抗血小板药物及临床应用ppt课件.ppt

抗血小板药物研究进展 北京大学人民医院李玉珍 血栓形成定义 循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常血凝块的过程 生成的血凝块即血栓 血栓局部脱落流至前方血管内堵塞部分或全部管腔 导致血栓栓塞 血栓组成成分 血细胞纤维蛋白 动脉血栓高流速下形成 主要由血小板聚合物 微纤维包裹组成 也称为白色血栓 静脉血栓血流淤滞区形成 由散在或夹杂的纤维蛋白和大量的红细胞组成 血小板含量相对较少 也称为红色血栓 血小板 功能 参与止血和血栓形成 维护血管壁完整性 数量 15 35 104个 uL 存活时间 7 14天 血小板血小板的粘附 聚集和释放 止血和血栓形成 血管血管收缩 凝血因子凝血因子活化 凝血酶原成为凝血酶 纤维蛋白原成为纤维蛋白 三个步骤 血栓形成机制 血管壁损伤动脉粥样硬化 外伤 细菌病毒感染 内毒素及免疫复合物血小板激活II型高脂血症 心绞痛 心肌梗死 脑梗死 糖尿病 微血管病变 血小板黏附性聚集性释放功能增加血流粘度增加血浆纤维蛋白原 球蛋白 血脂 红细胞压积 红细胞变形性聚集性改变 血管局部狭窄 分叉动脉瘤 静脉曲张高凝状态恶性肿瘤 溶血性贫血 糖尿病 肝病 DIC 妊娠HP 口服避孕药 血管内皮损伤激活内源性凝血途径 组织因子进入血循环直接激活外源性凝血途径 血小板结构 外周区 合酸性粘多糖 糖蛋白 可特异吸附血浆蛋白 与粘附 聚集有关溶胶凝胶区 相当于胞浆 含微丝 微管细胞器区 包括多种颗粒 与分泌 释放有关致密颗粒 含ADP ATP 5 HT CA等 颗粒 TG PF4 凝血因子I等 溶酶体 含水解酶 线粒体 ATP代谢库 小管系统 致密小管 AA代谢部位 开放小管 物质交换通道 电子显微镜下的血小板形态示意图 血小板的三大生理特性 1 粘附 2 聚集 3 释放 血小板生理特性 粘附 当血小板受到某些刺激时 形态改变 在体内则迅速粘附于血管内皮下组织 粘附反应 膜糖蛋白 GP 与多种粘连蛋白 如vWF 凝血因子I 相互作用 粘连蛋白 GPIb IX受体 GPIIb IIIa受体 粘连蛋白介导的血小板之间的粘附反应 聚集 诱导剂 ADP Adr TXA2 AA Thr Coll 血小板 粘连蛋白粘连蛋白 Ca2 血小板GPIIb IIIa 血小板GPIIb IIIa 血小板生理特性 二 聚集 血小板相互粘连的现象 释放 血小板释放颗粒内容物和活化中产生的代谢物 ADP 5 HT vWF 范氏因子 PF4 血小板因子4 纤维蛋白原 Ca2 蛋白水解酶等 血小板生理特性 ADP Coll AA cGMP 环磷酸腺苷系统 AC环化酶 ATPAMPcAMP5 AMP PDE cAMP 血小板聚集AC兴奋剂 PDE抑制剂 cAMP 血小板聚集AC抑制剂 PDE兴奋剂 cAMP 胞浆 Ca2 PLA2 PLC激活 cGMP对血小板功能的影响与cAMP相反 血小板功能调节 TXA2活性 血小板聚集 缩血管 cAMPPGI2活性 血小板聚集 扩血管 cAMP 前列腺素系统 PGs cox Coll Thr Adr血小板膜磷脂AAPLA2 PLC AAPGG2 PGH2PGD2 PGE2 PGF2TXA2 血小板 PGI2 血管内皮 TXA2 PGI2平衡失调可引起某些疾病 特别是血栓栓塞性疾病 血小板功能调节 血小板和内皮细胞中PG的代谢 膜磷脂 花生四烯酸 PGG2PGH2 TXA2 PGI2 血小板聚集 TXA2合成酶 血小板 PGI2合成酶 内皮 磷脂酶 环加氧酶 cAMP Ca2 cAMP Ca2 PLA2 PLC激活 血小板聚集等均需Ca2 参与Ca2 将纤维蛋白原结合到血小板膜 GPIIb IIIa Ca2 的许多作用通过胞内钙调素 Cal 发生Ca2 CalCa Cal复合物 调节血小板活性 钙 钙调素系统 血小板功能调节 促进血小板聚集的因素 1 二磷酸腺苷 ADP 2 血栓烷A2 TXA2 3 5 羟色胺 5 HT 4 组胺5 切应力的改变6 部分前列腺素 PG 7 其它因素 抑制血小板聚集因素 3 ADP TXA2 5 HT抑制剂等 1 cAMP 环磷酸腺苷 2 部分前列腺素 如PGI2 目前临床常用的抗血小板药物 阿司匹林 环氧化酶抑制剂氯吡格雷 二磷酸腺苷 ADP 受体抑制剂沙格雷酯 5 HT受体拮抗剂西洛他唑 选择性磷酸二酯酶 抑制剂 不同的抗血小板作用机制 GPIIb IIIa GPIIb IIIa 血小板 5 羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 