正性肌力药及血管扩张药血管活性药在心血管手术中的应用..ppt

正性肌力药和血管扩张药在心血管围术期的应用 前言 受体学说机体在正常情况下 通过神经和体液调节来对自身 组织 器官的血流灌注进行控制和调节 以满足不同情况下的需要 重要因素就是受体作用原理 1948年ahguist发表受体学说 使机体调节作用原理翻开了新的一页 受体是存于神经末梢突触膜上 它可和神经介质结合产生一系列变化 如atp生成及ca2 内流 心脏交感神经 和多巴胺受体副交感神经 m受体 心房肌 房室结 束分布多 临床上所用的正性肌力药 大部分是通过交感神经受体 起作用的 拟交感神经类正性肌力药 它们通过两种途径作用于交感神经1 刺激交感神经节后神经元 使末梢释放儿茶酚胺或抑制神经末梢对突触间隙吸收儿茶酚胺 2 直接作用于交感神经受体 完成正性肌力作用 非拟交感神经正性肌力药如洋地黄 抑制na k atp酶 使心肌细胞内na 升高 从而使细胞内na 和细胞外ca2 交换 导致ca2 内流 起到强心作用 对应用心血管活性药物的建议 实施 直接动脉压监测意义 药物应用有效性和安全性 一正性肌力药 一 正性肌力药的种类1 拟交感类药 1 儿茶酚胺类 肾上腺素 adrenaline 异丙肾上腺素 isoprenaline 去甲肾上腺素 noradrenaline 多巴胺 dopamine 多巴酚丁胺 dobutamine 多培沙明 dopexamine 2 非儿茶酚胺类 麻黄素 ephedrine 苯肾上腺素 phenylephrine 间羟胺 aramine 甲氧胺 vasoxyl 2 非拟交感类药 洋地黄 digitalis 氨茶碱 aminophyline 氨力农 amrinone 米力农 milrinone 钙盐 calciumchloride gluconate 胰高血糖素 glucagon 甲状腺素 t3 triiodothyronine 二 交感神经受体的分布与作用 受体效应部位作用 1突触后 血管平滑肌血管收缩 阻力增大 2突触前 兴奋 抑制ne释放 负反馈 突触后 血管平滑肌血管收缩 1突触后 心脏兴奋 正性肌力 正性变时 增加自主性 加快传导速度 2突触后 血管平滑肌兴奋 血管扩张 支气管平滑肌 支气管扩张 子宫平滑肌 子宫迟缓da1突触后 肾和肠系膜血管兴奋 血管扩张平滑肌 冠状动脉da2突触前兴奋 抑制ne和ach释放注 1负责脂肪分解 2负责糖原分解和产热 1 2都能增加肾素分泌 三 正性肌力药的作用机制 拟交感胺类 磷酸二酯酶 抑制剂 洋地黄 受体 抑制camp降解 抑制na k atp酶 camp 细胞内ca2 拟交感胺类的受体作用 药名受体作用 1 2 1 2da1 da2去甲肾 0有 2作用 但表现不出来肾上腺素 0作用确实 有效多巴胺 直接及间接作用 剂量依赖性多巴酚丁胺 0只有间接作用 正力作用大于正时异丙肾0 0 1 2作用区分不开 正时作用多培沙明0 抑制交感神经末梢对突触间隙ne的回收 有间接正性肌力作用甲氧胺 000只用于治疗室上速苯肾上腺素 00升压作用良好间羟胺 0直接及间接作用 持续时间长麻黄素 0直接及间接作用恢压敏 0大脑兴奋作用 四 正性肌力药的临床应用 1 儿茶酚胺类拟交感胺类药 1 多巴胺 dopamine 泵注0 5 2 g kg min 为肾剂量 主要作用于da1与da2受体 扩张肾 肠系膜血管2 5 g kg min 为强心剂量 主作用于 受体 心肌收缩力增强 5 g kg min 兴奋 受体作用明显 7 10 g kg min 兴奋 受体作用更明显 血管强烈收缩 并失去da及 2受体的有益扩血管作用静注1 2mg 次限于紧急情况下提升血压 多巴胺 优点心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙肾少见缺点肺动脉压升高 不适于右心衰 2 多巴酚丁胺 dobutamine 机制 1 2受体作用特点 较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血压增加很少 