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受理编号： 受理日期：危险化学品建设项目设立安全审查申请书申请单位项目名称项目类型经 办 人联系电话填写日期受理部门受 理 人浙江省安全生产监督管理局制承 诺 书本公司（人）充分认识安全生产工作的极端重要性，深刻体会安全设施“三同时”工作对今后生产设施安全运行的关键作用，决心严格遵守国家安全生产相关法律法规，认真按照危险化学品建设项目安全许可实施办法（国家安全生产监督管理总局令第8号）要求做好安全设施“三同时”工作，服从安全生产监督管理部门依法监督指导。申请单位（盖章）：法定代表人（签名）：新设立企业负责人（签名）： 年 月 日一、建设项目申请单位基本情况拟设立企业申请填写栏申请单位（暂）用名申请单位性质项目总投资项目地址占地面积（亩）申请单位办公地址邮编负责人电话传真联系人电话传真项目发起单位（人）情况简介已设立企业申请填写栏申请单位名称地址邮编经济类型法定代表人安全生产负责人联系人电话手机传真电话电子邮箱申请单位情况简介申请单位是否设有二个以上的不同厂区？是否有母公司？若有，请分别简介：项目设立的厂区名称、该厂区主要产品简介，母公司名称、公司情况简介。二、建设项目基本情况项目名称项目类型项目地点建设项目主要内容及工艺技术来源项目投资额项目负责人电话项目审批行政部门审批类型核准备案其他（另附页说明）文号建设项目规划许可部门文号建设项目技术工艺流程简介涉及危险化学品品名及数量品名基本理化性能指标年活动量现场最大活动数量危险化学品包装及储运技术要求可能发生的危险化学品事故应急救援措施三、建设项目设立安全条件论证报告情况撰写单位主要编写人姓名供职单位技术职称从事专业专业年限报告主要内容及结论性意见四、建设项目可行性研究报告情况编制单位电话主要编写人姓名供职单位技术职称从事专业专业年限报告主要内容及结论性意见五、建设项目安全预评价报告评价机构单位名称联系电话地址邮编资质级别资质证书编号法定代表人资质范围主要编制人姓名何种专业技术职称安全评价工作资格证书已从事过何种专业技术工作专业技术工作年限报告主要内容及结论性意见六、建设项目安全预评价报告评审意见评审组织单位联系电话评审日期评审形式或会审地址评审组长联系电话评审专家组成员姓名单 位专业及职称从事何种专业技术工作专业技术工作年限专家组评审意见另附页。七、企业主管部门和安监部门对建设项目设立意见
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