西洛他唑 摄取 沙格雷酯 前列腺素制剂 cAMP 阿司匹林 aspirin 环氧酶抑制剂抑制Coll AA等引起的血小板聚集抑制cox 阻断AA代谢和PGG2 PGH2 TXA2产生使cox乙酰化 并持续5 7d血管内皮细胞cox也被抑制 但敏感性比血小板低 且36h即可恢复 故明显抑制TXA2产生而较少影响PGI2产生可 非致死性心梗发病率 脑中风发生率和死亡率 阿司匹林对花生四烯酸代谢的影响 抑制血栓素的产生 也抑制了前列环素的生成 阿司匹林 环氧化酶抑制剂 可增加脑出血的风险 一项Meta分析显示 随访2年或2年以上 危险性大概为0 6 安慰剂组是0 4 相对危险上升 30 1 胃肠道损伤 在长期应用的病人中发生率是大约2 5 安慰剂组是1 4 与剂量及剂型无关 1 DM患者用阿司匹林治疗效果不理想 2 阿司匹林抵抗现象 3 阿司匹林的局限性 王伊龙等 继续医学教育 2005 19 9 31 5CelestiniA ViloliF VascHealthRiskManag 2007 3 1 93 8 AnnInternMed 2005 142 370 380 噻氯匹啶 ticlopidine 氯吡格雷 clopidogrel ADP受体拮抗剂不可逆地抑制ADP与血小板受体结合 抑制ADP诱导的血小板聚集和分泌 抑制ADP诱导的血小板膜GPIIb IIIa受体结合位点的暴露 对Coll AA Adr Thr PAF等诱导的血小板聚集也有一定的抑制作用 用于防治血栓栓塞性疾病 改善慢性血管闭塞性脉管炎 氯吡格雷噻氯匹定 Aspirin COX ADP ADP GPllb llla 纤维蛋白原受体 活化 阿司匹林 氯吡格雷 二磷酸腺苷 ADP 受体抑制剂 X X X 氯吡格雷对ADP受体有拮抗作用 但类似受体还包括胶原 凝血酶 5 羟色胺等受体 出血风险高 血小板 粒细胞减少 1 研究证明出血事件发生率9 27 严重消化道出血发生率0 49 中性粒细胞减少发生率0 1 严重中性粒细胞减少发生率0 05 血小板减少发生率0 26 严重血小板减少发生率0 19 常规剂量下 该类药物对血小板聚集的最大抑制率仅70 2 氯吡格雷抵抗现象 约4 30 的患者 3 与他汀类药物存在相互作用 4 氯吡格雷的局限性 HarkerLA etal Lancet 2004 364 9431 331 7JeffreyI etal Chest 2008 133 suppl1 234s 256sJAmCollCardiol 2005 45 8 1157 64LauWC etal Circulation 2003 107 32 37 氯吡格雷噻氯匹定 Aspirin COX 5 HT 5 HT GPllb llla 纤维蛋白原受体 活化 阿司匹林 沙格雷酯 5 羟色胺 5 HT 受体抑制剂 X X X 初级受体还包括胶原 凝血酶 5 羟色胺等 沙格雷酯的局限性 副作用 可引起中性粒细胞减少和血小板减少 应定期进行血常规检查未获得美国FDA批准缺乏大规模的循证医学证据 1978年日本大冢制药株式会社对一系列喹啉类衍生物进行了研究 筛选出一个具有抑制血小板聚集作用及血管扩张作用的优秀药物 西洛他唑 1979年9月 在日本开始药理实验研究1981年10月 I期临床 日本 1982年11月 II期临床 日本 1984年10月 III期临床 日本 1988年4月 日本上市1991 97年 韩国 泰国 菲律宾 阿根廷上市1997年3月 中国上市1999年1月 美国上市2000年 欧洲上市2008年 获得预防脑梗死复发新适应症 西洛他唑 开发经过 通用名 化学名 分子式 结构式 性状 西洛他唑 cilostazol 6 4 1 环己基 1H 戊四唑 5 yl 丁氧基 3 4 二氢 2 1H 喹啉酮 2 C20H27N5O2 白色 微黄白色结晶或结晶性粉末 无臭无味 稍溶于二甲基甲酰胺及苄醇 微溶于甲醇 几不溶于水或无水乙醇 西洛他唑的理化性质 西洛他唑选择性升高血小板内环磷酸腺苷 降低胞内钙离子含量 使血小板对多种活化物质反应不敏感 TakaoNishiandYukioKimura JSyntheticOrganicChemistryJapan1999 57 12 1108 1115 西洛他唑 选择性磷酸二酯酶 抑制剂 西洛他唑对磷酸二酯酶 PDE 各同功酶的抑制作用 Sudo T etal BiochemicalPharmacology 59 347 2000 名称 PDE1 PDE2 PDE3a 脑 心肌 平滑肌细胞 肺 心肌 肾上腺 脑 肝 心肌 血小板 血管平滑肌 100 45 2 0 