外周阻力和肺血管阻力轻度降低 适于右心衰 直接作用 不释放去甲肾上腺素 对间接作用为主的药物 如麻黄素 不敏感的的病人有效 对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有价值 效果相当于多巴胺与硝普钠合用剂量 10 20 g kg min 多巴胺和多巴酚丁胺作用比较 多巴胺多巴酚丁胺作用于三种受体 da 剂量依赖性作用于 1 2弱 剂量依赖性直接作用 间接作用仅有直接作用收缩静脉 增加回心血流不收缩静脉不增加回心血流增加肾血流不增加肾血流心输出量增加靠增加静脉回流及正性靠正性肌力作用和阻力血管肌力作用扩张作用大剂量使血管收缩 外周阻力增加和不收缩血管 外周阻力下降血压升高血压不变或微升肺动脉压升高 不利于右心衰降低肺动脉压 利于右心衰 3 肾上腺素 adrenaline 机制 对 受体均有强烈的直接作用 并表现剂量依赖性和组织差异性特点 对皮肤 肾脏及内脏血管以 效应为主 对心脏以 1效应为主 对骨骼肌血管及支气管平滑肌以 2效应为主 肾上腺素 临床应用 心肺复苏 0 5 1mg静注或气管内注射 每5分钟可重复一次 总量可达0 2mg kg 支气管哮喘 皮下0 25 0 5mg 不伴心率增快和血压升高 心脏术后循环支持 小剂量 0 03 g kg min左右 强心作用明显 轻微增加心率 不增加心脏后负荷 肾上腺素 注意事项 单次作用虽可使血压升高 但其 作用很快消失 代之以 作用为主的扩血管作用 故不适合作为血管加压药使用 合用 受体阻滞剂 如瑞吉丁或氯丙嗪 可使其升压作用发生翻转 扩张骨骼肌血管 可影响生命器官的灌注 药物代谢快 肌注只维持20 30分钟 4 去甲肾上腺素 noradrenaline 机制 受体 以 为主特点 血压升高 心率减慢 心排减少 肾肠血管收缩 静脉血管收缩 cvp增加用法 抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压 1 2mg 5 gs500ml 随血压调整滴速 与 受体阻滞剂合用 如酚妥拉明5mg 去甲肾4mg 5 gs500ml 用于晚期重症休克病人 及心脏术后脱机困难病人 5 异丙肾上腺素 isoprenaline 机制 1 2受体特点 1 正性频率作用 正性肌力作用 2 扩骨骼肌及皮肤血管 扩支气管缺点 休克病人重要脏器灌注减少 降血压 心肌耗氧增加 禁用于心肌缺血病人 异丙肾上腺素 应用 房室传导阻滞 严重 阻滞剂过量 心脏手术中应用 支气管哮喘 一般雾化吸入用法 1mg 5 gs250ml 6 多培沙明 dopexamine 机制 新合成的儿茶酚胺类药物化学结构与多巴胺相似 有很强的 2肾上腺素能受体兴奋作用 但对多巴胺da1和da2受体 以及 1肾上腺素能受体的兴奋作用较弱 尚能抑制神经元对儿茶酚胺的摄取 本品的正性频率作用和正性肌力作用是通过药物间接兴奋 1肾上腺素能受体 提高压力感受器的反射活性 抑制去甲肾上腺素的再摄取 以及直接兴奋心脏 2肾上腺素能受体而产生的 本品还能增加肾脏 心肌和骨骼肌的血流量 多培沙明 特点 扩张体循环血管 增加心输出量 增加肾脏灌注 强心应用 急性心衰及心脏术后低心排用法 0 5 5 g kg min 最大剂量6 g kg min注意 有些病人心率增快心肌氧耗增加 2 非儿茶酚胺类拟交感类药 1 麻黄素机制 同肾上腺素 直接或间接作用 受体特点 作用温和 时间较长应用 麻醉中低血压剂量 5 15mg 次 小儿0 3 0 6mg kg 次缺点 短期内产生快速耐药性 中枢兴奋作用 2 苯肾上腺素 phenylephrine 机制 纯 受体激动剂特点 收缩外周与容量血管 增加外周阻力与回心血流 增加冠脉灌注压 升血压而心率不变或下降应用 治疗心脏手术麻醉中低血压 如冠脉搭桥时低血压 法四手术中缺氧发作剂量 静注 成人50 100 g 次 小儿1 2 g kg 次 3 间羟胺 aramine 机制 同去甲肾 直接或间接作用 受体主要作用于 受体 1受体作用弱特点 作用温和 持续时间长 对肾脏血管收缩弱 较少引起少尿应用 麻醉中低血压 