心肌疾病与心包疾病ppt课件

心肌疾病和心包疾病myocardialandpericardialdiseases 1 心肌疾病 掌握心肌病 原发性 的临床表现 诊断和治疗原则 掌握心肌炎的临床特征 诊断和治疗原则 熟悉特异性心肌病的病因 诊断和治疗原则 了解心肌疾病的分类及发病机制 2 definition WhatisCardiomyopathy 3 心肌疾病 Cardiomyopathy 心肌病变 心肌机械功能障碍心肌心电功能障碍 心力衰竭 心脏性死亡 心律失常 心室肥厚 心室扩张 性质不同 病因不同 一组 除外高血压性心脏病 冠心病 心脏瓣膜病 先心病 4 classification 5 心肌病分类 遗传性心肌病 肥厚性心肌病右心室发育不良心肌病左室致密化不全糖原贮积症先天性传导阻滞线粒体肌病离子通道病 混合型心肌病 扩张型心肌病和限制型心肌病 获得性心肌病 感染性心肌病心动过速心肌病心脏气球样变围生期心肌病 6 CASE1 谷 男 35岁 发现心脏扩大2年 胸闷 憋喘1年 加重1天 7 CASE1 患者于2年前体检时发现心脏大 未在意 亦未行系统诊治 于两年前因劳累突然出现胸闷 憋喘 咳嗽 咳粉红色泡沫痰 无胸痛等症状 立即就诊于当地医院 检查时发现心脏普大 给予纠正心衰对症治疗后病情好转 此后病情反复发作 劳累或感冒可诱发 并逐渐出现厌食 乏力 腹胀 双下肢浮肿 均经住院治疗后好转 于1天前劳累后胸闷 憋喘加重 夜间有憋醒 自服药物 不详 无好转 为求进一步诊治来我院 病重以来 饮食 睡眠欠佳 尿量减少 24小时800ml左右 既往史否认高血压 冠心病史 无烟 酒嗜好 8 CASE1 入院体查 T 36 5 R 22次 分P120次 分 BP110 70mmHg 心前区无隆起 心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外侧1cm处 心率120次 分 律齐 未闻及杂音 颈静脉充盈 腹部膨隆 肝肋下三横指 双下肢重度水肿 9 CASE1 实验室检查 BNP4900pg ml 其余化验检查均正常 10 CASE1 胸片CT示 心脏增大 心包及胸腔积液肺淤血 提示心衰合并右下肺感染可能 11 CASE1 心脏彩超示 1 全心扩大 室壁运动减弱 2 少量心包积液及胸腔积液 3 左室舒张收缩功能减退 EF28 12 CASE1 影像学检查胸片 13 患者诊断是什么 心脏扩大的原因是什么 还有哪些疾病可以引起心脏扩大 如何治疗 14 扩张型心肌病概念DilatedCardiomyopathy 是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病 较为常见 我国发病率13 84 10万 病因多样 临床表现 心脏扩大 心力衰竭 心律失常 血栓栓塞及猝死 预后差 确诊后5年生存约50 10年生存为25 15 16 病因和发病机制 大多数病因不清 部分有家族遗传性感染 病毒感染 病入膏肓 非感染性炎症 肉芽肿性心肌炎 获得性扩张性心肌病中毒 内分泌和代谢紊乱 嗜酒 阿霉素 克山病 甲亢 甲减遗传其他 围生期心肌病 应激性心肌病 心脏气球样变 应激性心肌病 破裂心 扩张型心肌病 DCM 病理 大体检查 1 全心扩大 2 室壁变薄 组织学检查 非特异性心肌细胞肥大 变性 坏死 纤维化共存 3 纤维瘢痕 4 附壁血栓 5 瓣膜及冠状动脉正常 17 这是一个巨大 扩张的左心室 整个心脏又大又软 是扩张型心肌病的典型特征 很多病例无明显病因 因此被称为 扩张型心肌病 其它的病例则可能与长期酗酒等因素有关 18 心脏很大呈球状 各房室都已扩张 摸上去非常软 心肌收缩能力下降 心脏功能下降以及心脏变大和扩张 但未见具体的组织学改变 19 20 21 显微镜下可见有心肌纤维肥大 