数字化乳腺摄影临床应用及诊断

广西梧州市人民医院放射科杨维珍 数字化乳腺摄影临床应用及诊断 数字化乳腺检查方法 一 乳腺摄影的成像原理 利用软X线对乳腺组织进行投照 通过胶片进行感光 经过显影 定影等程序进行成像 二 乳腺X线机的主要设备1 X线球管2 乳腺压迫装置3 滤线栅4 操作台 1 X线球管 是获取乳腺高对比图像的主要决定因素 一般的X线机 球管的阳极钯面是钨 产生的波长为0 008 0 031nm 波长短 穿透力强 为硬射线 而钼钯产生的波长为0 063 0 071nm 波长长 穿透力弱 为软射线 铑钯产生的波长介于两者间 穿透力较钼钯强 对致密型腺体显示效果优于钼钯 2 乳腺压迫装置作用 1 适当压迫可减少散射线对检测物的对比度 2 减少乳腺移动 使乳腺内结构离增感屏 胶片距离更近 降低图象的模糊度 3 滤线栅降低散射线和改善乳腺对比度 三 乳腺摄影方法 一 常用体位 双侧乳腺 侧斜位 MLO 轴位 CC 1 在侧斜位 MLO位 照片中 虽然由于各种因素会导致胸大肌显示形态不一 但必须在照片内上方见到 乳腺下角 头侧乳腺组织 腺体后脂肪组织及整个乳头均应清晰显示 2 轴位 CC 又称上 下位或头 足位 X线束自上向下投照 在头尾位 CC位 照片中 胸大肌应显示于照片边缘 腺体后脂肪组织 乳腺中间的组织 乳腺组织及整个乳头均应清晰显示 二 侧位片 局部点片和局部放大点片 作为一附加投照位置 有时有很大的价值 一般在以下情况可进行投照此位 1 临床触及硬物或肿块时 而X线片未能显示 2 钼靶片疑有微小钙化而不能完全肯定时 3 行乳管造影 疑有小分支导管病变时 数字化乳腺的优点 1 对微小钙化敏感 是目前发现早期乳腺癌一种最重要 最有效的检查方法 也是诊断To期乳癌首选的检查方法 是乳腺病筛查金标准 2 脂肪型 少腺体型乳腺的病示灶显示清晰 3 价格便宜 4 检查时间短 5 X线辐射量少 数字化乳腺的缺点 1 致密型乳腺的病灶显示欠清 2 无钙化型乳腺癌 3 压迫乳房会有一定程度疼痛 正常乳腺X线表现 一 乳头 乳头位于乳腺的顶端和乳晕的中央 朝向外下 呈圆柱形 直径约1 5 2 5cm X线片上呈突起状态 扁平形或稍有内陷 二 乳晕 乳晕区是以乳头为中心直径约3 0 4 0cm所属范围 表面有Montogmery腺 有时可见小的突起 三 皮肤 一般正常皮肤厚约0 05 0 3cm 乳晕区皮肤稍厚约0 1 0 5cm呈线样阴影 厚度均匀一致 四 皮下脂肪层介于皮肤与浅筋膜间 一般厚度在1 0cm以上 在X线片上呈高度透亮 在此层内尚可见或粗或细的吊韧带阴影 五 Cooper韧带因人而异 发育差者 X线片上见不到Cooper韧带阴影 或在皮下脂肪层内见到纤细阴影 前端指向乳头方向 发育好者 Cooper韧带表现为狭长的三角形阴影 基底位于浅层上 尖端指向乳头方向 六 浅筋膜浅层整个乳腺包裹在浅筋膜浅层和深层间 X线上难以显示 七 乳导管正常有15 20支乳导管 开口于乳头 以放射状 向乳腺深部走行 止于腺泡 在X线片上多能见到大导管 八 腺体X线片上腺体影像 实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影 其边缘多较模糊 九 乳后脂肪线乳后脂肪线位于乳腺组织和胸壁间而与胸壁平行 在钼钯片上显示率低 表现为透亮线影 十 血管X线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影 一般左右两侧大致等粗 乳腺正常分型 1 