烟雾病 院长PPT课件.ppt

烟雾病治疗进展 ProgressinthetatmentofMoyamoyaDisease MMD 漯河市中心医院 谭占国 1 Overview 烟雾病 moyamoyadisease MMD 是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前 中动脉起始部 前循环 狭窄或闭塞 脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病 因在脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影似吸烟吐出的烟雾故名 2 Moyamoya病又称为烟雾病 脑底异常血管网自发性Willis环闭塞症 是一种原因不明的慢性进行性的脑血管闭塞性疾病 主要表现为颈内动脉 ICA 远端 大脑中动脉 MCA 和大脑前动脉 ACA 近端狭窄或闭塞伴脑底部和软脑膜烟雾状 细小血管形成Moyamoya病是一种少见的不明原因的慢性脑血管闭塞性疾病 其临床表现无特异性 发病率低 文献报道较少 临床医生对本病了解不深 易误诊 3 4 Overview 双侧血管受累少数病例可累及后循环 包括大脑后动脉及基底动脉 5 Overview 烟雾综合征 MoyamoyaSyndromeMMS 不同于烟雾病 由已知病因 如动脉硬化 动脉炎唐氏综合症各种神经皮肤综合症甲亢等 引起的类似烟雾病的疾病状态称为烟雾综合征 MoyamoyaSyndrome 6 MMDBackground 1955年 日本学者首先报道了MMD的脑血管造影情况1969年 Suzuki和Takaku根据脑血管造影所表现出来的形态将其命名为Moyamoya病日语中 moyamoya 一词的含义有烟雾弥漫 模糊的意思 患者脑底异常血管网在造影中显示正如 烟雾 一样1997年日本Moyamoya病研究委员修订了Moyamoya病诊断标准 7 Epidemiology 欧美少见 亚洲多发 日本 3 100000 美国0 86 100000亚裔 黑人 西班牙人 白人 4 6 2 2 0 5 1好发于儿童及青少年 亦可见于成人 以5岁和40岁左右为两个高发年龄组女 男2 1烟雾病患者8 82 12 1 有家族史 8 Etiology 目前有关此病的病因尚不完全清楚 多数学者认为烟雾病由先天和后天因素在内的各种因素引起 或在原有特殊遗传素质基础上由后天因素作用促发而成的脑血管病 9 Etiology Geneticfactors MMD患者中约6 10 有家族史 一级亲属的患病率为10 同卵双胞胎同时罹患MMD的概率为80 多呈常染色体显性遗传 不完全外显四个日本人家族性MMD相关基因区域 D6s441 17q25 3p24 2 26 8q23TIMP 2 tissueinhibitorofmatrixmet alloproteinasetype2 基因突变影响细胞外基质重构及血管再生 10 Etiology environmentalfactors 感染 炎症和免疫反应 有研究表明MMD与放射治疗 病毒 细菌 结核 血吸虫 钩端螺旋体感染可能相关 细胞因子分泌异常 TIMP 2弹性蛋白异常堆积 11 1 大脑基底部的大血管闭塞或极度狭窄 缺血 颈内动脉分叉部 大脑前动脉和大脑中动脉起始部的脑底动脉环管腔狭窄 闭塞 Anatomopathology 12 Anatomopathology 2 异常血管网 出血主要位于脑底部及基底节区 异常血管网为来自Willis环前 后脉络膜动脉 大脑前动脉 大脑中动脉和大脑后动脉的扩张的中等或小的肌型血管表现为管壁变薄 扩张 数量增多 易破裂出血等 扩张的小动脉有时内弹力层断裂 中层变薄 形成微动脉瘤而破裂出血 随着年龄的增大 扩张的血管可进行性变细 数量减少 狭窄动脉增加 13 Anatomopathology 第一条旁路 脑底moyamoya 包括异常扩张的穿支动脉 如位于基底节和丘脑的豆纹动脉及丘脑穿通动脉 第二条旁路 扩张的脉络膜前动脉和后胼周动脉 这为大多数Moyamoya病患者提供了侧支循环 第三条旁路 筛骨moyamoya 包括扩张的筛前和筛后动脉 起到重要的侧支旁路代偿功能 其主要源自眼动脉到大脑前动脉的各分支 第四条旁路 穹窿moyamoya Moyamoya病可造成从颅顶部硬膜血管到软脑膜血管的异常血管网状吻合 称之为 穹窿moyamoya 通常可见于进展型的Moyamoya病患者 