hypertrophy 同时可见明显的黑色的细胞核伴有心肌间质性纤维化 22 临床表现 心力衰竭 栓塞 猝死 心律失常 各种心律失常 心脏扩大S3S4奔马律收缩期杂音 23 扩张型心肌病临床表现 症状 早期可仅有心脏扩大而无症状 心力衰竭症状 心律失常症状 栓塞症状体征 心脏向两侧扩大 第一心音减弱 第三或第四心音 奔马律 二 三尖瓣关闭不全杂音 心衰体征 肺底湿罗音 肝大 下肢浮肿 心律失常 栓塞体征 24 25 一 症状早期无症状以后 主要表现为活动时呼吸困难和活动耐量下降 严重时 典型心衰的表现如夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸 左心衰 和食欲下降 腹胀及下肢水肿 右心衰 心律失常 心悸 头昏 黑蒙 猝死栓塞 临床表现 26 二 体征心脏体征 心界扩大 心音减弱 S3 S4 奔马律 心尖区收缩期杂音 二尖瓣反流 左心衰体征 肺部 湿罗音 湿罗音或伴哮鸣音右心衰体征 颈静脉怒张 肝大 下肢浮肿 肝硬化 黄疸休克前期 皮肤湿冷 临床表现 辅助检查examinations 27 28 心影增大 心胸比大于50 肺淤血 肺水肿 肺动脉压力增高 胸腔积液 胸部X ray 29 正常心影 全心扩大的扩心病 30 通过心电图检查不能明确诊断 缺乏特异性 多种表现 早搏 非持续VT 持续性VT 房颤 传导阻滞 可有ST T改变 低电压 R波减低 少数可见病理性Q波 QRS波增宽常提示预后不良 心电图 心电图 多样而缺乏特异性 ST T改变多种心律失常少数可见病理性Q波 31 32 33 最常用的检查手段早期LV轻度扩大 后期 全心扩大 以LV为主 室壁运动弥漫性减弱 普遍减弱 LVEF显著下降 瓣膜本身无病变 由于心肌的牵拉 出现二三尖瓣反流 超声心动图 34 各心腔均扩大室壁运动普遍减弱伴有心包积液 35 一大 心室腔明显扩大 二小 二尖瓣开放幅度小二尖瓣与扩大的心室腔相比相对较小 三薄 室间隔及左室后壁多变薄 四弱 室间隔与左室后壁运动减弱 扩张型心肌病超声心动图特点 36 37 有重要价值 临床很少使用 心脏磁共振CMR 38 除外缺血性心肌病 后者静息和负荷时不同 核素血池扫描见 舒张末期和收缩末期左心室容积增大 左室射血分数降低 心肌核素显像 39 鉴别缺血性心肌病 冠脉CTA 40 BNP NT ProBNP血常规 电解质 肝肾功能无特异性 但有助于总体情况的评价和判断预后 血液 血清学检查 41 除外冠心病心衰时 左右心室舒张末期压力 左心房压和肺毛细血管楔压增高 心搏量 心脏指数减低 冠状动脉造影和心导管检查 42 主要适应症 近期出现的突发严重心力衰竭伴严重心律失常 药物治疗反应差 原因不明可以确诊巨噬细胞心肌炎明确爆发性淋巴细胞心肌炎有助于决定患者应该尽早心脏移植还是左室辅助泵 心内膜活检 扩张型心肌病 DCM 诊断 采取排除法 临床 心脏增大心律失常心力衰竭 彩超 大而薄弥漫性搏动 排除 各种病因明确的器质性心脏病和各种特异性心肌病 诊断 43 44 有如下表现应考虑DCM临床上表现为心力衰竭Echo提示心腔扩大 心脏收缩功能减低 诊断 45 除外引起心脏增大 收缩功能减低的其他继发原因 瓣膜病高心病冠心病先心病家族性DCM除外继发性和获得性心肌病 鉴别诊断 46 一 病因治疗 二 针对心力衰竭的药物治疗 三 心脏再同步化治疗 CRT 四 其他治疗 五 抗凝治疗 六 心律失常和心脏性猝死的防治 治疗 47 控制感染严格限酒 戒酒 戒酒后心脏回缩 治疗内分泌疾病或自身免疫病改善营养失衡 补充维生素和微量元素如硒 病因治疗 48 1 ACEI ARB2 受体阻滞剂3 盐皮质激素受体拮抗剂 MRA 螺内酯4 二硝酸异山梨酯5 伊伐布雷定6 利尿剂7 洋地黄 红色改善预后 针对心力衰竭的药物治疗 49 