急救医学小儿惊厥

小儿惊厥 病例 患儿 男 1岁 昨晚开始鼻塞 流涕 轻咳 今早发现其发热 自测体温38 C 即来就诊 候诊探热时患儿突然出现四肢抽搐 牙关紧闭 双目上视 面唇发绀 呼之不应 经急救处理约2分钟后苏醒 体温39 8 C 舌红苔薄黄 脉浮数 咽红 双扁桃体 心肺听诊正常 生理反射存在 病理神经反射未引出 脑膜刺激征阴性 概述1 定义 惊厥是大脑皮层运动神经元异常放电所致的全身或局部肌肉暂时的不随意的抽动 多数伴有意识障碍 2 发病年龄 5岁以下多见 3 范围 中医称惊风 宋以前与痫证并称惊痫 概述 儿科四大要证之一 幼科释迷 小儿之病 最重惟惊 东医宝鉴 小儿之候最危者 无越惊风之证 吉凶反常 变生瞬息 4 发病特点 四证八候 概述 四证 痰证 痰涎壅盛 喉中痰鸣 神志不清 热证 高热目赤 唇颊焮红 烦渴饮冷 便秘溲赤 风证 牙关紧闭 二目窜视 四肢抽搐 项背强直角弓反张 惊证 昏瞻惊叫 恐惧不安 概述八候 搐 搦 掣 颤 反 引 窜 视 古今医鉴 夫小儿有热 热盛生痰 痰盛生惊 惊盛发搐 搐盛则牙关紧闭而八候生焉 搐 搦 掣 颤 反 引 窜 视是也 搐者两手伸缩 搦者十指开合 掣者势如相扑 颤者头偏不正 反者身仰向后 引者臂若开弓 窜者目直似怒 视者露睛不活 是谓八候 概述 5 预后 随惊随醒者易疗 惊而不醒者难治 幼科发挥 惊久成痫 搐后成瘫痪 惊风后喑不能言 6 分类 急惊风 起病急暴 实象毕具 病位在心肝慢惊风 病势缓慢 虚象明显 病位在脾肾肝 出现阳气衰败 纯阴无阳者为慢脾风 中医病因病机 痰热壅闭 风火相煽 病因病机示意图 风邪 郁而化热 热扰肝经 高热抽搐昏迷 风温春温暑温 化热化火邪入营血 内陷厥阴 引动肝风 湿热疫毒 内陷心肝 下趋大肠 痢下赤白 暴受惊恐 神明受扰 惊惕不安 痰动风生 热 风 痰 气机逆乱 化热化火 温邪 病因和发病机制一 有热惊厥 感染性1 颅内感染 细菌 化脑 流行性脑膜炎 结核性脑膜炎 病毒 病毒性脑炎 脑膜炎 乙型脑炎 寄生虫 脑型肺吸虫 脑囊虫 原虫 脑型疟疾 支原体 衣原体真菌 隐球菌性脑膜炎 80 患儿免疫功能低下脑脊液墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌 2 颅外感染 1 高热惊厥2 中毒性脑病 重症肺炎 中毒性菌痢 败血症 肠伤寒等3 破伤风 二 无热惊厥 非感染性1 颅内疾病 癫痫 颅脑损伤 脑积水 脑肿瘤等 2 颅外疾病 水电解质紊乱 低血钙 低血糖 低血镁 高血钠 低血钠 维生素B6依赖症 遗传代谢性疾病如苯丙酮尿症 肝豆状核变性 高血压脑病 心律紊乱 药物及农药中毒 发病机理 1 婴幼儿大脑皮层神经细胞分化不全 神经元的树突发育不全 轴突髓鞘未完全形成 神经兴奋易于泛化 2 血脑屏障功能较差 临床表现 典型表现 突然起病 意识丧失双手握拳 眼球固定 口吐白沫 牙关紧闭 抽动不已 严重者可有颈项强直 角弓反张 呼吸不整 口唇青紫 二便失禁 持续数秒至数分钟或更长 惊厥持续状态 