14 Anatomopathology 15 Pathology 病变血管血管内膜明显增厚 内弹力层弯曲 间质萎缩变薄 血管壁上出现附壁血栓及脂质沉积等现象 16 Pathology A 狭窄的双侧大脑中动脉 右侧为重 B Moyamoya病引起的急性梗塞 黑箭头 陈旧梗塞 白箭头 17 Clinicalsignsandsymptoms 血管闭塞所引起的缺血症状 卒中 TIA 癫痫等 继发的侧支循环形成 血管代偿所引起的症状 出血 头痛 18 Clinicalsignsandsymptoms 1 缺血组 1 发病年龄相对较轻 平均18 4岁 多见于儿童及少年 急性亚急性起病 2 临床表现为脑梗塞 TIA等 常有多次卒中发作史 1次发作 2次发作 3次发作 13 3 60 26 7 3 前驱症状有头昏 头痛 肢体麻木 瘫痪 精神不振 言语不清等 可表现为肢体交替性瘫痪 多为不全瘫 也有全瘫 优势半球病变可出现失语 病灶多发者可出现假性球麻痹 精神障碍 智力减退或痴呆 约40 的患者伴有癫痫发作 4 CT或MRI检查80 可见脑内多发梗死灶 19 Clinicalsignsandsymptoms 2 出血组 1 发病年龄多较缺血组晚 平均33 1岁 青壮年为多 2 血压多正常 发病突然 常见 蛛网膜下腔出血 原发性脑室出血及脑叶出血 共占本病颅内出血的78 90 少数为壳核出血 丘脑出血及尾核头出血 故MMD引起的颅内出血多为部位体征不典型的出血 3 多以头痛 恶心呕吐起病 可伴意识障碍 20 Clinicalsignsandsymptoms MMD引起原发性脑室出血较多 该处容易出血除脑室壁的烟雾血管及粟粒型动脉瘤破裂出血外 很重要的原因是梗死性出血 因脑室周围由两组血管供血 两组血管均为终末支 基本上不发生吻合 即构成边缘带 同时这些末梢支距离心脏最远 又是在Willis动脉环主干血管出现病变后增生 代偿的细小动脉 故易导致脑室壁缺血软化 发生梗死性出血 21 MRIImage DWI 急性脑梗塞MRA 大脑基底部的大血管闭塞或极度狭窄 异常血管网的形成增强MRI Ivysign 常春藤征 22 MRIImage 常春藤征 ivysign 是指烟雾病患者MR检查增强扫描时图像上观察到沿柔脑膜分布的点状或线状强化信号影 由Ohta等首次报道 因类似爬行在石头上的常春藤而命名 文献报道这种征象出现率约70 并提出其对烟雾病的诊断具有特异性 其形成主要是双侧颈内动脉 大脑前 中动脉狭窄或闭塞后 颈外动脉及椎基底动脉系统参与代偿性供血的侧支循环血管 包括大脑后动脉 脑膜中动脉 颞浅动脉 枕动脉 沿双侧大脑皮层柔脑膜分布 23 MRIImage 图3患者女 69岁 轴位增强扫描图像右侧大脑额顶叶沿柔脑膜点状 线状强化信号 常春藤征 箭头 图4患者男 26岁 轴位T2WI图像鞍上池 前纵裂池以及外侧裂池见圆点状 条状细小紊乱烟雾状异常血管 箭头 24 25 26 MRIImage 图1患者男 40岁A MRA图像右侧颈内动脉床突上段闭塞 右侧大脑前 中动脉未显影 左侧大脑中动脉M1段多发狭窄 B 轴位FLAIR图像双侧额顶叶皮层沿柔脑膜分布的点状或线状高信号 箭头 并可见双侧半卵圆中心多发斑片状脑梗死灶图2患者女 69岁A MRA图像左侧大脑中动脉闭塞 右侧大脑中动脉狭窄 B 轴位FLAIR图像右侧枕叶梗死灶 双侧大脑半球皮层未见常春藤征 27 Encephalography EEG rebuild up phenomenon 慢波再现 健康儿童过度换气会出现高振幅慢波 过度换气结束后即可消失 患儿会再现慢波 可进一步发展成 TIA 慢波再现 是烟雾病患儿的特异性表现 是由于过度通气后的缺氧合并脑血流量减少所造成的 并且始发于脑灌注储备严重破坏后的深部脑沟 28 Diagnosis 1969年由铃木 Suzuki等 根据Moyamoya病脑血管造影的表现定义的铃木六分期法1997年日本Moyamoya病研究委员修订了Moyamoya病诊断标准 29 Diagnosis 铃木六分期法 DSA表现为六期 期单纯的颈内动脉 大脑中动脉和大脑前动脉的狭窄 无其他异常 颈内动脉分叉部狭窄期 期在狭窄血管附近出现烟雾血管 异常血管网初发期 期烟雾加重 在脑底出现典型的烟雾血管 异常血管网增多期 期烟雾减少 血管狭窄更加明显 异常血管网变细期 期烟雾更加减少 颅内颈内动脉系统主要脑血管全部消失 异常血管网缩小期 期烟雾消失 