儿科护理学-小儿消化系统疾病PPT课件.ppt

小儿消化系统疾病DiseasesofTheDigestiveSystem,上海交通大学护理学院张莹2010.3,2019/12/15,医学课件,1,2019/12/15,.,2,翻天覆地的变更，由被动接受到主动摄取最快的生长发育速度和稚嫩的消化系统,2019/12/15,.,3,本课要点,小儿消化系统解剖生理特点小儿腹泻定义病因、病原、发病机理临床表现和并发症诊断和护理小儿体液平衡特点液体疗法,2019/12/15,.,4,小儿消化系统解剖生理特点AnatomyandPhysiologyofTheDigestiveSystem,2019/12/15,.,5,口腔TheOralCavity,小儿成人足月儿吞咽协调,无牙,有牙,腔大,舌运动灵活腔小,颊部坚厚脂肪利于咀嚼,吞咽垫利于吸吮黏膜薄嫩,血管丰富,唾液黏膜屏障好,腺体分泌腺3-4个月始成熟易流涎正常小婴儿唾液中淀粉酶低下淀粉酶丰富,2019/12/15,.,6,食管TheEsophagus,小儿成人婴儿期呈漏斗状,黏膜薄嫩,缺乏腺体,新生儿肌层0.75mm,2岁1.442.44mm早产儿已有协调蠕动协调的推进性蠕动但速度慢食管下段环形平滑肌的功能高压区孕27W5mmHg16-26mmHg易发生胃食管返流,足月儿可达23mmHg,2019/12/15,.,7,胃Stomach,小儿成人呈水平位,贲门肌弱,立位,贲门肌发育好幽门肌发育好胃底发育差,容量:初生胃底容受性好;容量:30-60ml1000-2000ml,能储存,1岁250,出入量相对多,出入量相对少须多餐3餐/日血管丰富,腺体和杯状腺体,分泌细胞发育细胞少,酸、酶的强度成熟弱,消化功能差,2019/12/15,.,8,肠Intestines（1）,小儿成人相对长,为身长5-7倍4.5倍有利于吸收功能黏膜薄嫩,血管丰富,绒腺体成熟,屏障功能好毛相对多,新生儿1亿,绒毛4-6亿通透吸收好,屏障功能差,易过敏和中毒,2019/12/15,.,9,肠Intestines（2）,小儿成人肠系膜长,黏膜下组织肠管相对固定好松弛,升结肠与后壁固定差,易发生扭转、套叠大脑皮层功能不完善，神经反射成熟,有规易引起胃-结肠反射而律的排便便次多,2019/12/15,.,10,肝、胆TheLeverandBiliarySystem,小儿成人年龄越小,肝相对越大,占体重2%新生儿占体重4%血管丰富,细胞小叶分化细胞、小叶分化好，不全,易郁血增大和变性有较好的解毒功能结缔组织发育差,再生能结缔组织发育好，有力强,不易发生肝硬变病理因素易肝硬变胆汁分泌少,对脂肪消化吸收功能差,2019/12/15,.,11,胰Pancreas,小儿成人32周早产儿十二指肠有胰内、外分泌功能成蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶,熟但含量低于足月儿胰腺外分泌生后迅速增长,脂酶活性2-3岁接近成人婴儿肠中淀粉酶含量低,2019/12/15,.,12,肠道菌群IntestinalFlora,小儿成人胎儿肠道无菌,出生后迅速增长菌群种类与摄乳相关,母有益菌群为主,老年时乳为双歧杆菌,人工喂养减退为大肠杆菌肠道正常菌群脆弱,易受也会受病理因素干扰内外界因素干扰而紊乱,2019/12/15,.,13,粪便Feces,小儿成人生后1-2天排出粘稠墨绿1/1-2d,黄褐色,无臭胎便,早产儿可至7天成形软便粪便性状和次数因乳类而异,摄人乳儿粪金黄软膏样,酸性,2-4/d;摄牛乳儿粪淡黄硬膏样,干酪味,碱性,1-2/d,2019/12/15,.,14,本课要点,小儿腹泻定义病因、病原、发病机理临床表现和并发症治疗要点护理小儿体液平衡特点液体疗法,2019/12/15,.,15,教学目标,掌握腹泻病的各种病因、护理及治疗措施熟悉腹泻病的发病机制及腹泻时所产生的一系列病理生理变化了解腹泻病的命名与分类,2019/12/15,.,16,婴幼儿腹泻病DiarrheainInfantsandYoungChildren,2019/12/15,.,17,概述对观众的要求概述您的行动,2019/12/15,.,18,病例,8个月男婴，腹泻3天，每天十余次蛋花汤样便，12小时无尿，呼吸深长，前囱眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢厥冷，于11月份就诊。查血钠125mmol/L，血钾4mmol/L，HCO3-10mmol/L，便无臭味，镜检WBC0-2/HP。