乳腺癌的保乳手术20090627

乳腺癌的保乳治疗 青岛大学医学院附属医院乳腺外科曹明智 乳腺癌外科发展历程 原始治疗时期 缺乏科学理论 19世纪前 解剖学时代 Halsted理论 19世纪末 乳癌根治术 Halsted1894 乳癌扩大根治术 Margottini1949 Urban1951 生物学时代 Fisher理论 20世纪70年代 乳癌改良根治术 Patey1949 Auchincloss1951 保乳手术 Veronesi1973 前哨淋巴结活检 DavidKrag1992 两种乳腺癌生物学理论 Halsted 早期阶段是局部区域性疾病 区域淋巴结是肿瘤细胞通过的屏障 肿瘤细胞通过直接 逐段浸润淋巴管 Fisher 早期阶段即属全身性疾病 区域淋巴结对肿瘤细胞播散无屏障作用 肿瘤细胞通过栓子间断进入淋巴管 NSABPB 04临床试验 1971n 1700 NIHConference 1979 目的解决基于二种肿瘤生物学假说的乳癌外科治疗的争议讨论是否有乳癌根治术的替代术式以减少手术创伤又不降低生存率的问题否定传统的Halsted理论推荐单纯乳房切除 腋窝切除替代Halsted的根治性乳房切除 提出积极对保乳手术做出评价 Fisher理论的确立保乳术的肯定 MilanI 1973 1980 NSABPB06 1976 1984 MilanIstudy1971 1980 NSABPB061976 n 1843 无瘤生存率 无远处转移生存率 L lumpectomy L R lumpectomy radiationM mastectomy 总生存率 NSABPB0620年生存率 ComparisonsforConservativeSurgeryandRadiation CSandRT VersusMastectomyinProspectiveRandomizedTrials IGR InstituteGustave Roussy EORTC EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer DBCG DanishBreastCooperativeCancerGroup NIHConference 1990 肯定 保乳手术确定 部分乳腺切除 腋窝切除的概念及操作规范探讨 缩小腋窝切除的可能性 Ifanybodymayhavedoubtsaboutthesafetyofbreastconservation thisslideistheanswer The26thAnnualSanAntonioBreastCancerSymposium UmbertoVeronesi MD Morrow教授 Itistimetodeclarethecaseagainstbreast conservingtherapyCLOSED 反对保乳手术一案该结案了 保乳手术现状 Breast ConservingTherapyprovides GoodLocoregionalControlDistantSurvival MastectomyGoodCosmeticResultsBetterQualityofLife 保乳手术适应症1 保证疗效 1 能完整切除肿瘤 单发局限病灶 病理设备及技术 2 能接受放射治疗 无放疗禁忌症 设备及技术支持 2 保证美观 肿块乳房大小适宜 术后乳房外观患者接受 保乳手术禁忌症1 局部复发危险因素 广泛恶性钙化 多中心病灶单一切口无法切除 切缘阳性或 和再次切除仍阳性 2 不能放疗 残疾不能平卧 怀孕 局部放疗史 结缔组织病 经济状况差 3 肿瘤大于5cm 术前化疗未能缩小 乳房大小不适 乳房外形可能不满意 4 病人要求切除乳房 肿瘤部位 腋淋巴结情况 乳房假体不为保乳禁忌 操作要点GUIDELINESOFSURGERY IncisionTechniqueClosureAxillaryDissection Recommendedincision Nonrecommendedincision Clipsmarkthesixedgesofthecavityfortheradiotherapist RiskFactorsforLR Patientfactors youngage inheritedsusceptibilityTumorfactors EIC TumorsizeandAxillarystatus marginsofresectionTreatmentfactors extentofresection useofboost useofadjuvantsystemictherapy includingsequencingofsystemictherapyandRT 年轻乳腺癌患者的保乳治疗 35岁或40岁以下年轻乳腺癌患者保乳治疗 BCT 后同侧乳房复发 IBR 较其他年龄段患者显著增加 年龄越小或预后越好的患者 其IBR累积风险越大 越倾向于接受乳房切除手术 临床实践中应告知年轻患者BCT后IBR的风险 FamilyhistoryBRCAGene Itisnotclearthattheriskofipsilateralbreasttumorrecurrenceisincreased Atasubstantiallyincreasedriskofnewprimarybreastcancersinboththeipsilateralandcontralateralbreast 广泛的导管内癌成分 EIC EIC阳性是保乳术后局部高复发的原因之一 可能有残留的肿瘤超过了原发肿瘤范围 切缘阴性 close 切缘与肿瘤之间少于2mm 阳性之间的局部复发有相当差别 5年LRR EIC 15 EIC 1 因此EIC可能仅是肿瘤比较广泛的标志 并不是保乳的禁忌症 只要手术边缘阴性就可达到较好局控率 保乳手术与切缘距离 对浸润性乳腺癌 染料标记的切缘阴性即可 对导管内癌 切缘距离要求为2mm 同时术后须钼靶摄片证实钙化灶已被完全切除 100 的专家支持切缘有浸润性癌或导管内癌必须行再次扩大切除 而切缘存在小叶原位癌时则不需要 对于导管内癌切缘距离小于2mm时是否须行扩大切除 专家意见不一致 Tumor freeMargins SG Panel2009Considerations Shallre excisionbecompulsaryincaseoftumor cellsinsurgicalmargins Invasivebreastcancer 100 Yes 0No 0 DCIS 80 Yes 18 No 2 LCIS 13 Yes 82 No 5 Shallre excisionbecompulsaryinpatientswithDCISandtumor freemarginsof 2mm Greatdiscussion noconsensus 43 48 10 MorrowM WuS TheBreast2009 Suppl 1 18 12 abstractS28 新辅助化疗与保乳手术 新辅助化疗前标记肿瘤范围空芯针活检时可于肿瘤中央留置金属标记物有密集钙化点者标本应作钼靶片 证实钙化点完全切除 Satisfactionrate20 30 ofpatienthaveunsatisfactoryoutcome Factorspredisposingforpoorcosmeticresults Badlysitedsurgicalincisions Volumeofexcisedtissue Tumorsize Breastsize Poortissuehandling fatnecrosis infection Radiotherapy Howtoimprovethecosmeticoutcome QuadrantectomyMilan Veronesi 欧洲技术 LumpectomyNSABP Fisher 美国技术 腋窝清扫 前哨淋巴结活检 时至今日 不为乳腺癌患者提供SLNB已经不符合伦理要求了 须作出腋清扫术或SLNB的选择时 应该总是首选SLNB Radiotherapy 保乳术后放疗 同侧乳腺复发率NSABPB06 其P值都小于0 001 加速部分乳腺照射 APBI ReduceOverallTreatmentTime InterstitialbrachytherapyLimitedexternalbeamirradiation 3D CRT IMRT IntracavitarybrachytherapyIntraoperativelimitedRT InterstitialBrachytherapy LimitedExternalBeamIrradiation IntracavitaryBrachytherapy Mammosit