正常心电图的基本

正常心电图的基本识别 大连市中心医院心内五科 李亚文 心脏的细胞组成 工作细胞 心室肌和心房肌 有传导性 但较特殊传导组织慢 亦有兴奋性 非工作细胞 P细胞和浦肯野细胞 除了兴奋性 传导性外 还有自律性 心肌的电生理特性 一 自律性 Autorhythmicity Thetissueorcellthatcanselfexciteiscalledautorhythmictissueorcells 概念 组织 细胞能够在没有外来刺激的条件下自动发生节律性兴奋的特性称为自动节律性 简称自律性 自律组织 A 窦房结Sinusnode pacemakercell 100次 minB 房室交界A Vjunction 50次 minC 末梢浦氏纤维网Purkinjefiberterminal 25次 min 正常起搏及异常起搏 正常起搏点Normalpacemaker 正常情况下 窦房结细胞的自律性最高 对心脏兴奋起主导作用 是心脏兴奋的正常开始部位 称为正常起搏点 所形成的心跳节律称为窦性节律sinusrhythm潜在 Latent 起搏点 潜在的pacemaker 窦房结以外的其他自律性组织称为潜在起搏点 当潜在起搏点控制部分或整个心脏的活动节律时 成为异位起搏点ectopicpacemaker 所形成的心脏节律性活动称为异位节律ectopicrhythm 窦房结起搏细胞控制潜在起搏点的机制 a抢先占领 pre uptakenorpreoccuppation b超速驱动压抑 overdrivesuppression 对潜在起搏的直接抑制机制 生电性钠 钾泵活动增强 降低4期除极速率 意义 发生一过性的窦性频率减慢时 潜在起搏点的自律性不会表现出来 从而防止异位搏动 决定和影响自律性的因素 a最大复极电位水平例如 乙酰胆碱化学门控钾通道可导致最大复极电位加大b阈电位水平c4期除极速率例如 NE 去甲肾上腺素 使If 4期增强的内向电流 开放 Ach使If开放概率降低 钾衰减减慢 二 兴奋性 1 决定和影响兴奋性的因素Factorsaffectingexcitability 1 静息膜电位水平Levelofrestingpotential 2 阈电位水平Levelofthresholdpotential 3 钠通道的状况statesofionchannels 2 兴奋性的周期性变化 Periodicchangeinexcitabilityafterexcitation 1 有效不应期Effectiverefractoryperiod ERP 0期 60mV的这段时间 Lasting150 200ms 此期无论多么大的刺激都不会引起兴奋 因为快钠通道处在失活状况包括两个阶段 绝对不应期absoluterefractoryperiod 0期 55mV局部反应期localresponse 55 60mV 阈上刺激引起 2 相对不应期Relativerefractoryperiod RRP 60mv 80mv的持续时间 阈上刺激可以再引起一次可传导的动作电位 在体内的情况称为期前兴奋 期前兴奋的升支幅度低 速度慢 平台期短 复极快 心肌不发生强直收缩 保证心脏的射血 3 超常期Supranormalperiod 80 90mv兴奋性高此期产生的AP波形接近正常一次兴奋过程中兴奋性的周期性变化的特点是有效不应期持续的时间长慢反应电位也存在有效不应期 一直持续到4期 称为复极化后不应状态 期前收缩Extrasystole与代偿间歇compensatorypause Prematuresystole早搏andcompensatorypause 概念期前收缩 如果在心肌的有效不应期之后 于下一次窦性兴奋到达之前 受到人工的或来自窦房结之外的异位兴奋刺激 可产生一次提前出前的期前兴奋 并引起一次收缩 称为期前收缩 代偿间歇CompensatoryPause代偿间歇形成机制 期前兴奋本身也存在有效不应期 期前兴奋之后紧接着窦性兴奋到达心室 正好落在此有效不应期内 此次窦性兴奋就不能引起心室收缩而出现一次 脱失 直到下一次兴奋到达时才得以再次发生兴奋和收缩 因此 在一次期前收缩之后往往有一次较长的心室舒张期 称为代偿间歇 三 传导性conductivity心肌细胞的传导性概念 心肌一处发生兴奋后 由于兴奋部位和临近安静部位的膜之间发生电位差 产生局部电流从而刺激安静部位的膜发生兴奋 