既往无营养不良。,2019/12/15,.,19,背景（5岁）,我国资料：农村平均2.01次/人/年第三世界：平均3.3次/人/年(10亿人次/年)美国(2004-05)210370万/年就诊，150万/年胃肠炎，住院22万，死亡300/年，医疗费用$2.5亿/年,2019/12/15,.,20,全球73的5岁以下的儿童死亡主要归因于6种疾病：肺炎（19）腹泻（18）疟疾（8）新生儿肺炎或脓毒症（10）早产（10）产时窒息（8）。在所有5岁以下死亡儿童中，53儿童的潜在死亡原因为营养不良。导致48儿童死亡的疾病，如肺炎、疟疾、腹泻和麻疹，是可以预防和治疗的。WHO全球儿童死因评估报告，Lancet2005年3月26日（迄今为止最为准确的儿童死亡原因评估报告）,2019/12/15,医学课件,21,2019/12/15,.,22,背景,是发展中国家小儿发病最高的疾病(在我国占第二位,第一位是急性呼吸道感染）.婴幼儿营养不良、发育停滞、死亡的主要原因之一.2WU.S.A）多见于人工喂养儿，多与营养不良及急性感染性腹泻未彻底治疗有关。,2019/12/15,.,43,判断感染性非感染性,判断脱水程度性质,判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱,腹泻评估和诊断Assessment&Diagnosis,诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,2019/12/15,.,44,治疗Treatment,加强护理饮食治疗液体疗法药物治疗（抗生素、非抗生素）慢性和迁延性的治疗,2019/12/15,.,45,护理,注意消毒隔离注意呕吐、排便、排尿情况掌握口服或静脉补液的速度,2019/12/15,.,46,饮食疗法FeedingManagement,严重呕吐可禁食4-6小时母乳喂养者可继续哺乳，人工喂养可喂米汤或稀释奶，逐渐过渡到正常饮食疑似病毒性肠炎时，可改用豆制代乳品、发酵奶、去乳糖奶粉腹泻停止后每日加餐1次，共2周,2019/12/15,.,47,抗感染原则PrinciplesofAntimicrobialTherapy,病毒性肠炎：以饮食疗法、支持疗法为主非侵袭性细菌性肠炎：明显中毒症状、新生儿、婴幼体弱及重症儿，根据药敏选用抗生素侵袭性细菌性肠炎：一般均需用抗生素,2019/12/15,.,48,小儿体液平衡特点,体液总量、分布（总量、细胞外液比例高）及水代谢特点与成人明显不同体液组成除新生儿外基本同成人,2019/12/15,.,49,体液分布图,2019/12/15,.,50,小儿体液平衡特点-水代谢,水相对需要量大交换率高，成人交换细胞外液1/7，婴儿为1/2代谢旺盛，消化道液体交换多呼吸快、体表面积相对大，无形丢失多肾脏浓缩功能差；肾小球滤过率低，排泄慢,2019/12/15,.,51,二、小儿体液中电解质成分ElectrolyteComponent,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质,新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,2019/12/15,.,52,腹泻合并症-脱水Dehydration,定义：因丢失过多和/或摄入不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少分类：程度：轻、中、重度性质：低、等、高渗,2019/12/15,.,53,脱水程度判断(等渗)（1）AssessmentofSeverityofDehydration,症状和体征轻度脱水中度脱水重度脱水MildModerateSevere失水占体重量10%一般状态精神稍差萎靡烦躁极度萎靡烦躁昏迷惊厥休克皮肤黏膜弹性尚好弹性差极度干燥弹性极差,2019/12/15,.,54,脱水程度判断(等渗)（2）AssessmentofSeverityofDehydration,症状和体征轻度脱水中度脱水重度脱水MildModerateSevere前囱眼窝稍凹陷明显凹陷深凹眼泪唾液有少无尿量略少明显减少极少或无尿循环状态无改变四肢稍冷四肢厥冷皮肤发花心率增快HR、BP,2019/12/15,.,55,脱水性质的临床判断,2019/12/15,.,56,腹泻脱水患儿哭之泪少,2019/12/15,.,57,腹泻脱水患儿眼窝凹陷、口唇干燥,2019/12/15,.,58