脂肪型 乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代 腺体组织75 可能会掩盖其中的病灶 脂肪型 脂肪型 少量腺体型 多量腺体型 致密型 评估分类 参考了美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统 BreastImagingReportingAndDataSystem BI RADS 第四版的内容 1 评估是不完全的BI RADS0级 需要召回 recall 补充其他影像检查进一步评估或与前片比较常在普查情况下应用 在完全的影像学检查后则很少用 推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影 放大摄影 特殊投照体位 超声等 在我国 一些妇女乳腺脂肪较少 实质丰富 乳腺组织缺乏自然对比 也需要采用其它影像学方法 如超声 MRI 进一步检查 也可将其归为0类 2 评估是完全的 最后分类 BI RADS1级 阴性无异常发现 乳腺是对称的 无肿块 结构扭曲和可疑钙化可见 BI RADS2级 良性改变肯定的乳腺良性肿块 如纤维腺瘤 脂肪瘤 单纯囊肿 积乳囊肿 积油囊肿及混合密度的错构瘤 肯定的良性钙化 如环状钙化 边界清晰的短条状钙化 粗的斑点状钙化 稀疏的大小较单一的圆点状钙化 多发的分泌性钙化等 均属此类 乳内淋巴结 血管钙化 植入体 符合手术部位的结构扭曲等亦归为此类 总的来说并无恶性的X线征象 BI RADS3级 可能是良性改变 建议短期随访有很高的良性可能性 放射科医生期望此病变在短期 小于1年 一般为6个月 随访中稳定或缩小来证实他的判断 这一类的恶性率一般小于2 无钙化边界清晰的肿块 局限性的不对称 簇状圆形或和点状钙化被认为良性可能大 对3类的常规处理为首先X线片短期随访 一般为6个月 再6个月而后常规随访 12个月 至2年以上 经过连续2至3年的稳定可将原先的3类判读 可能良性 定为2类判读 良性 BI RADS4级 可疑异常 要考虑活检这一类包括了一大类需临床干预的病变 此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变 但有恶性的可能性 再继续分成4A 4B 4C 临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定 其恶性的可能性各家报道不一 从2 到50 一般认为30 左右 4A 包括一组需活检但恶性可能性较低的病变 对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖 可以常规随访或半年后随访 此类病变包括一些可扪及的 部分边缘清楚的实体性肿块 如超声提示的纤维腺瘤 可扪及的复杂囊肿或可疑脓肿 4B 中度恶性可能 对这组病变穿刺活检结果和放射诊断结果的相关性接近一致 放射科医生和病理科医生达成共识很重要 部分边界清楚 部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可以接受的 但乳头状瘤则需要切取活检 4C 更进一步怀疑为恶性 但还未达到5类那样典型的一组病变 此类中包括边界不清 不规则形的实体性肿块或新出现的微细的多形性成簇钙化 此类病理结果往往是恶性的 这些更细分类提请临床医生对诊断为BI RADS 但活检为良性的病例进行随访复查的必要性 同时要求病理科医生对放射科诊断为4C的良性病变应做进一步的分析 