主动脉夹层的护理.ppt

主动脉夹层的护理 胸外科 主动脉夹层的定义 主动脉夹层指血液通过主动脉内膜裂口 进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离 是最常见的主动脉疾病之一 主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果 当主动脉结构异常是 自然容易发生主动脉的裂开 常见的因素包括 马凡综合症 先天性心血管畸形 特发性主动脉中膜退行性变化 主动脉粥样硬化 主动脉炎性疾病等等 主动脉夹层的发病原因 主动脉夹层指血液通过主动脉内膜裂口 进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离 是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果 常见的因素包括 马凡综合症 先天性心血管畸形 特发性主动脉中膜退行性变化 主动脉粥样硬化 主动脉炎性疾病等等 疾病的概述 正常的人体动脉血管由3层结构组成 内膜 中膜和外膜 3层结构紧密贴合 共同承载血流的通过 而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂 受到强有力的血液冲击 内膜逐步剥离 扩展 在动脉内形成真 假两腔 从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现 根据破口部位 所在的动脉的部位 夹层可累及全身各个部分 最为常见的和最为凶险的是主动脉夹层 其他的还有肠系膜上动脉夹层 颈动脉夹层等等 由于供血部位的不同 表现形式也不尽相同 主动脉夹层的分类 根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围 目前医学上有两种主要的分类方法 最广泛应用的是1965年DeBakey教授等 提出的3型分类法 型 主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉 型 主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉 型 主动脉夹层累及降主动脉 如向下未累及腹主动脉者为 A型 向下累及腹主动脉者为 B型 1970年 Stanford大学Daily教授等 提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法 StanfordA型 相当于DeBakey 型和 型 StanfordB型 相当于DeBakey 型 见下图 主要的临床症状 1 典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的 剧烈的 胸背部 撕裂样疼痛 严重的可以出现心衰 晕厥 甚至突然死亡 多数患者同时伴有难以控制的高血压 2 主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑 肢体 肾脏 腹腔脏器缺血症状 如脑梗死 少尿 腹部疼痛 双腿苍白 无力 花斑 甚至截瘫等 3 除以上主要症状和体征外 因主动脉供血区域广泛 根据夹层的累积范围不同 表现也不尽相同 其他的情况还有 周围动脉搏动消失 左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹 在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血 夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征 压迫气管表现为呼吸困难 压迫颈胸神经节出现Horner综合征 压迫肺动脉出现肺栓塞体征 夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征 胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征 多出现于左侧 主动脉夹层的危害 主动脉夹层的最大危害是死亡 主动脉是身体的主干血管 承受直接来自心脏跳动的压力 血流量巨大 出现内膜层撕裂 如果不进行恰当和及时的治疗 破裂的机会非常大 死亡率也非常高 以往的文献报告 1周内的死亡率高达50 一个月内的死亡率在60 70 之间 除此之外 即使患者得以存活 因假腔的扩大和压力的增加 真腔血管的血流量降低 则会导致主动脉所供血区域的脏器缺血 治疗方法 1 保守治疗不过 对于急性夹层的患者 无论我们进一步要采取何种治疗手段 首先应进行相应的保守治疗 控制血压 控制疼痛 通常需要应用强有力的药物 如降压的硝普钠 镇痛的吗啡等 而对于情况危急的患者 往往需要急诊气管插管 