,脱水-眼窝凹陷Dehydration-EyesSunkun,概述对观众的要求概述您的行动,2019/12/15,.,59,皮肤弹性,2019/12/15,.,60,SkinelasticityPinchretractsslowly,2019/12/15,.,61,各型脱水临床特点（1）,低渗脱水等渗脱水高渗脱水HypotonicIsotonicHypertonic血钠130mmol/L130-150150病因慢泻营养不良腹泻、胃肠高热、大汗低盐并利尿引流腹泻输高张液精神极度萎靡萎靡烦躁兴奋激惹昏迷口渴早期不明显一般早期即有、烦渴,2019/12/15,.,62,各型脱水临床特点（2）,低渗脱水等渗脱水高渗脱水HypotonicIsotonicHypertonic血钠130mmol/L130-150150尿量早期不减少减少早期即明显减少皮肤弹性极差湿冷燥弹性差燥弹性正常循环衰竭早严重重症有衰竭一般无衰竭,2019/12/15,.,63,腹泻合并症-代酸metabolicacidosis,实验室：pH7.30分度：轻度中度重度HCO-318-13mmol/L13-99纠酸：pH7.3可给碱性液重度脱水伴酸中毒需纠酸,2019/12/15,.,64,腹泻合并症（代酸）,产生原因：肠道丢失碱性物质脂肪氧化增加，酮体增多血供不足无氧代谢使乳酸堆积肾血流不足尿量减少，酸性代谢物潴留,2019/12/15,.,65,代谢性酸中毒表现,轻度：无明显症状中度：呼吸深大、呕吐、烦躁、昏睡重度：心率减慢、低血压、心力衰竭、死亡新生儿小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型,2019/12/15,.,66,腹泻合并症-低钾hypopotassemia,实验室：血清K+3.5mmol/L原因：摄入不足、腹泻丢失、低钾时肾不保钾表现：神经肌肉、心血管、肾脏受损症状脱水酸中毒时血钾相对不低血液浓缩；细胞内钾外流；无尿时无排泄；无糖原合成消耗,2019/12/15,.,67,腹泻合并症-低钙低镁hypocalcemiahypomagnesemia,低钙血清钙正常值2.25-2.75mmol/L(9-11mg/dl),血清钙1.75-1.88mmol/L(7-7.5mg/dl)即可出现手足搐搦、喉痉挛、全身惊厥低镁补钙后症状不缓解，少数佝偻病和营养不良儿要考虑低镁,2019/12/15,.,68,一、液体疗法概述Overview,目的,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,2019/12/15,.,69,一、概述（续）,途径：,口服,静脉,2019/12/15,.,70,液体疗法-口服补液(ORT),用于预防脱水及轻、中度脱水轻度脱水50-80ml/kg,中度脱水80-100ml/kg，8-12小时补足累积损失脱水纠正后，余量等量稀释服用新生儿、明显呕吐、腹胀及其他严重并发症不用,2019/12/15,.,71,口服补液盐ORS,传统配方：NaCl3.5g、NaHCO32.5g、KCl1.5g、GS20g+水1000ml为2/3张新ORS张力减低为近于1/2张强化锌增加蛋白多聚体、氨基酸、能释放短链脂肪酸底物、用谷类代替葡萄糖增加益生菌、益生原、合生原,2019/12/15,.,72,液体张力,一般指溶液中电解质所产生的渗透压，与正常血浆渗透压相等为1个张力，即等张低张？高张？葡萄糖？判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280320mosm/，计算时取平均值300mosm/）相比所得的比值，,2019/12/15,.,73,溶液渗透压=百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量。0。9%NaCl溶液渗透压=（0.91010002）/58.5=308mOsm(毫渗透分子）/该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张力为1张。5%NaHCO3溶液渗透压=（51010002）/84=1190.4mOsm/该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为4，故该溶液张力为4张。