20 主要的存在部位 IC50 M PDE3b PDE4 PDE5 脂肪组织 脑 精囊 血管内皮细胞 淋巴细胞 肺 血小板 0 38 88 0 4 4 PDE6 PDE7 视网膜 骨骼肌 T细胞 21 4 抑制50 酶活性时的西洛他唑浓度 西洛他唑 磷酸二酯酶 3抑制剂 PDE8 11 未确定 西洛他唑的药理作用 血小板 抗血小板作用 血管上皮细胞 保护内皮细胞作用 血管平滑肌细胞 扩张血管作用 抑制平滑肌增殖 脂肪组织 改善血脂代谢提高HDL 降低TG 0 50 100 西洛他唑 阿司匹林 ADP 2 M 血小板聚集抑制率 1 10 100 1000 0 50 100 胶原 2 g ml 药物浓度 M 血小板聚集抑制率 1 10 100 1000 血小板聚集抑制率 血小板聚集抑制率 药物浓度 M 肾上腺素 1 g ml 1 10 100 1000 花生四烯酸 200 g ml 1 10 100 1000 西洛他唑的抗血小板聚集作用 西洛他唑对各种诱导剂引起的人血小板聚集都有抑制作用 西洛他唑对ADP 胶原 肾上腺素 花生四烯酸引起的血小板聚集的抑制率 KimuraY Arzeim Forsch DrugRes 35 II 1144 1985 PU10585B03 药物浓度 M 药物浓度 M n 4 100 50 0 西洛他唑 阿司匹林 西洛他唑 阿司匹林 西洛他唑 阿司匹林 与阿司匹林抗聚集作用比较 KimJSetal JClinNeurosci 2004Aug 11 6 600 2 12名健康者 Aspirin 7days 300mgQD Cilostazol100mgBID Clopidogrel 7days 75mgQD Washout 3weeks Washout 3weeks 西洛他唑的抗血小板作用 与阿司匹林 氯吡格雷的比较 阿司匹林对ADP的抑制作用最弱 氯吡格雷对胶原的抑制作用最弱对肾上腺素 花生四烯酸诱导的血小板聚集的抑制作用 三者没有显著性差异 2019 12 19 39 可编辑 Effectsonplatelets 抑制血小板活性标记物 P 选择素 血小板微颗粒 的表达 从而抑制血小板GP受体 连接纤维蛋白原 的活性 Result抑制血小板的粘附 聚集和释放 ATP 5 AMP PDEIIIA Adenosine A2 A1 CD62P活化率 20 10 0 p 0 001 血小板CD62P为其活化的灵敏标记物 西洛他唑抑制CD62P即表明抑制血小板的活化 之前 之后 11 5 3 4 5 4 3 1 糖尿病患者17例培达150mg 天 4周 西洛他唑的抗血小板作用 抑制P 选择素的表达 NomuraS ThrombHaemost 1998 80 388 92 NomuraS ThrombHaemost 1998 80 388 92 PMP数量 104血小板 平均 标准误差n 17 1000 之后 800 600 400 200 0 之前 739 221 500 148 对17例2型DM病人给药四周 150mg d 可能存在内皮紊乱进程 检测血中PMP含量 在2型DM病人中西洛他唑减少血小板微颗粒的效果 1500 DM病人血浆 n 15 3000 2500 2000 0 正常血浆 n 10 1000 500 A B p 0 01 p 0 05 NS 无切应力 高切应力 西洛他唑的抗血小板作用 减少血小板微颗粒 PMP KatoSet al 10thAnnualMeetingoftheJapaneseSocietyofThrombosisandHemostasis 1987 50 0 50 100 10 53x10 510 410 3 M 西洛他唑 n 4 阿司匹林 n 2 6 keto PGF1a TXB2 TXB2 TXA2的代谢产物 50 0 50 100 10 53x10 510 410 3 M 西洛他唑 n 4 阿司匹林 n 2 Change 6 keto PGF1a 前列腺环素的代谢产物 Change 阿司匹林对前列环素和血栓素都有抑制作用西洛他唑增加前列环素并抑制血栓烷素 且有剂量依赖性 对花生四烯酸代谢的影响 与阿司匹林的比较 对出血模型的影响 健康志愿者 n 10 min 15 10 5 0 0 10 0 05 0 给药前 15 10 5 0 0 10 0 05 0 min 西洛他唑200mg dfor3d Bloodlossrate L 15 10 5 0 0 10 0 05 0 min 阿司匹林330mg dfor3d 15 10 5 0 min 0 10 0 05 0 噻氯匹定300mg dfor3d 