BI RADS5级 高度怀疑恶性 临床应采取适当措施 几乎肯定的恶性 这一类病变有高度的恶性可能性 检出恶性的可能性大于等于95 左右 形态不规则星芒状边缘的高密度肿块 段样和线样分布的细小线样和分支状钙化 不规则星芒状肿块伴多形性钙化均应归在这一级中 BI RADS6级 已活检证实为恶性 应采取积极的治疗措施用来描述活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评估 主要是评价先前活检后的影像改变 或监测手术前新辅助化疗的影像改变 根据BI RADS的描述 BI RADS6不适合用来对恶性病灶切除 肿块切除术 后的随访 手术后可能没有肿瘤残留的征象 其最终的评估应该是BI RADS3 可能良性 或2 良性 如残留有恶性可疑的钙化 其最终的评估应该是BI RADS4 可疑恶性 或5 高度提示恶性 可建议活检或手术干预 基本病变 一 肿块指在两个不同投照位置均可见的占位性病变 A 形态B 边缘C 密度 形态 球形 卵圆形 深分叶 浅分叶 不规则 球形肿块 条形肿块 形态越不规则 其恶性可能性就越大 边缘 对判断肿块性质最为重要 边界清晰 边界模糊 浸润 部分边界模糊 星芒状 毛刺 密度 高密度 等密度 低密度 小结良恶性肿块鉴别 良性恶性形态规则 呈圆形或卵圆形圆形或 分叶状 不规则形少数呈分叶状密度等腺体或略高于腺体多数高于腺体边缘光滑 整齐常有毛刺 浸润 不光滑大小大于或等于临床测量94 小于临床测量 注 临床医生扪及肿块应描述肿块的具体位置和大小 三 钙化良性钙化 皮肤钙化 血管钙化 粗糙钙化 圆形钙化 中空钙化 点状钙化 环形钙化等恶性钙化 多形性不均质钙化 泥沙样钙化 分支状钙化 短棒状钙化等 良性钙化 粗大钙化 圆形钙化 碎石样钙化 碎石样粗大钙化 血管钙化 圆形钙化 圆形颗粒状钙化 恶性钙化 泥沙样钙化 似良性钙化 成簇钙化 形态较规则 边缘清晰 密度较高 手术病理 浸润性导管癌 多形性不均质钙化 分枝状钙化 钙化分布 簇状段样区域散在 区域 簇样 多形性簇样恶性钙化 段性分布 细小多形性钙化 浸润性导管癌 小结良恶性钙化鉴别 良性恶性部位肿块 浸润区内肿块 浸润区内 外或内外均有密度较致密致密或较淡大小粗大或粗大为主掺呈均匀一致微小钙化或微小杂少微小钙化钙化为主掺杂少许粗大钙化形态圆形 环形杆状或不规呈泥沙样 细线状 小分枝状则形成融合成火树状短杆状 针尖状或不规则形数目少多分布在一局限性区域内融密集成簇分布或沿导管合成团或在一大范围内分布 单位面积内 5枚 散在 三 结构扭曲是指正常结构被扭曲 但无明确的肿块可见 包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩 或者实质边缘扭曲 见于术后疤痕 脂肪坏死 乳腺脓肿 放射状疤痕 硬化性腺病等 须结合临床进行判断 四 非对称性致密影是指从一个体位可见肿块影 而另一体位未见肿块 而表现为斑片状致密 五 合并征象 皮肤凹陷乳头凹陷皮肤增厚腋下淋巴结肿大牛角征塔尖征大导管相异常血管 乳头内陷 异常血管 皮肤增厚 皮肤增厚乳头内陷 塔尖征 大导管相 乳头内陷 大导管相 皮肤增厚 常见乳腺癌的X线表现 一 概述 病因 1 遗传因素 2 激素因素 3 饮食 4 吸烟与饮洒 5 病毒 6 其它 乳腺癌X线诊断的主要目的是发现早期乳腺癌及鉴别良恶性 认识乳腺癌的X线表现及其病理基础对诊断与鉴别诊断十分重要 乳腺癌的X线表现一般可分直接征象和间接征象 一 直接征象 