cardiacresynchronizationtherapy定义 是通过置入带有LV电极的起搏器 同步起搏左右心室使心室的收缩同步化适应人群 对部分心衰患者有显著疗效 需要在药物治疗的基础上选用 心脏再同步化治疗 CRT 50 适应症1 经充分药物治疗后NYHA心功能 级或非卧床 的患者 LVEF 35 左束支阻滞QRS波群 120ms 非左束支阻滞QRS 150ms 预期有质量的寿命在1年以上适应症2 经充分药物治疗后NYHA心功能 级的患者 LVEF 35 左束支阻滞QRS波群 130ms 非左束支阻滞QRS 150ms 预期有质量的寿命在1年以上 心脏再同步化治疗 CRT 51 1 心脏移植2 左心机械辅助循环3 左心室成形术 部分切除左心室同时置换二尖瓣 疗效尚不确定 心力衰竭的其他治疗 52 适应症1 心房颤动2 已经有附壁血栓形成3 有血栓栓塞病史 抗凝治疗 53 1 房颤的治疗2 ICD预防SCD的适应症 有持续性室速史 二级预防 有室速 室颤导致的心脏骤停史 二级预防 LVEF 35 NYHA心功能 级 预期有质量的寿命在1年以上 一级预防 心律失常和心脏性猝死的防治 特殊类型的心肌病 酒精性心肌病围生期心肌病心动过速性心肌病致心律失常性右心室心肌病心肌致密化不全心脏气球样变缺血性心肌病 54 55 酒精性心肌病 诊断依据 有扩张型心肌病的临床表现 有长期过量饮酒史 WHO标准 女 40g d 男 80g 5年以上 既往无心脏病病史 病因与预后 长期大量饮酒可能导致该病 若能早期戒酒 多数患者心脏情况能逐渐改善或恢复 56 围生期心肌病 诊断依据 有扩张型心肌病的临床表现 发生心衰的时间 妊娠最后1个月至产后6个月内 既往无心脏病病史 病因与预后 高龄 营养不良 近期出现妊高症 双胎妊娠及宫缩抑制剂治疗与本病有关 预后良好 但再次妊娠常复发 57 心动过速性心肌病 诊断依据 有扩张型心肌病的临床表现 有房颤或室上性心动过速既往有或无心脏病病史 预后 有效控制心室率 并阻断神经 体液激活 ACEI BB MRA 58 致心律失常性右心室心肌病 定义 是一种遗传性心肌病 以右心室心肌逐渐被脂肪及纤维组织替代为特征 左心室也可受累诊断依据 青少年发病临床以室速 RV扩大和右心衰等为特点心电图 V1导联可见epsilon波易猝死 59 心肌致密化不全 定义 属于遗传性心肌病 患者在胚胎发育过程中心外膜到心内膜致密化过程提前终止临床表现 左心衰和心脏扩大ECHO 左心室疏松层与致密层比例 2CMR 是另一种有效诊断工具治疗 主要是心衰对症治疗 伴LBBB的患者植入CRT可望获得良好效果 60 心脏气球样变 定义 又称 伤心综合征heartbroken 与情绪急剧激动或精神刺激等有关 发生率低 临床表现 突发胸骨后疼痛伴心电图ST段抬高和 或T波倒置CAG 除外冠脉狭窄心室造影或超声心动图显示 左心室功能受损 心室中部和心尖部膨出治疗 临床过程呈一过性 支持和安慰是主要的治疗 BB可望减少心脏破裂的发生 61 缺血性心肌病 定义 冠状动脉粥样硬化多支病变造成的弥漫性心脏扩大和心力衰竭区别于其他原因不明的扩张型心肌病 CASE2 患者丁某 男 50岁 活动后胸闷 胸痛3年 62 现病史 患者3年前出现活动后咽干 胸闷不适 劳累加重并伴有胸痛 休息5分钟左右可控制 无放射痛 在当地医院诊断为慢性咽炎 反流性食管炎 给予药物对症治疗 效果欠佳 患者自发病以来神志清 精神可 夜间睡眠可 食欲正常 大小便正常 体重无明显改变 63 既往史及家族史 否认高血压 糖尿病等病史 否认家族性遗传性疾病病史 64 查体 T 36 2 P 64次 分 R 16次 分 BP 122 66mmHg双肺呼吸音清 未及干湿啰音 心前区无异常隆起或凹陷 心浊音界不大 心率64次 分 律齐 第3 4肋间可闻及收缩期4 