI 级的治疗及推荐意见 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 McCrackenG JObstetGynaecolCan 2008Jul 30 7 600 7 608 16 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹 腹泻腹腔内高压 IAH I级 IAP 12 15mmHg 胃内容物或粪便中可见出血存在喂养不耐受 肠内营养72小时未达到20kcal kgBW day目标 AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上 或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时 此时亦认为发生AGI 级 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能 无法满足机体对营养物质和水的需求 定义 基本原理 症状举例 AGI 级定义及常见症状 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 AGI 级的治疗及推荐意见 胃潴留量过多 是指胃潴留的量超过200ml处理 1 推荐静脉注射胃复安和 或红霉素来治疗胃潴留量过多 不再建议使用西沙比利 1B 2 不推荐常规使用促胃肠动力药 1A 3 应尽可能地避免 减少使用阿片类药物和深度镇静 AGI 级的治疗及推荐意见 胃潴留量过多 是指胃潴留的量超过200ml处理 4 如果单次测量的胃潴留量超过500ml 建议停止使用胃内营养 此时应该考虑空肠内营养 2D 5 不主张常规使用空肠内营养 2D 因为偶尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔 AGI 级的治疗及推荐意见 腹泻是指每天3次或以上的稀便或水样的大便 总重量超过200 250g d 或体积超过250ml d 处理 基本治疗包括补充液体和电解质 维持血流动力学稳定和脏器保护 例如纠正低血容量以预防肾功能损害 1D 同时还积极寻找发病原因 尽可能停药 例如泻药 山梨醇 果糖 抗生素 或采取治疗 例如吸收不良 炎症性肠病 AGI 级的治疗及推荐意见 腹泻是指每天3次或以上的稀便或水样的大便 总重量超过200 250g d 或体积超过250ml d 处理 危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度 重新定位营养管或稀释营养配方 增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的通过 1C 对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻 口服万古霉素治疗优于甲硝唑 2c AGI 级的治疗及推荐意见 喂养不耐受综合征 FI 是指各种原因 呕吐 胃潴留 腹泻 胃肠道出血 肠外瘘等等 导致的肠内营养不耐受 肠内营养72小时未达到20kcal kgBW day目标 处理 需要采取措施维护 恢复胃肠功能 包括减少使用抑制胃肠道动力的药物 使用促胃肠动力药物和 或泻药 1C 控制腹内高压 应不断尝试小剂量肠内营养 AGI 级的治疗及推荐意见 喂养不耐受综合征 FI 是指各种原因 呕吐 胃潴留 腹泻 胃肠道出血 肠外瘘等等 导致的肠内营养不耐受 肠内营养72小时未达到20kcal kgBW day目标 处理 对于不能够耐受肠内营养者 应该考虑使用补充性的肠外营养 2D 最近的研究表明 与早期静脉营养相比 延迟到1周后开始的肠外营养更有利于患者康复 2B 延迟PN可显著降低重症患者感染发生率 任何感染 呼吸道或肺部感染 血液感染 伤口感染 一项纳入4640例ICU患者的多中心 随机对照研究表明 延迟PN可显著降低ICU患者的感染发生率 CasaerMP etal NEnglJMed 2011Aug11 365 6 506 17 AGI 级的治疗及推荐意见 腹腔内高压 IAH 是指至少两次测得腹腔内压 IAP 为12mmHg或者更高 两次测量间隔为l一6h 处理 1 必须进行监测以避免过度的液体复苏 1C 2 对术后伴有原发性腹内高压的患者 采用持续胸段硬膜外镇痛可能会降低IAP 2B AGI 级的治疗及推荐意见 腹腔内高压 IAH 处理 3 建议使用鼻胃管 结肠减压以清除胃肠道的内容物 2D 4 对于腹腔积液患者 推荐使用经皮置管引流 IC 5 神经肌肉阻滞剂可降低lAP 但是由于不良反应较多 仅对特定的患者才考虑使用 2C AGI 级的治疗及推荐意见 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 IAH 肠内压过高 对肠内营养持续不耐受 治疗后 红霉素 放置幽门后管等 亦无改善 导致MODS持续存在或恶化 给予干预处理后 胃肠功能仍不能恢复 整体状况没有改善 定义 基本原理 症状举例 AGI 级定义及常见症状 肠道扩张出现或加重IAH进展至 级 IAP15 20mmHg 腹腔灌注压下降 APP 60mmHg 治疗后肠内营养不耐受持续存在胃大量潴留持续胃肠道麻痹 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 AGI 级的治疗及推荐意见 下消化道麻痹 麻痹性肠梗阻 是指肠蠕动减少导致的肠道排便功能障碍 临床表现为停止排便连续3d或者以上 需要除外机械性梗阻 肠鸣音可能存在或消失 处理 1 应尽可能停用抑制胃肠运动的药物 如儿茶酚胺 镇静剂 阿片类 和纠正相关的因素 如高血糖 低钾血症 1C AGI 级的治疗及推荐意见 下消化道麻痹处理 2 由于泻药起效时间较慢 应该早期开始或者预防性应用 1D 3 由于长期的作用未知和安全性考虑 不推荐常规使用阿片类拮抗剂 2B 4 促胃肠动力药物如多潘立酮 胃复安和红霉素可刺激上消化道 胃和小肠 新斯的明则刺激小肠和结肠 尽管缺乏良好的对照研究和充足的证据 仍然推荐标准化地应用胃肠动力药物来治疗胃肠运动失调 1D AGI 级的治疗及推荐意见 肠扩张是指结肠直径超过6cm 盲肠超过9cm 或者小肠直径超过3cm 通过腹部平片或者CT可以诊断 处理 1 纠正水电解质失衡 进行鼻胃管减压 1D 2 在排除机械性肠梗阻之后 对于盲肠直径大于10cm并且24h内病情没有改善者 可以考虑静脉使用新斯的明 2B AGI 级的治疗及推荐意见 肠扩张处理 3 对于盲肠直径大于10cm并且经24 48h的保守治疗病情没有改善者 推荐使用结肠镜行非手术减压 1C 结肠镜减压对超过80 的患者有效 但有死亡和并发症的风险 结合结肠镜进行保守治疗的患者可以观察48 72h 除非盲肠直径大于12cm 2C AGI 级的治疗及推荐意见 肠扩张处理 4 如果保守治疗无效就有手术指征 因为可能会导致致命性的肠穿孔 1D 对于合适的患者 使用腹腔镜和胸段硬膜外镇痛可以增强腹腔手术后的肠道功能 1B 并可预防肠扩张 AGI 级的治疗及推荐意见 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 肠道缺血坏死 导致失血性休克的胃肠道出血 Ogilvies综合征 需要积极减压的腹腔间隔室综合症 ACS