肿块 结节钙化非对称性致密影单导管增粗 扩张 二 间接征象 乳晕增厚皮肤增厚乳头内陷乳腺结构扭曲静脉血管增多增粗牛角征腋下淋巴结肿大 各种常见乳腺癌的X线表现 1 导管原位癌 DCIS 占普查中的20 30 90 DCIS在X线片上因有钙化而发现 病理 来源于乳腺小导管肿瘤 癌细胞局限于导管内 未侵及基层 分型 粉刺型非粉刺型临床表现 触及无痛性肿块 部分伴Paget s病 典型X线表现 1 不伴肿块呈 V 形分布的簇样钙化 2 一象限内不伴肿块的圆形 不规则形簇样分布钙化 或分散分布多个小簇样钙化 粉刺型 非粉刺型 2 浸润性导管癌 IDC 最为常见占乳腺癌60 发展规律 正常上皮 上皮增生 不典型增生 导管原位癌 浸润性导管癌 病理 癌细胞突破基底膜向间质浸润 形成癌巢和索带 瘤内可发现广泛纤维和间质 生物学特性 浸润性生长 边界不清 无包膜 极少见到出血和坏死 临床表现 无痛性肿块 典型X线表现 1 单纯肿块2 单纯钙化3 结构扭曲4 肿块伴钙化5 X线阴性 单纯肿块 不规则肿物伴多形性钙化 浸润性导管癌 肿块伴钙化 单纯钙化 线样分枝状钙化 多形性钙化 簇样泥沙样钙化 典型细小多形性钙化伴皮肤增厚 乳头凹陷 女 45岁 手术病理浸润性导管癌 结构扭曲 局限性非对称性致密影 X线阴性乳腺癌 3 浸润性小叶癌占原发性乳腺癌第二位 占8 14 中等恶性 以多灶性 多中心性及双侧生长为特点 病理 癌细胞体积小 形态较一致 细胞质少 常呈单一索状可线状排列 癌细胞围绕导管或小叶呈同心圆或钼样结构 典型X线表现 1 结构扭曲较常见 不伴钙化2 不定型钙化介于良恶间的钙化3 局灶性不对称致密4 X线阴性注意 伴钙化的肿块不是浸润性小叶癌的特征性表现 四 粘液腺癌常见于绝经后妇女 年龄大 肿瘤生长慢 转移晚 病理 瘤体大 边界清 形态不规则 切面呈胶冻样 镜下见间质内有丰富的粘液 癌细胞分隔成岛状 胞质内有小空泡 核小而圆 分裂少 深染 常偏于一侧 X线表现 1 以不伴钙化肿块最为常见 其他特点是 瘤体大 境界清 位于腺体边缘 或呈小分叶状 少数边缘模糊 浸润 密度高 2 钙化少见3 局限性致密影 五 髓样癌好发年青人 瘤体大 常在4 6cm间 多居乳腺中央深部 呈球形右结节状 边界清 质软 常见出血和坏死 病理 癌细胞体积大 形态不一 呈膨胀性生长 胞质丰富 核大呈空泡状 核分裂多见 淋巴结转移少 X线表现 1 多见乳腺深部不伴钙化圆形肿块 2 肿块呈小分叶 浸润边缘 3 肿块呈等腺体密度 少见类型乳腺癌 一 Paget s病 又名湿疹样癌 肿瘤于主导管 向乳头 乳晕方向生长 临床易诊断 X线常无异常发现 临床表现 好发于中年女性 发病初期乳头瘙痒 发红 继而出现乳头乳晕湿疹 乳头糜烂或呈裂隙状 病情继续发展可形成大片糜烂 皮肤病增厚 严重者可出现乳头部分或全部如 病理 乳头乳晕的表皮内存在Paget细胞 是诊断本病的惟一根据 其细胞特点为 细胞大而圆 胞浆透明 胞核小 X线表现 1 乳头乳晕改变 由于癌细胞浸润 淋巴扩张 形成乳头乳晕皮肤增厚 2 乳晕后导管相增强 僵直 3 乳腺内肿块 一般少见 若有则小 4 钙化 易发生 多见于为泥沙样 成簇或成片状 乳头乳晕内钙化和沿乳晕后大导管分布的钙化是本病的特征 左乳侧位X线片 乳头缺损 乳晕增厚 密度增高 乳晕后见三角形索条状影与深部腺体相连 未见肿块 乳晕后上部两个钙化点 标本切片X线片 乳头消失 乳头根本向后凹陷 乳晕增厚 乳晕下脂肪层内见三角形和索条状致密影与后部腺体相连 手术病理 Paget病 