感染性休克剂量 静注 成人0 5 1mg 次 小儿0 04 0 2mg kg静滴 10 40mg 5 gs500ml 4 甲氧胺 vasoxyl 机制 纯 受体激动剂特点 作用比苯肾略弱 短 主要收缩动脉血管 对静脉血管影响小 血压升高反射性使心率降低 强烈收缩肾血管应用 麻醉中低血压 室上性心动过速伴低血压剂量 静注 成人5 10mg 次 非拟交感类正性肌力药 1 钙盐正常血浆浓度1 2 67mmol l 其中40 呈蛋白结合状态 10 与阴离子结合 剩下呈离子状态 只有离子状态的钙才具生理活性 临床使用钙盐后迅速与血浆蛋白结合 作用短暂 故不能取代其它正性肌力药 临床心脏手术期间常使用氯化钙或葡萄糖酸钙 钙盐 应用 低钙血症 高钾血症 钙通道阻滞剂过量 心脏电机械分离 心脏手术中低血压 抗过敏反应 大量输血时 成人每1l库血补1g钙盐 小儿每100ml库血补葡萄糖酸钙100mg 钙盐 注意 葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小 心律失常少见 但含钙量低 氯化钙则正相反 过高浓度的钙可导致心动过缓 房室分离和结性心律等心律失常 故给钙剂时应结合血钙及血钾情况 钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性 洋地黄期间及停药后1周内禁用钙剂 钙剂影响血镁 应及时补充镁盐 影响心肌钙内流的因素 钙内流 钙内流 细胞外钙增多细胞外钙减少心率增快心率减慢使用儿茶酚胺 受体阻滞剂使用洋地黄钙通道阻滞剂使用烟碱 黄飘呤胆碱受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂全身麻醉药 细胞外钾过高非钙二三价阳离子 2 洋地黄 digitalis 特点 增加心肌收缩力 增加心输出量 使扩大的心室缩小 减轻室壁张力 降低心肌耗氧应用 心脏手术病人的术前准备 心脏病人围术期快速房颤或心动过速 与 阻滞剂合用控制术后心动过速剂量 麻醉中常用西地兰 cedilanid 成人0 2 0 4mg 次 小儿0 1 0 2mg 次 3 氨力农 amrinone 机制 第一代双吡啶类磷酸二酯酶 抑制剂特点 既有正性肌力作用又有扩血管作用 能显著降低肺体血管阻力 增加心输出量 不依赖 受体应用 急性左心衰 对常规治疗无效的慢性充血性心衰 双心室衰竭 重度肺高压 急性心梗伴低血压 心脏术后低心排 氨力农 用法 先静注负荷量0 75mg kg 2 3min缓慢静注 继之2 10 g kg min持续输注 单次最大量 2 5mg kg 每日最大量 10mg kg注意 需与其它正性肌力药合用才能取得满意效果 偶有低血压反应 长期应用可导致血小板减少禁忌症 急性心梗 有心律失常危险 主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病 4 米力农 milrinone 机制 第二代双吡啶类磷酸二酯酶 抑制剂特点 同氨力农 但正性肌力作用比氨力农强20倍 不增加心肌氧耗及心率 能改善心室的舒张 增加冠脉血流应用 适于其它药物无效的顽固性心力衰竭的短期治疗 及心脏术后低心排用法 先静注负荷量50 g kg 慢注10min 过快可致室早 继之0 375 0 75 g kg min持续输注 每日最大量 1 13mg kg 约2 3天 米力农 注意 应与其它正性肌力药合用 可能致室性心律失常或窦性心动过速 加快房室传导 可导致心率增快 宜先用或联用控制心室率的药物 应监测血小板计数及肝肾功能 急性心梗禁用 5 依诺昔酮 enoximone 机制 咪唑类磷酸二酯酶 抑制剂特点 同氨力农 同时有正性肌力作用及扩血管作用 增加冠脉血流 对心率及心肌氧耗无明显影响应用 急 慢性充血性心力衰竭 心脏手术期间用法 负荷剂量iv0 5 1mg kg 维持5 20 g kg min 6 胰高血糖素 glucagon 机制 多肽类激素 激活心肌胰高血糖素受体 特点 血压中度升高 外周阻力无改变或减少 增强窦房结和房室结的自律性 可导致明显心动过速 