心肌的这种特性称为心肌的传导性 心脏内兴奋传播的特点 1 心肌细胞间的直接电传递功能性合胞体 2 兴奋通过特殊传导系统的有序传播窦房结 起搏点 左右心房肌 合胞体 优势传导通路 房室结 房室束 左 右束支 浦肯野纤维网 心室肌 合胞体 心脏内兴奋的传导速度 希氏束 浦肯野纤维 1 5 4m s 优势传导通路 1m s 心室肌 0 5m s 心房肌 0 3m s 房室交界 房室结结区0 02m s VelocityofdifferentconductivecellsAtrialmuscle 0 3m secPreferentialpathwayorinternodalpathway 1 0m secPurkinjefibers 1 5to4 0m secAtrioventricularnode 0 02m secVentricularmuscle 0 5m secAtrioventriculardelay Thedelayofimpulseconductionthroughatrioventricularnodeiscalledatrioventriculardelay 0 1S 特点和意义Physiologicimportance a左右心房同步收缩 左右心室同步收缩RapidtransmissioninthePurkinjefiberscausestheventricularmusclefiberstoexcitealmostsynchronouslyb房 室延搁 心房先于心室0 1秒收缩 Thisdelayof0 1scausestheatriatocontractbeforeventriclestocontract whichallowstheatriatoemptytheirbloodintotheventriclesbeforeventricularcontractionbegins c房室交界处易发生传导阻滞theatrioventricularnodevulnerableconductionblock 决定和影响传导速度的因素Factorsaffectingconductivity 1 结构因素Morphologyandanatomyofomyocytes a细胞直径b缝隙连接 2 生理因素 0期除极化速度和幅度 膜反应性 Amplitudeandvelocityofphase0depolarization快反应细胞取决于快钠通道0期开放的速度和数量 称为钠通道的效率或可利用率 呈电压依赖性下降 膜反应曲线 3 邻近未兴奋部位的兴奋性Excitabilityofneighbouringunexcitedregion例如临近部位处在有效不应期 或处在超极化状态 达到阈电位需要的时间长 心肌收缩性 心肌收缩的特点 1 Ca 依赖2 同步收缩3 不发生强直收缩 心电图的产生 心脏机械收缩之前 先产生电激动 心房和心室的电激动可经人体组织传到体表 心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化曲线图形 在正常人的心电图中 记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致 与单个心肌细胞不同 这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜 而复极则从心外膜开始 向心内膜方向推进 其机制尚不清楚 心电图机的分类 1 按机器功能分类 图形描记普通式心电图机 模拟式心电图机 图形描记与分析诊断功能心电图机 数字式智能化心电图机 按记录器的分类 记录器是心电图机的描记元件 动圈式记录器 位置反馈记录器 点阵热敏式记录器 按供电方式分类 直流式 交流式 交 直两用式 按一次可记录的信号导数来分心电图分为单导及多导式 如三导 六导 十二导 单导心电图机的心电信号放大通道只有一路 各导联的心电波形要逐个描记 即它不能反映同一时刻各导心电的变化 多导心电图机的放大通道有多路 如六导心电图机就有六路放大器 可反映某一时刻六个导联的心电信号同时变化情况 心电图导联 标准导联共包括12个导联 从额面 6个肢体导联6个胸导联1 肢体导联 包括肢体导联I II III及加压肢体导联aVR aVL aVF I 左上肢 右上肢 II 左下肢 右上肢 III 左下肢 左上肢 II导联是手术中较常用的导联 能够较好显示P波 