呼吸机辅助呼吸 进行急诊抢救手术 但也意味的极高的风险和死亡率 2 手术及介入治疗 在患者情况适当稳定后 治疗方式的选择主要根据夹层的类型而定 就目前的治疗现状而言 对于StanfordB型主动脉夹层 以微创腔内治疗为主 治疗的依据包括以下情况 或者说手术适应症 夹层持续扩大 表现为主动脉夹层直径快速增大 范围迅速增加 胸腔出血 疼痛无法控制 或是主动脉的主要分支 如肠系膜上动脉 肾动脉缺血 传统的主动脉夹层微创腔内修复术在技术上要求主动脉上至少有1 5cm的锚定区 以防止近端封堵不完全 出现内漏 但是 随着腔内修复器材的改进和腔内修复技术的进步 这一指征已扩大 可以通过杂交手术或各种腔内修复巧术 烟囱 开窗 模块分支支架 来治疗主裂口距左锁骨下动脉开口1 5cm以内的StanfordB型主动脉夹层 对于裂口位于升主动脉的StanfordA型主动脉夹层腔内修复术有学者在升主动脉放置覆膜支架来隔绝近端夹层裂口 但这一术式需要特定的解剖条件限定 急性期行升主动脉置换术 孙氏手术仍是当前A型主动脉夹层的主要治疗方法 术前护理 1 血压的监测及护理血压 心率的控制是防止夹层继续撕裂的关键 应使血压控制在100 120 60 70mmHg 心率控制在60 70次 分 常选用硝普钠持续静脉泵入1 10ug kg min 从小剂量开始 每6小时更换一次 动态观察血压 控制血压的同时 调整心率 心率过快时可增加心肌耗氧急冠状动脉缺血 使心肌受损 不利于病情恢复 可予 受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力 使心率维持在60 80次 min 视病情需要可给予静脉注射或口服美托洛尔 2 疼痛的观察和护理主动脉夹层最常见的症状是疼痛 部位多在胸部或腹部 在胸部者可扩展至背部 特别是两肩胛间区沿着夹层方向到头颈 腹部或下肢 90 以上患者从疼痛发作一开始即为剧烈疼痛 往往为难以忍受的搏动样 撕裂样疼痛 通常血压下降后明显减轻或消失是夹层分离扩展的指标 缓解疼痛常用吗啡或哌替啶 3 相关脏器功能的观察夹层撕裂如果累及到主动脉瓣 导致主动脉瓣关门不全 会出现进行性左心功能不全的表现 呼吸困难 胸闷 憋气等 当夹层撕裂累及肋间动脉 或支架术后损伤肋间动脉 导致脊髓却受损 可有下肢感觉障碍 偏瘫 尿潴留的情况 当夹层患者出现嗜睡 意识障碍是 是因为血管撕裂引起大脑的供血不足 观察尿量 尿色 定期检查尿常规 肾功能 如果出现尿量减少 血尿 肾功能异常 提示血管撕裂已经影响了肾动脉 累及到肝动脉 可有肝功能异常 撕裂到肠系膜动脉 可有便血 肠鸣音减弱 肠坏死的症状 4 动脉搏动的观察每班交接双侧足背 桡 股动脉的搏动情况 出现任何异常情况 随时向医生反映 根据血管撕裂的程度不同 累及的部位不同 可出现不同情况的搏动征 例如 累及髂总动脉 可出现双侧股动脉 足背动脉搏动不对称 累及头臂干 左颈总动脉 左锁骨下动脉可出现颈动脉 桡动脉搏动不对称 意识障碍 5 心理护理主动脉夹层患者由于胸痛及濒死感常使他们处于惊恐 焦虑不安状态 加上对监护环境仪器较陌生 对预后的担忧 不良的心理状态不利于血压 心率的控制 可采取激励式心理护理对患者进行心理开导 尽量缓解患者的紧张情绪 护士应主动向患者介绍有关动脉夹层分离的相关知识 强调恐惧 烦躁等不良情绪可导致病情恶化 6 做好基础护理护士应告知患者卧床的重要性 告知患者休息能减少心脏的需氧量 使患者过急性主动脉夹层的不稳定期 急性发病时应绝对欧辰休息 加强监护 保持病室安静 去除一切不良刺激及可引起血压增高的因素 可给予患者低盐低脂清淡饮食 保持大便通畅 7 术前准备术前禁食12h 禁饮6h 留置针左侧上下肢建立静脉通路 测体重 备皮 常规药物过敏试验 术后护理 1 严密监测生命体征持续心电监护24小时 监测血压4 5天 为避免其他部位发生夹层分离出血 术后在保证重要脏器血供的基础上需要继续严格降压治疗 仍使用硝普钠使血压维持在较低水平 并用 受体阻滞剂控制心率在60 80次 min 并逐渐减少静脉用药 术后第4 5天改为口服降压药 维持血压平稳 2 病情观察 肢体血供的观察密切观察四肢肢体末梢循环 如皮肤温湿度 感觉 运动的变化以及桡动脉 股动脉和足背动脉搏动情况 因为腔内修复术可能将左锁骨下动脉封堵 导致左上肢缺血 从而导致术后动脉损伤 闭塞及血栓形成的危险 切口观察由于手术是在全身肝素下进行的 术后就容易引起伤口出血 因此 术后除密切观察手术切口部位敷料是否干燥外 加压包扎伤口 还需患者绝对卧床24h 下肢制动6 10h 第2天可在床上活动 第3天可床边及室内活动 以后逐渐增加活动量 并发症的观察腔内修复术后最严重的并发症是截瘫 可在修复术后不久出现 也可因术后夹层血栓形成压迫脊髓动脉而延迟出现 因此术后需观察患者下肢的感觉和肌力等情况 一旦发生异常 及时报告医生 有时主动脉内膜撕裂口位置