惊厥发作持续30分钟以上或两次发作间歇期意识不能完全恢复者 称惊厥持续状态 持续抽搐20 30分钟以上时可致脑损伤 高热惊厥 热性惊厥 初次发作在1个月至6岁之间 在 上感 或其它传染病的初期 当体温在38 以上时突然出现惊厥 排除颅内感染和其它导致惊厥的器质性或代谢性异常后 就可诊断为高热惊厥 发病因素 年龄因素 高热惊厥的内在基础发热和感染因素 条件遗传因素 惊厥阈值 倾向患病率 4 10 复发率 33 临床分型 按发作特点和预后分为两类 单纯性高热惊厥 1 常见于6个月至4岁小儿 2 大多发生于急骤高热开始后12小时内 3 发作为全身性 持续数秒至数分钟 极少超过l0分钟 同一疾病过程中惊厥极少发生2次以上 3 发作前后无神经系统异常 4 热退1周后脑电图正常 预后良好 复杂性高热惊厥 1 发作年龄不定 可在6个月前或6岁以后 2 数次发作后低热也可致惊厥 3 发作呈局部性 持续15分钟以上 24小时内有重复发作 4 热性惊厥反复5次以上 5 发作后有暂时性麻痹等神经异常 6 热退1周后脑电图有异常波形 7 预后较差 转变为癫痫的可能性为15 30 颅内感染 1 惊厥发生前后 除体温急骤升高外 多伴有意识障碍 且常出现呕吐 烦躁 谵妄 2 惊厥发作反复多次 每次发作持续时间长 甚至呈惊厥持续状态 3 体查有神经系统阳性体征 4 脑脊液检查有压力 细胞 蛋白增高等 中毒性脑病 除惊厥外 有重症肺炎 中毒性菌痢或肠伤寒等原发病的症状和体征 脑脊液检查压力增高 蛋白可有轻度增高 细胞总数一般不增高 诊断与鉴别诊断一 详细询问病史 年龄 季节 其他病史1 年龄 新生儿惊厥首先考虑颅内损伤包括产伤 颅内出血 缺氧缺血性脑病 代谢紊乱 低血糖等 婴幼儿以高热惊厥 低钙血症 中毒性脑病颅内感染多见 学龄前及学龄儿童以颅内感染 中毒性脑病 癫痫 脑寄生虫病 高血压脑病等多见 2 季节 冬春季以流脑 手足搐搦症 高热惊厥多见 夏秋季以病毒性脑炎 中毒性菌痢多见 3 其他病史 家族癫痫史 围产期病史 生长发育史 外伤史等 二 全面体格检查三 实验室及其他检查1 一般检查 血 尿 粪常规 肝肾功能 电解质 血糖 胸部X线检查 2 选择培养标本 如疑败血症作血培养 疑中毒痢作大便培养 3 怀疑颅内病变 选择脑脊液 眼底检查 头颅CT或MR 脑电图等检查 一般检查颅外感染感染性脑脊液颅内感染惊厥颅内疾病头颅CT或MR非感染性颅外疾病脑电图 鉴别诊断 一 假性发作 癔病性发作 二 晕厥 三 屏气发作 四 抽动秽语综合征 西医治疗 1 一般处理 平卧头侧位 解开衣领 吸氧保持气道通畅 及时吸出喉部分泌物以防吞入窒息避免过多剌激开放静脉通道 静滴维生素6100mg 2 抗惊厥 可选用以下药物 1 安定 每次0 3 0 5mg kg 静脉缓慢注射 必要时15分钟后可重复 最大量一次不超过10mg 2 鲁米那 每次5 10mg kg 必要时12小时后给维持量3 4mg kg 肌注 3 10 水合氯醛 每次0 4 0 5ml kg 加1 2倍生理盐水保留灌肠或鼻饲 最大量一次不能超过1g 3 退热 冰敷 酒精擦浴 