升血糖应用 术中低血压伴低血糖时用法 1 5mgiv 或持续点滴0 3mg min 二血管扩张药 一 血流动力学概述1 流体力学的poise ille定律 流量 q 压差 p 阻力 r 其中r 8 l r4心输出量 co 血压 bp 外周血管阻力 svr co hr svbp co svr 血流动力学 由于svr与血管r4成反比 而静息时co在一定范围内相对稳定 故扩血管药扩张外周血管后可显著降血压 相反 外周血管痉挛可显著升高血压 2 影响每搏量 sv 的因素 前负荷 preload 指心室舒张末容积或压力 左室充盈压为5 12mmhg左室最适前负荷为12 15mmhg右室充盈压为4 12cmh2o右室前负荷即中心静脉压 cvp 或右房压 rap 左室前负荷即肺毛细血管楔压 pcwp 或左室舒张末压 lvedp 影响每搏量 sv 的因素 心肌收缩力 contractility 指心肌不依赖前 后负荷而能改变心肌力学活动的内在特性 指心肌缩短的力量和长度 增大心肌收缩力的因素 交感神经末梢释放去甲肾上腺素以及肾上腺髓质分泌肾上腺素 作用于心肌细胞膜内 受体 心肌细胞内储存的钙释放增加 影响每搏量 sv 的因素 后负荷 afterload 心室射血遇到的动脉阻力map sbp dbp 2 3正常60 100mmhgsvr map rap 80 co正常900 1500dyne sec cm 5pvr pap lap 80 co正常150 250dyne sec cm 5 3 正确处理前 后负荷及心肌收缩力的关系 处理的顺序是 增加前负荷 增强心肌收缩力 降低后负荷 当pcwp 15mmhg而co仍低时 即应考虑左心衰 应使用正性肌力药 如果此时svr 1500dyne sec cm 5 co仍低 外周血管收缩 应加用血管扩张药 4 维持冠脉灌注压 冠脉灌注压 cap dbp lvedp冠脉血流量约225ml min 占co4 5 由于右室压力和张力低 冠脉灌注压高 故无论收缩期或舒张期 冠脉血流均可进入右室 左室收缩期心肌血管受压迫致使心肌血流中断 舒张期左室压力下降 冠脉血流进入左室心肌 心率减慢 舒张期延长 冠脉血流量增加 5 心血管围术期高血压的原因 1 手术前 病人焦虑紧张 病人本身高血压处理 充分镇静阵痛 术前抗高血压药一般继续服用直到术前当日 2 术中 心血管疾病本身的影响收缩压高而舒张压低 动脉硬化主动脉瓣关闭不全动脉导管未闭收缩压与舒张压同时升高 原发性高血压主动脉缩窄马方综合症夹层动脉瘤交感紧张状态高的病人 冠脉搭桥病人 体外循环的影响 应激反应炎症反应cpb管道对麻药的吸附肺隔离导致肺对循环中血管活性物质降解减少 其它 镇痛不全肌肉松弛药作用逐渐消失 6 术中高血压的危害 增加心脏后负荷与耗氧 可导致心肌缺血或梗塞增加术野出血或渗血cpb中可导致血球破坏增加可能导致脑血管意外 脑出血可能导致心脏 瓣膜 血管缝线撕脱致手术失败 7 降低后负荷的危险 前负荷同时下降舒张压降低可使冠脉血流量降低血压降低可使心率反射性加快 心肌耗氧可能增加血压降低可掩盖麻醉深度不够 出现术中知晓 正确处理围术期高血压 处理原则 先调整麻醉深浅 再根据具体情况和血压的变动趋势来使用血管扩张药 不单纯依靠血管扩张药来解决心血管手术中的高血压问题 降压的极限与禁忌症 后负荷降低必须有一定的限度 sabp 80mmhgmap 60 70mmhg高血压病人map 80 90mmhg禁忌症 血容量不足 大出血 贫血降压前的准备工作 快速输血输液的通道备好升压药 多巴胺 苯肾 副肾等 6 常用的血管扩张药 硝普钠 sodiumnitroprusside 硝酸甘油 nitroglycerin 酚妥拉明 phentolamine 乌拉地尔 urapidil 尼卡地平 nicardipine 地尔硫卓 diltiazem 前列腺素e1 prostaglandine1pge1 前列环素 prostacyclinpgi2 理想血管扩张药应具备条件 给药方便 效果确实可靠起效快 恢复快 易排泄 不蓄积易调控 作用可以预见无毒 