出血时间的定量测定 TamaiYetal Haemostasis 1999 29 269 276 西洛他唑不影响出血模型 不明显增加出血时间 KimJSetal JClinNeurosci 11 600 602 2004 10 8 6 4 2 0 400 300 200 100 0 NS NS NS BleedingTime sec BleedingVolume l beforeafter aspirin cilostazol clopidogrel aspirin cilostazol clopidogrel beforeafter beforeafter beforeafter beforeafter beforeafter 100 西洛他唑 阿司匹林 氯吡格雷对出血时间和出血量的影响 EffectsonSmoothMuscleCells 舒张血管平滑肌 抑制平滑肌细胞增殖 促进平滑肌细胞凋亡 Result血管舒张 并促进局部血灌注 维持平滑肌细胞在一种不分泌 不迁徙 不增殖的状态 ATP 5 AMP PDEIIIA Adenosine A2 A1 Kawamura Ketal Arzneim Forsch DrugRes 35 II 1149 1985 对各种动脉的血流增加作用 犬 西洛他唑扩张动脉的作用 西洛他唑对股动脉的作用最强 能非常显著地增加血供其次是椎动脉 颈动脉 A B C D E A ControlB BalloonInjuredC cilostazol10mg kgD cilostazol30mg kgE cilostazol100mg kg KimM Jetal Hypertension45 552 556 2005 IntimalArea m2 BalloonInjured 1030100 cilostazol mg kg 西洛他唑剂量依赖性地抑制球囊损伤后的颈动脉内膜增厚 rat 0 50 100 150 200 250 Takahashi S Angiology32 7 651 1992 胰岛素3 10 6M after24hrs 急性效果 p 0 05 SMC加入10 FCS 胎牛血清 慢性效果 FCS fetalcalfserum 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Day 0 20 40 60 80 100 g well 细胞蛋白含量 ControlPGE1 10 6M Cilostazol 10 6M PGE1 Cilostazol 无胰岛素 有胰岛素 8 8 10 7 4 4 10 6 1 76 10 5 6 6 10 5 西洛他唑浓度 M dpmx10 4 well 20 10 P 0 05 p 0 01 3H 胸苷摄入 西洛他唑抑制平滑肌细胞增殖 抑制血管平滑肌细胞对胸腺嘧啶核苷的摄入 抑制细胞蛋白含量的增加 ItoC etal CELLULARSIGNALLING 14625 2002 一部改変 细胞凋亡率 40 30 10 0 20 Control Cilostazol 10 5mol L IL 1 10ng mL 大鼠血管平滑肌细胞培养48h1 琼脂糖凝胶电泳DNA結合色素 Et Br 染色 增强IL 1 诱导的血管平滑肌细胞的凋亡 西洛他唑促进平滑肌细胞凋亡 Effectsonendothelialcells 促进内皮细胞增殖并抑制其凋亡 抑制粘附分子的表达 VCAM 1 抑制细胞因子的释放和活性 MCP 1 PDGF TNF Result抗炎和抗动脉粥样硬化活性 促进内皮依赖性血管舒张 再内皮化 从而增加组织血灌注 ATP 5 AMP PDEIIIA Adenosine A2 A1 在人内皮细胞 西洛他唑剂量依赖性地抑制脂多糖 LPS 诱导的活性氧 ROS 产生 cilostazol0 01 M cilostazol1 M cilostazol10 M vehicle LPS g mL 0 0 01 0 1 1 10 125 100 75 Fluorescenceintensity CON Fluorescence vehicle vehicle 50 cilostazol M 75 100 KimKYetal JPharmacolExpTher 300 709 715 2002 ROS ROS 0 1 1 10 KimKYetal JPharmacolExpTher 300 709 715 2002 1500 1000 700 500 300 100 MW bp None vehicle cilostazol OPC 13213 