6级吹风样杂音 双下肢无水肿 神经系统查体未见异常 65 化验检查 LDL C3 37mmol L 2 3 36 TC5 68mmol L 2 8 5 85 TG1 58mmol L 0 56 1 7 BS5 33mmol L 3 9 6 1 肝功 肾功 血生化 凝血指标及三大常规 胸部X线均正常 66 心电图 67 心脏超声 68 CASE2 患者诊断是什么 病因是什么 该病有什么病理改变 需和哪些疾病相鉴别 如何治疗 69 肥厚型心肌病HypertrophicCardiomyopathy 70 概况generalcondition 定义 是一种遗传性心肌病 以心室非对称性肥厚为解剖特点 是青少年和运动猝死的最主要原因之一分类 梗阻性HCM非梗阻性HCM预后青少年和运动猝死的最主要原因之一少数进展为终末期心衰少数出现心衰 房颤和栓塞不少患者症状轻微 预期寿命接近常人 71 NormalHCM 72 73 74 病因与分子遗传学 常染色体显性遗传最常见的基因突变为 肌球蛋白重链及肌球蛋白结合蛋白C的编码基因 75 病理生理 梗阻性HCM患者 LV收缩时快速血流通过狭窄的流出道产生负压 引起二尖瓣前叶前向运动加重梗阻 梗阻运动时加重 静息时不明显梗阻性HCM的定义 静息或运动负荷超声显示LVOT压力阶差 30mmHg症状 胸闷气短 与LVOT梗阻 LV舒张功能下降 小血管病变造成心肌缺血 病理pathology 大体解剖 特征表现是 室间隔心肌非对称性肥厚 亦有心肌均匀肥厚或心尖部肥厚 76 左心室明显肥厚 同时可见巨大室间隔有非对称隆起伸入左心室腔内 有大约1 3的病例是家族性的 可引发猝死 77 78 该患为严重高血压患者 多年未经治疗 引起左心室显著增厚 心肌纤维过度增生 肥厚型心肌病与高血压性左室肥厚不同 79 二 组织学改变 心肌细胞肥大形态异常排列紊乱 80 临床表现 非典型心绞痛 频发 过性晕厥 发生猝死 劳力性呼吸困难 症状 81 晕厥原因 左室顺应性下降和左室流出道梗阻 压差增大 心排血量突然下降 引起脑缺血体力活动或情绪激动 交感神经兴奋性增高 使得肥厚心肌收缩性增加 左室顺应性进一步下降 舒张期血液充盈更少 流出道梗阻加重 心排血量进一步减少心律失常 82 临床表现 体征 心脏轻度增大 部分可闻及S3或S4 胸骨左缘第3 4肋间较粗糙的收缩中晚期喷射样杂音 常伴震颤 心尖部可闻及收缩期杂音 83 杂音减轻 受体阻滞剂 下蹲位 体力劳动 使心肌收缩力下降或左室容量增加 杂音增强 含服硝酸甘油 做Valsalva动作 使心肌收缩力增加或左室容量减少 84 辅助检查examinations 85 胸部X线 心影增大不明显合并有心力衰竭可心影增大 86 心电图ECG 常见 左心室肥大 ST T改变 胸前导联巨大倒置T波 病理性Q波 深而不宽 多种心律失常 室内传导阻滞和期前收缩亦常见 87 心电图 ST T改变左心室肥大部分出现病理性Q波 88 超声心动图echocardiogram 室间隔非对称性肥厚 舒张期室间隔厚度 左室后壁 1 3心尖部肥厚型心肌肥厚局限于心尖部 容易漏诊 89 梗阻性 室间隔流出道部分向左心室突出 二尖瓣前叶在收缩期前移 SAM征 90 室间隔非对称性肥厚 二尖瓣前叶在收缩期前移 SAM征 91 92 其他检查examinations 心脏磁共振 显示心室壁或 和室间隔局限性或普遍性增厚 梗阻性HCM可见LVOT狭窄 SAM征 二尖瓣关闭不全 心导管检查 左心室舒张末期压增高 梗阻者 左心室与流出道间有收缩压差心室造影 左心室变形呈舌状 纺锤状冠脉造影 正常心内膜心肌活检 心肌细胞畸形肥大 排列紊乱 93 诊断 临床或心电图表现类似冠心病患者较年轻诊断冠心病依据不充分不能用其它心脏来解释有阳性家族史者 心电图超声心动图心导管检查 