副作用不引起反射性心动过速不易出现快速赖药性停药后不发生高血压反跳 1 硝普钠 sodiumnitroprusside 机制 亚硝基 no 作用血管平滑肌受体特点 同时扩张小动脉与静脉血管 降低前后负荷 可降低肺动脉压力及肺血管阻力 随心功能不同 硝普钠的血流动力学会有显著不同 一般规律是 心功能不全病人 硝普钠使肺毛压及肺动脉压均有降低 但由于心输出量及每搏量显著增加 心功能改善 致心率并不随动脉压的合理下降而反射性增速 相反会减慢 心功能正常者 硝普钠使外周阻力降低 左心室充盈压下降 动脉压降低和心输出量不同程度下降 结果多伴有反射性心动过速 硝普钠 缺点 易产生快速赖药性和高血压反跳 可引起反射性心动过速及肺内分流增加 引起冠脉窃血 脑病及颅内压增高时扩张脑血管可进一步增高颅内压 氰化物中毒 硝普钠 应用 心脏手术扩张外周血管 降低外周阻力 控制高血压 降低肺动脉压 控制性降压 低心排综合征用法 0 5 5 g kg min 硝普钠的代谢 代谢途径 与正铁血红蛋白反应 生成氰正铁血红蛋白 经硫氰酸酶转变为硫氰酸盐 再由肾排除 肝肾代谢的主要途径 与组织细胞色素氧化酶结合 导致氰化物中毒 最坏的代谢途径 硫氰酸盐中毒 使用硝普钠超过48小时 应检查血中硫氰酸盐浓度 低于2 3mg dl尚可 超过10 12mg dl为中毒水平 统计表明 给药速度25 200 g min 持续一周是安全的 其血药浓度为3 6mg dl 硫氰酸盐中毒表现 困倦 出汗 恶心 呕吐 低血压 反射亢进 肌肉抽搐 惊厥 精神症状 氢化物中毒 症状 代谢性酸中毒 肌肉抽搐 不安 惊厥 意识消失 恶心 呕吐 多汗全血中氰化物浓度不应超过0 8 g ml 治疗 硫代硫酸钠150mg kg iv 羟钴胺12 5mg iv 吸入亚硝酸异戊酯 每两分钟一次 亚硝酸钠 5mg kg iv 2 硝酸甘油 nitroglycerin 机制 产生no抗心绞痛机制 减少回心血流 减少心室舒末容积 压力以及室壁张力 降低心肌氧耗 扩张心外膜血管及侧枝血管 但对阻力血管的舒张作用微弱 增加供氧特点 扩张小静脉作用强于扩张小动脉 冠脉扩张作用强 硝酸甘油 缺点 心率增加明显 易为体外循环管道吸附 增加颅内压应用 防治围术期心肌缺血及心绞痛发作 心力衰竭 控制性降压 降低肺动脉压 低心排综合征用法 0 5 10 g kg min 硝酸甘油与硝普钠的比较 硝酸甘油硝普钠直接松弛血管平滑肌直接松弛血管平滑肌主作用于容量血管主作用于阻力血管降压效果不明显保证心肌血流降压效果明显不保证心肌血流扩冠脉侧枝 无冠脉窃血扩冠脉阻力血管 致冠脉窃血极少血压过低 适于老年人可致血压过低 老年人注意致正铁血红蛋白血症致硫氰酸盐中毒或氰化物中毒延长某些肌松药作用对肌松药无影响有赖药性 升颅内压有赖药性 升颅内压起效1 3min 维持5 10min起效0 5 1min 维持2 5min无需避光被聚氟乙烯管吸附需避光热 不被塑料管道吸附 3 酚妥拉明 phentolamine 机制 受体阻滞剂特点 舒张外周小动脉 降低外周阻力应用 心力衰竭 嗜铬细胞瘤 低心排综合征用法 控制急性高血压 2 5mg iv 治疗心衰 5 10 g kg min 4 乌拉地尔 urapidil 机制 具外周和中枢双重作用机制 阻断外周突触后膜 1受体 扩张外周血管 阻断外周突触前膜 2受体 抑制儿茶酚胺释放 激活中枢5 羟色胺 1a受体 降低延髓心血管中枢的交感调节作用 乌拉地尔 特点 降压平缓 很少引起严重低血压 不引起反射性心动过速和血压反跳现象 扩张肺血管同时不抑制肺血管缺氧性收缩 不增加肺内分流 低浓度时主作用于突触后膜 1受体 高浓度时才激活中枢5 羟色胺 1a受体 只对高血压有降压作用 对正常血压无降压作用 乌拉地尔 应用 围术期高血压 充血性心力衰竭用法 静注 12 5 25mg 必要时5min后可重复注射 维持量100 400 g min 5 尼卡地平 nicardipine 机制 ca2 通道阻滞剂特点 血管选择性强 对血管平滑肌作用强于对心肌的作用 负性肌力作用弱于硝苯地平 对冠脉 脑 肾血管有明显扩张作用 可与 受体阻滞剂合