但QRS波显示稍差 可发现左心室下壁的心肌缺血 加压 A增加V电压 肢体导联 aVL left 左上肢aVR right 右上肢aVF foot 左下肢号外 aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血 胸部导 横断面 V1 心房 V2 房室结 右胸导联V3 V4对着室间隔V5 左心室 V6左胸导联一般来说 前胸皮肤导联均为正极 患者的背面是负极 胸前导联的电极总是正极 向电极运动的除极波在心电图上描记为一个正 向上 的波 胸导联后方一般认为是负极 肢导中R S 0 5ml称肢导低电压 胸导R S 1 0ml称为低电压 见于慢阻滞 肺心病 胸腔积液 大量心包积液 气胸 大面积心梗 过渡肥胖性心肌病等 亦偶见于正常人 以R波为主的导联上 Q波时间不应超过0 03或0 04s 电压不应大于后继R波的1 4 在不应该出现q波的导上出现了q波 如V1 或原有q波增深增宽同时出现ST T衍变 则支持心肌梗塞 心脏除极 复极对应心电图 P波 P波 是右房 房间隔和左房除极过程中产生的心房除极波 正常心脏激动起源于窦房结 最先激动是心房激动 最先出现的波型是p波 1 P波方向 P avF V4 6直立 PavR倒置 P V1 2可直立 双向或倒置 2 P波振幅 P振幅0 20mv为P高电压 见于右房扩大及房性节律 P波振幅 0 05 称P波低电压 见于窦缓 甲减 高钾 房性节律和交界性节律 3 P波时间 一般0 06 0 10s 0 11s者为P波时间延长 见于左房压力增高 左房扩大及不全房内阻滞 V1导联位于右侧胸骨旁第4肋间 刚好在心房上 这样V1的P波变化为我们提供了心房肥大的最好指征 P R间期 P R间期是指自P波起点至QRS波群起点的一段时间 代表心房开始除极至心室开始除极的时间差 P R间期0 21s 见于 度房室阻滞 亦有少数正常人P R间期可短至0 11s或延长至0 21s QRS波群 QRS波群是室间隔 右室和左室除极过程中产生的除极波 1 QRS时间 0 06 0 10 0 11s者见于心室肥厚 束支阻滞 预激综合征 差异传导 高钾血症 急性损伤阻滞及药物毒性反应等 2 QRS形态 avF V4 6主波向上 avR主波向下 V1 4r波逐渐增高转为R波 V4 6导联R波又依次减低 3 QRS振幅男 RV5 SV1 4 0ml 女 RV5 SV1 3 5ml S段 是心室除极结束至心室开始复极的一段平线 肢导ST抬高 0 1mv ST胸导 0 25mv属正常范围压低 ST压低不应超过0 10mvST段呈水平型 下斜型及低垂型下斜均有意义 见于心肌缺血 损伤 肥厚 扩大 束支阻滞及早期复极综合征 T波 是继ST段之后一个比较宽的波 它是心室的复极波 以R波为主的导联T波应直立 T波振幅应小于同导R波1 10 Tv1 2 TV5 6应直立 TV3 4不应出现低平 切迹或倒置 TV1 2 TV5 6 在40岁以上应考虑左室负荷过重及冠心病 在青少年应考虑植物神经功能紊乱或正常变异 Q T间期和U波 Q T间期指自QRS起点至T波结束的一段时间 应排除U波 Q T延长易发生心律失常 U波是T波之后的宽波 振幅 0 1mv 不应高于T波 时间0 16 0 25s u波应与同导T波一致 其增大或倒置 临床意义较T波改变更重要 心电图我们要看什么呢 窦性心律 窦性心律1 P波规律出现 后面跟有QRS波群 P P间隔相等 II III avF导联P波直立 通常P波的振幅在II导联和V1导联最高 2 心率在60 100次 分 心率高于100次 分称窦性心动过速 心率低于60次 分时称窦性心动过缓 逗 一 速率 1 窦房结位于右心房的后壁 2 正常情况下 窦房结决定了心博速率 它发出规律的冲动 导致心房收缩 描记了P波 窦房结是 市长 正常心脏起博点 3 如果正常的起博机制不能发挥作用时 心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点 我们称之为 代理市长 4 代理市长在心电图上又叫 异位起博点 心房内有潜在的异位起博点 任何一个都能以75次 min的速率接任 代理市长 起博活动 但在紧急或病理情况下 一个异位心房起博点能突然以150 250次 min的极快速率激动 同样道理 房室结 心室也存在异位起博点 在血液 氧 供应不好或者紧急情况下 异位起博点能以150 250次