安乃近滴鼻 复方氨基比林肌注 来比林肌注或静脉注射 小儿退热栓塞肛 4 脱水 对有脑水肿或惊厥持续状态者用20 甘露醇 每次0 5 1 0g kg快速滴注 4 8小时可重复 可与速尿0 5 1mg kg 次静脉注射交替使用 5 纠正呼吸衰竭 有呼吸衰竭者应用呼吸兴奋剂如可拉明 洛贝林等肌注或静注 必要时予机械通气 6 病因治疗或原发病治疗7 预防抽搐再发 鲁米那 每日3 5mg kg 分2次口服或肌注 惊厥持续状态的处理 立即止痉 脱水 并控制高热 密切观察患儿体温 呼吸 心率 血压 肤色 脉搏 瞳孔大小和尿量 无严重体液丢失者 按每日60 80ml kg补充液体 保持轻度脱水状态 以利控制脑水肿 治疗一 中医治疗治疗原则清热豁痰 镇惊熄风 1 风热致惊 证候特点 外感风热证 抽搐昏迷 一过性 治法 疏风清热 熄风镇惊方药 银翘散加减加减 抽痉加钩藤 僵蚕 羚羊角 热甚加生石膏 咽红 乳蛾肿大加玄参 板蓝根 咳剧加杏仁 浙贝母 便秘加大黄 2 温邪内闭证候特点 原有温热疾病 四证八候治法 平肝熄风 清心开窍方药 羚角钩藤汤合紫雪丹加减加减 呕吐甚加竹茹 柿蒂降逆止呕 神昏不醒 痰涎壅盛者加天竹黄 胆南星 郁金 石菖蒲以化痰开窍 3 气营两燔证候特点 高热抽搐昏迷 颈项强直 剧烈头痛 狂躁不安 皮肤发疹发斑 或见深度昏迷 壮热无汗 呼吸不利 喉间痰鸣 二便俱闭 舌红 苔黄腻 脉数 治法清气凉营 熄风开窍方药 清瘟败毒饮加减加减 抽风不已加羚羊角 钩藤 石决明 4 湿热疫毒证候特点 四证八候 肠胃湿热证治法 解毒清肠 熄风开窍方药 黄连解毒汤合白头翁汤加减若邪盛正虚 正不胜邪 出现内闭外脱 见面色苍白 呼吸浅促 四肢厥冷 脉微细 改用参附龙牡救逆汤 5 暴受惊恐证候特点 发病较急 暴受惊恐后突然抽搐 神志不清 惊跳惊叫 四肢厥冷 苔薄白 脉乱不齐治法 镇惊安神方药 琥珀抱龙丸加减 风痰入络加茯苓 石菖蒲 远志 龙齿 抽搐频者加全蝎 地龙 天麻熄风解痉 其他治疗 1 中药传统制剂1 紫雪散 丹 3岁以下每次0 3 0 5g 3岁以上每次1 1 5g 每日1 3次 2 安宫牛黄丸 3岁以下每次1 6 1 3丸3岁以上每次1 2 1丸 每日1 2次 用于昏迷狂躁高热抽搐者 3 至宝丹 3岁以下每次1 6 1 3丸 3岁以上每次1 2 1丸 每日1 2次 其他治疗 2 中药新剂型1 清开灵注射液婴幼儿少用 3 7岁 10 15ml 日 7 12岁 20ml 日 12岁 40ml 日 加入5 GS中静脉滴注 每天1次 适用于气营两燔型 2 醒脑静注射液12岁 20ml 日 加入5 GS中静脉注射 每天1次 适用于神昏抽搐者 3 双黄连注射液60mg kg 加入5 GS中静脉滴注 每天1次 适用于风热致惊型 针灸治疗 针刺法 惊厥发作时取人中 合谷 内关 中冲 十宣 太冲 涌泉 百会 印堂等 或用指甲掐人中 合谷 牙关紧闭取下关 颊车 高热取曲池 大椎 病例分析 患儿 男 1岁 昨晚开始鼻塞 流涕 轻咳 今早发现其发热 自测体温38 C 即来就诊 候诊探热时患儿突然