二 炎性乳腺癌又名癌性乳腺炎或丹毒癌临床 常发生于较大的悬垂乳腺 病变发展快 范围广 常伴腋下淋巴结和远方转移 主要表现为红 肿 热 痛等炎性症状 左乳炎性乳癌 广泛皮肤增厚 三 分叶状肿瘤是双分化的纤维上皮性肿瘤 临床表现 少见 患者一般情况好 以40 59岁多见 肿瘤生长慢 病程长 多数单侧乳腺单发 位于外上象限 触诊时可触及肿块巨大呈圆形或分叶状 表面呈结节样软硬不一 边界清 活动 病理 肿瘤常分叶状 质韧 界清 有完整的包膜 切面呈灰白色或多种颜色相间 小者呈实性 大者可见囊腔 内有棕色液 血块或胶冻样物 癌灶内常有出血坏死或粘液样变 镜检 由上皮成分和丰富的间质细胞构成 根据间质细胞量 细胞异形和核分裂相多少 划分为良性 恶性和交界性 X线表现 主要依肿瘤大小而定1 小型肿瘤多表现为边缘光滑的圆结节影 密度均匀 2 肿瘤大者表现为分叶状外形 密度不均 但边缘光滑 少见毛刺等恶性征象 3 钙化少见约占8 呈粗大不规则或片状钙化 X线判断良恶性分型有困难 一般说来 肿块直径大于8cm多为恶性 生长快 倍增时间短 恶性者为36天 良性为165 638天 恶性分叶状肿瘤 良性分叶状肿瘤 四 恶性淋巴瘤罕见 占恶性肿瘤0 12 0 53 临床表现 乳腺恶性淋巴瘤的年龄分布 症状及体征等方面 均与乳腺癌相似 主要主诉为乳腺肿块 它有原发和继发两种 X线表现 恶性淋巴瘤可表现为两种类型 一种为结节型 另一种为弥漫型结节型表现为 圆形或其它型肿块 边缘可有不同程度毛刺或不规则 有时边缘清 似良性 少皮肤受累 弥漫型 病变弥漫 常累及乳腺四分一以上 边界不清 多数伴有皮肤弥漫性水肿 增厚 恶性者常有腋下淋巴结肿大 右乳NHL NHL 乳腺良性肿瘤 一 乳腺纤维腺瘤最常见 良性肿瘤的3 4 以25岁 35岁女性多见 肿瘤以纤维成份为主 常伴小叶增生 一般单发也可多发 或累及双侧 是由乳腺管和结缔组织增生所致 以巨大纤维瘤 分叶状 多发性纤维瘤癌变率高 病理 常见有完整的包膜 表面光滑 略呈球形或分叶状 境界清 直径常1 3cm 大者可达10 20cm 质韧 切面呈灰白色 X线表现 1 肿块形态 以圆形 半圆形 或花瓣状为主 以分叶状 不规则少见 表面光滑 2 密度 以等腺体或稍高腺体密度为主 3 钙化 圆形 中空 点状 斑片状或碎石状 4 肿块大小不一 小者仅几微米 大者直径大于20cm 二 乳腺囊肿好发于35 55岁女性 以乳腺小叶小管末梢导管高度扩张而成 同时伴有乳腺管或乳腺上皮增生和结构不良病变 囊肿数目不等 大小不一 囊壁薄 大囊者多为良性 但大囊肿周边有小囊者 提示恶变可能 超声有助于诊断 注意囊壁内 外轮廓及有无结节突起 以排除囊壁肿瘤 单纯囊肿 阳性囊肿 阴性囊肿 积乳囊肿 图 单纯囊肿 囊肿合并钙化 囊壁钙化组片 蛋壳样钙化 或 牛奶样钙化 三 大导管内乳头状瘤乳腺大导管包括漏斗部 输乳窦及输乳管 大导管乳头状瘤是指发生于乳管开口至壶腹部以远1 0cm内的乳头状瘤 仅乳腺肿瘤的1 5 可单发或多发 多发者少见 病理 起源于乳导管内上皮 多发生于乳晕区大导管 肿瘤一般小 仅数毫米 大于1 0cm者少见 病变导管常有扩张 迂曲 扩张的导管可形成囊肿 囊壁薄 约1 0 2 0cm 内壁可发现紫红色乳头状瘤 囊内有血性 粘液性 浆液性或乳汁样液 临床表现 多见于中 老年女性 病程长短不一 最常见临床症状为乳头溢液 可为自发溢液或挤压后出现 溢液性质可为浆液性或为血性 2 3可在乳房中部或乳晕区可触及肿块 大小约0 3 4 0cm 挤压肿块常