OPC 13015 DNAfragmentation ofControl 西洛他唑及代谢产物抑制脂多糖诱导的内皮细胞凋亡 DNA条带法 invitro DNAfragmentation n 4 DNAfragmentation originalexperiment None vehicle cilostazol OPC 13213 OPC 13015 Marker ElamMBet al ArteriosclerThrombVascBiol 1998 18 1942 1947 p 0 002 p 0 001 培达100mgBID n 95 安慰剂 n 94 20018016014012010080 024681012 50484644424038 024681012 周 周 9 5 p 15 p 对血浆脂蛋白的影响 美国双盲对照实验 对象 伴有间歇性跛行的慢性下肢动脉闭塞性疾病患者189名 血浆甘油三酯 血浆 mg dL mg dL TakeshiTanietal Atherosclerosis 2000 152 299 305MotoyashikiT MoritaT UekiH BiolPharmBull1996 19 1412 1416 Pletaal ATP PDE c AMP AMP 脂肪组织 脂肪酶 PKA 脂肪酶 P 脂肪分解 30 100 50 25 0 0 n 9 10 molFFA mL hr Control Pletaal mg kg P 0 01 脂肪酶活性 培达通过增加cAMP 激活PKA将脂肪酶磷酸化而活化之 促进甘油三酯水解 PKA 蛋白激酶A 西洛他唑改善血脂代谢作用机制 Cilostazol Summaryandconclusions 西洛他唑是PDEIIIA抑制剂 靶向性升高缺血组织的cAMP 促进血小板和血管细胞cAMP介导的反应不同于其他抗血小板药物 西洛他唑有细胞靶向作用 包括扩张血管 增加血液灌注 保护组织 抑制内皮和神经细胞凋亡 下调炎性基因的表达 吸收 分布 吸收经口给药易吸收 给药后3h达血药峰浓度 消除半衰期呈两相性 相2 2h 相18h连续给药4日 bid 未见血药浓度蓄积分布西洛他唑在胃 肝脏 肾的浓度较高 在中枢神经系统分布很低 药动学 血浆蛋白结合 培达 血浆蛋白结合率 与血浆蛋白结合 可限制其透过细胞膜 防止在体内组织里积聚约95 的培达与血清白蛋白结合 有助于培达在循环系统停留 接近作用部位 如血小板和外周动脉 BramerSL ForbesWP MallikaarjunS ClinicalPharmacokinetics 1999 37Suppl2 1 11 培达药代动力学数据 n 20 健康男性 AUCt Cmax g L 剂量 mg 西洛他唑 CmaxAUCt 050100150200 11001000900800700600500400300 1800016000140001200010000800060004000 n 20 normal 血浆浓度 g L 时间 h 01224364860 100 50mg 100mg 200mg 1000 1 西洛他唑 tmax 3h t1 2 11 13h 培达药代动力数据PAD患者 BramerSL ForbesWP MallikaarjunS ClinPharmacokinet 1999 37Suppl2 1 11 血浆浓度 g L 1000100101 0122438486072 第7天 12h 第7天 0h 第8天 0h 第8天 12h 西洛他唑OPC 13015OPC 13213 时间 h 100mgevery12hr n 26 ICpatients 血浆浓度 g L 时间 h Cmax tmax 单剂 CilostazolOPC 13015OPC 13213 10001001010 1 0122436486072 100mg n 26 ICpatients 多剂 西洛他唑100mg bid Cmax ss 1331 5 g L R 1 71 在4天内达稳态 代谢 生物转化 肝脏 门静脉血 动脉血 胆汁 静脉血 肝细胞 细胞色素P450 培达 OPC 13013 3 4 脱氢 西洛他唑 OPC 13015 4 反式 羟基 西洛他唑 OPC 13213 排泄 清除半衰期 t1 2 11 13hr 西洛他唑 活性代谢物 总体清除率 CL 3 2L hr kg 排泄率 排泄形式 尿 74 大便 20 其它 6 其它不超过5 西洛他唑 2 4 反式 羟基 西洛他唑 30 OPC 13213 3 4 脱氢 西洛他唑 63 PharmRes 1997