诊断HCM 结合 94 preventionandtreatment 避免剧烈运动 屏气 避免应用增强心肌收缩力的药物 如 洋地黄及减轻心脏负荷的药物 减少梗阻 治疗原则 驰缓肥厚心肌 减轻左室流出道狭窄 抗室性心律失常 95 96 治疗 一 药物治疗 二 非药物治疗 三 猝死的风险评估和ICD预防 97 药物治疗 1 减轻左室流出道梗阻 1 BB是梗阻性HCM的一线治疗用药机制 改善心室松弛 增加心室舒张期充盈时间 减少室性和室上性心动过速 2 非二氢吡啶类CCB 用于不能耐受BB的患者 3 一般不建议二者合用 98 药物治疗 2 针对心衰的治疗药物治疗选择同其他原因引起的心衰 99 药物治疗 3 针对房颤胺碘酮可减少阵发性房颤发作持续性房颤 用BB控制心室率一般考虑抗凝治疗 100 非药物治疗 1 手术治疗 室间隔切除术适应症 药物治疗无效心功能不全 级 静息或运动时流出道压力阶差大于50mmHg 101 非药物治疗 2 酒精室间隔消融术适应症同室间隔切除术缺点 消融范围不确定 部分患者需要重复消融 长期预后不清楚 102 3 起搏治疗 1 对于其他病因 如窦缓等 有双腔起搏器适应症的患者 RVA起搏可望减轻LV流出道梗阻 2 对于药物治疗效果差而又不太适合手术或消融的患者 可选择双腔起搏 非药物治疗 103 猝死的风险评估和ICD预防 预测高危风险的因素包括曾经发生过心脏骤停一级亲属中有1个或多个HCM猝死发生LV严重肥厚 30mm HOLTER检查发现反复非持续性室速运动时出现低血压不明原因晕厥尤其发生在运动时 ICD能有效地预防猝死 限制型心肌病 RCM 发病率很低 主要病理改变 心内膜及心内膜下心肌纤维化且增厚心内膜硬化 心腔缩小扩张明显受限 主要特征 心室的舒张充盈受阻 104 限制型心肌病 RCM 临床表现 酷似缩窄性心包炎 称 缩窄性心内膜炎 105 限制型心肌病 RCM 辅助检查 1 超声心动图 心腔狭小心内膜增厚 106 限制型心肌病 RCM 辅助检查 2 心内膜活检 心内膜增厚心内膜下心肌纤维化 107 限制型心肌病 RCM 辅助检查 3 心导管检查 早期下陷 晚期高原波形 左心室造影 心内膜增厚 心室腔缩小 108 限制型心肌病 RCM 诊断 心室腔缩小 变形心内膜增厚心包无增厚和钙化 缩窄性心包炎表现 诊断 109 限制型心肌病 RCM 鉴别诊断 与缩窄性心包炎鉴别要点 110 限制型心肌病 RCM 治疗 只能对症治疗 可预防性使用抗凝药 手术剥离增厚的心内膜 心脏移植 111 三种常见心肌病比较表 心肌疾病 Cardiomyopathy 112 三种常见心肌病比较表 心肌疾病 Cardiomyopathy 113 三种常见心肌病比较表 心肌疾病 Cardiomyopathy 114 三种常见心肌病比较表 心肌疾病 Cardiomyopathy 115 三种常见心肌病比较表 心肌疾病 Cardiomyopathy 116 三种常见心肌病比较表 心肌疾病 Cardiomyopathy 117 三种常见心肌病比较表 心肌疾病 Cardiomyopathy 118 黄XX 40岁 女性 主诉 乏力1月 心悸3天 Case3 119 患者一月前着凉后出现发热 全身乏力 无明显咳嗽 咳痰 无盗汗 咯血 未予重视 三天前患者再次受凉后出现发热 无明显咳嗽 咳痰 伴乏力至我院急诊就诊 查心肌酶谱CK1099u l CKMB64u l 以 心悸待查 收住入院 病程中 无胸闷 胸痛 无夜间阵发性呼吸困难 无头昏 黑曚 饮食尚可 睡眠欠佳 体重无明显变化 120 既往史 否认 冠心病 糖尿病 高血压 病史 否认 肝炎 结核 等传染病史 否认外伤史 输血史 过敏史 否认药物过敏史 家族史 否认家族中类似病史 传染性及遗传性疾病史 121 入院查体 T36 7 P110次 