,2019/12/15,.,74,渗透压，毫渗透分子（mOsm）1mmol的任何物质溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压,100ml水,1mmol,1mOsm,2019/12/15,.,75,每一毫摩尔电解质离子或非电解质分子，在溶液中所产生的渗透压是相等的摩尔mol（克分子量）mmol1摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度mol/L（克分子浓度）：换算：溶质的百分浓度（%）10分子量（原子量）例：0.91058.5=154mmol/L,摩尔/L=,0.9%NaCl=,=0.154mol/L,2019/12/15,.,76,对于非电解质,1mmol葡萄糖,1mOsm渗透压,2mOsm渗透压,1mmolNacl,对于电解质,1mmolCacl2,3mOsm渗透压,2019/12/15,.,77,血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压（电解质）（白蛋白）,阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca+2.5Mg+1.5,阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5,151mmol/L,151mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,2019/12/15,.,78,液体张力Fluidosmoticpressur,等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：1000ml内含钠150mmol1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol,2019/12/15,.,79,液体疗法-静脉补液FluidTherapy-Intravenous,适应对象：中度以上脱水、吐泻重或腹胀补液原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾、见痉补钙补液分步：累积损失、继续丢失、生理维持补液三定：定量(脱水程度)、定性(脱水性质)、定时(补液速度),2019/12/15,.,80,不同程度脱水补液量ml/kg、速度,轻度中度重度MildModerateSevere总量/1D90-120120-150150-180(Total)累积损失时间8-12h8-10ml/kg/h(Deficit)继续丢失时间12-16h5ml/kg/h(Ongoinglosses)生理维持(Maintenance),2019/12/15,.,81,营养不良、体质衰弱儿适当减少补液量，补液后疗效不明显者应除外感染性休克、代谢、心脏等因素。,2019/12/15,.,82,各型脱水的补液种类,低渗脱水等渗脱水高渗脱水HypotonicIsotonicHypertonic2/3张1/2张1/3-1/5张脱水纠正后应改张力为1/4-1/5张,2019/12/15,.,83,扩容RapidRehydration,适应症：重度脱水有明显周围循环衰竭定量：20ml/kg（为累积损失一部分）定性：2：1等张含钠液(2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠）酸中毒严重者可用1.4%碳酸氢钠代替定时：30-60分钟输入,2019/12/15,.,84,脱水性质不能确定时按等渗脱水补液,2019/12/15,.,85,纠酸,pH7.3可用碱性液（中重度代酸）扩容时可用1.4%碳酸氢钠代替2：1液因机体可代偿首次补半量,2019/12/15,.,86,补钾,脱水酸中毒未纠正前不补钾（见尿加钾）6小时内有尿，可按有尿补钾静脉补钾浓度不超过0.3%一般氯化钾200-300mg/kg.d全日钾量不应8小时给入低钾血症应持续给钾4-6天,2019/12/15,.,87,补钙,出现低钙症状（手足搐搦、惊厥）补10%葡萄糖酸钙5-10ml等量稀释后缓慢静脉注射（同时监测心率）补钙后症状无改善，考虑低镁，给25%硫酸镁0.1ml/kg/次im,2019/12/15,.,88,第二天补液,补继续丢失（10-40ml/kg、1/2-1/3张）和生理需要（60-80ml/kg、1/5张），补钾，供热量。第一天未纠正水、电解质紊乱者，重新判断脱水程度和性质制定补液计划。,2019/12/15,.,89,迁延性和慢性腹泻治疗