分R18次 分BP90 65mmHg 神清 精神可 双肺呼吸音清 心率110次 分 心律齐 未闻及杂音 双下肢无水肿 122 心电图 123 胸片 心脏超声无明显异常 124 该患者诊断是什么 病因是什么 如何治疗 125 心肌炎 Myocarditis 126 概述 定义 心肌的炎症性疾病 病因 感染性心肌炎 最常见的是病毒感染 其次是细菌等非感染性心肌炎 药物 毒物 放射 结缔组织病 血管炎等 起病 急缓不定 少数呈爆发性 导致急性泵衰竭或猝死病程 多有自限性 也可进展为扩心病 127 病因及发病机制 柯萨奇B组病毒时最常见致病原因 约占30 50 发病机制 病毒直接作用 病毒与机体的免疫反应共同作用 T淋巴细胞介导上述这些变化均可损害心肌组织结构和功能 128 临床表现 轻者完全没有症状 重者甚至出现心源性休克及猝死 少阴证 前驱症状 发病前1 3周偶病毒感染症状 如发热 全身倦怠感和肌肉酸痛 麻黄汤证 或恶心呕吐等消化道症状 少阳证 随后症状 心悸 胸痛 呼吸困难 水肿 晕厥 猝死 临床诊断的病毒性心肌炎绝大部分是以心律失常为主诉 少数可因此发生晕厥或阿斯综合征 临床表现取决于病变的广泛程度与部位 129 临床表现 查体有心律失常 房早 室早 房室传导阻滞最多见心率增快 与体温不相称S3 S4或奔马律 部分患者心尖部收缩期吹风样杂音心衰症状 颈静脉怒张 肺部湿罗音 肝大等体征重症 血压降低 四肢湿冷等心源性休克体征 130 辅助检查 一 胸部X线检查 心影扩大或烧瓶样 二 ECG 常见ST T改变 合并心包炎时广泛导联ST段抬高 少数出现病理性Q波 各型心律失常 以室性心律失常和AVB多见 三 超声可正常 也可LV增大 室壁运动减低 LVEF下降 附壁血栓 四 CMR 心肌片状强化 五 化验 CK MB TnT I CRP增高 ESR增快 六 病毒血清学检测 七 心内膜心肌活检 EMB 131 室性期前收缩 室早 132 心房纤维颤动 房颤 133 房室传导阻滞 134 A图为窦性心动过速B图为窦性心动过缓 135 诊断 病毒性心肌炎的诊断主要为临床诊断 典型的前驱感染史相应的临床表现和体征ECG心肌酶学检查ECHOCMR显示的心肌损伤证据 确诊 EMB 136 鉴别诊断 甲亢 二尖瓣脱垂综合征 结缔组织病 血管炎 药物 毒物引起的心肌炎 137 治疗 无特异性治疗 以针对左心功能不全的支持治疗为主避免劳累 适当休息心衰 利尿 扩血管 ACEI快速性心律失常 抗心律失常治疗高度AVB或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压 起搏治疗不主张常规使用糖皮质激素治疗 其他疗效不佳时 在发病10d 1个月使用促进心肌代谢的药物 ATP 辅酶A等暴发性心肌炎和重症心肌炎 心肺支持系统 138 心包疾病 掌握心包炎的临床表现 诊断和及治疗原则 掌握心脏压塞的诊断及急诊处理方法 熟悉心包炎的病因和常见类型 了解缩窄性心包炎的诊断及鉴别诊断 139 概述 心包为双层囊袋结构 脏层心包与纤维层之间形成的心包腔内有15 50ml浆膜液体 起润滑作用 作用对心脏解剖位置起固定作用防止心脏收缩对周围血管的冲击防止运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张 对肺部及胸腔感染的扩散起到阻止作用 140 心包疾病分为1 按病程分类急性亚急性慢性2 按病因分类感染性非感染性过敏性或免疫性 141 心包炎的分类 142 内容 第一节急性心包炎第二节心包积液和心脏压塞第三节缩窄性心包炎 143 急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾病 可单独存在 也可以是某种全身疾病累及心包的表现 急性心包炎 144 病因 最常见的病因为病毒感染其次为细菌 自身免疫病 肿瘤侵犯心包 尿毒症 AMI后心包炎 主动脉夹层 胸壁外伤及心脏手术后有些患者经检查无法明确病因 为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎 145 急性心包炎的病理 1 早期 纤维蛋白性 液体量增加 渗出性 146 急性心包炎的病理 2 纤维蛋白性 渗出性浆液纤维蛋白性脓性血性 147 急性心包炎的病理 3 转归 粘连增厚缩窄 吸收 痊愈 大量积液 炎症累及周围组织 心肌 横隔 纵隔 胸膜 心脏压塞 148 急性心包炎的病理生理 纤维蛋白性或少量积液 大量心包积液 心包腔内压力 心脏受压 充盈受阻静脉压力 心排量 不引起心包腔内压力升高 不影响血流动力学 149 临床表现 病毒感染者多于感染症状出现10 12天后有胸痛等症状 部分患者可伴有肺炎和胸膜炎 150 临床表现 一 症状1 胸骨后 心前区疼痛为急性心包炎的特征 常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期可放射到颈部 左肩 左臂 也可达上腹部 疼痛性质尖锐 与呼吸运动相关 常因咳嗽 深呼吸 变换体位或吞咽而加重 2 部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难 水肿等症状 3 可伴有发热 151 临床表现 二 体征最具有诊断价值的体征是心包摩檫音 呈抓刮样粗糙的高频音 多位于心前区 以胸骨左缘第3 4肋间最明显 坐位时身体前倾 深吸气或将听诊器胸件加压更易听到 心包摩擦音可持续数小时或数天 数周 当积液增多将二层心包分开时 摩擦音即消失 152 辅助检查 一 化验检查 依原发病而定 二 X线检查可无异常发现 心包积液量多时 可见心影增大 成人液体量少于250ml 儿童少于150ml时 X线难于检出积液 153 辅助检查 三 心电图主要表现 除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背向下型抬高 可于数小时至数日后恢复 一至数日后 随着ST段回到等电位线 逐渐出现T波低平及倒置 可于数周至数月后恢复正常 常无QRS的动态变化 常有窦性心动过速 154 ST andPR segmentchangesarerelativetothebaselineformedbytheT Psegment ThedegreeofSTelevationistypicallymodest 0 5 1mm 155 辅助检查 四 超声心动图确诊有无心包积液 判断积液量协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致 引导穿刺 156 Pericardialeffusion 157 辅助检查 五 心脏磁共振显示心包积液容量和分布测量心包厚度 fig CoronalMRIthroughtheleftventricularoutflowtractshowingnormal solidarrows andthickenedpericardium openarrow visibleastheblacklayerinbetweenbrightlayersofpericardialandepicardialfat AO Aorta LV Leftventricle PA PulmonaryArtery RA RightAtrium 158 辅助检查 六 心包穿刺主要指征是心脏压塞对积液性质和病因诊断也有帮助对心包积液进行常规 生化 病原学 细胞学检查 159 诊断 1 根据急性起病 典型胸痛 心包摩檫音 特征性的心电图表现作出诊断 2 超声心动图可以明确诊断并判断积液量 3 结合相关病史 全身表