颈内动脉系统主要血管和烟雾血管一起消失 异常血管网消失期 只有从颈外动脉来的侧支循环 30 Diagnosis 铃木六分期法 31 A正常B1 2期C3 4期D5 6期 32 33 34 35 36 Diagnosis Diagnosis Moyamoya病诊断内容Diagnosis Moyamoya病诊断标准 37 Diagnosis 诊断内容 1脑动脉造影 脑动脉造影可作为独立的诊断标准 至少应符合以下标准 颈内动脉终末段 TICA 和 或 大脑前动脉 ACA 起始段和 或 大脑中脉 MCA 起始段严重狭窄或闭塞 动脉期在闭塞动脉周围有异常血管网 上述病变应该是双侧的 38 Diagnosis 诊断内容 2 MRI 如果MRA和MRI清晰地显示以下改变 无需做DSA检查也可以诊断 TICA ACA起始段和MCA起始段严重狭窄或闭塞 脑基底部异常血管网 如果在MRI上看到2个以上明显的血管流空影 也可以认为有异常血管网 上述改变为双侧 39 Diagnosis 诊断内容 3 排除其他原因血管病 因本病的病因未明 因此 须排除以下疾病所致的脑血管病 动脉粥样硬化 自身免疫性疾病 脑膜炎 脑肿瘤 唐氏综合症 神经纤维瘤病 颅外伤 放射线头部照射 其他原因 40 Diagnosis 诊断内容 4 病理发现 TICA内膜增厚导致管腔狭窄或闭塞 通常没有炎性细胞或粥样硬化改变 与TICA相连的Willis环周围动脉 如大脑前 中和后动脉有不同程度的狭窄或闭塞 造成狭窄或闭塞的原因为内膜纤维增生 内弹力层和中层变薄 Willis环周围大量小血管网形成 穿通动脉和吻合血管 软脑膜上也经常见到密集的小血管网 41 Diagnosis 诊断标准 1 如果未行动脉造影而行病理检查者 则符合上述病理改变即可诊断 42 Diagnosis 诊断标准 2 确诊的Moyamoya病 definiteMoyamoya 须全部符合DSA或MRA MRI特征性改变的3条 并排除了以下疾病 动脉粥样硬化 自身免疫性疾病 脑膜炎 脑肿瘤 唐氏综合症 神经纤维瘤病 颅外伤 放射线头部照射等 如果是儿童患者 其中一侧符合DSA或MRA MRI特征性的 和 另一侧TICA严重狭窄也可以作为确诊病例 43 Diagnosis 诊断标准 3 很可能的Moyamoya病 probableMoyamoya 须符合DSA或MRA MRI特征性改变的 和 并排除了确诊病例中提到的上述疾病 即一侧性病变 44 Therapy 内科治疗目前尚无任何保守治疗能够阻止病变的发展或防止缺血和出血再次发作 外科治疗虽然国际上围绕moyamoya病的手术指征及方式存在不同的看法 但外科治疗已越来越普遍 手术治疗的目的为建立脑动脉的正常循环 预防脑缺血和避免异常 脆弱血管网破裂导致的颅内出血 尤其是在治疗缺血型moyamoya病上已确立了其肯定的地位 45 Therapy 目前暂无有效的药物可以治疗Moyamoya病 外科干预下血流重建是改善血流动力学和减少继发性卒中概率的最有效手段McsiwalaAH etal NeurosurgFocus 2012 24 15 46 Therapy 内科治疗 主要为对症治疗 如防止颅高压 提高脑灌注 控制癫痫 可适当扩容 应用抗血小板聚集 钙离子拮抗剂 脑保护剂类药物 47 Therapy 外科治疗 手术方式直接血流重建术 以颞浅动脉 大脑中动脉吻合术 STA MCA 最常用 优点 术后可立即改善受血区域的血液供应 效果可靠 缺点 此类病人的脑血管较细且脆弱 手术难度大 成功率相对低 尤其因儿童血管条件差 适合手术的患者相对较少 FujimuraM etal SurgNeurol 2010 67 273 282 48 Therapy 外科治疗 手术方式间接血流重建术 包括多处钻孔术 脑 硬脑膜 动脉贴敷术 EDAS 脑 颞肌贴敷术 EMS 脑 硬脑膜 动脉 颞肌贴敷术 EDAMS 脑 颞肌 动脉贴敷术 脑 动脉贴敷术 脑 帽状腱膜 骨膜 贴敷术等 主要用于儿童患者和不宜进行直接血管吻合术的成年患者 优点 手术适应症广泛 操作简单 危险性低 手术时间短 缺点 血运重建的效果不确实 且疗效的出现需要一定的时间 VeeravaguA etal JNeurosurg 2014 24 356 362 49 Therapy 外科治疗 手术方式联合血流重建术 由于单纯采用任何一种血管吻合术 从理论上讲对颅内血流的改善有限 其临床效果不甚满意 为此目前临床尝试联合应用多种术式 以弥补各自的不足 如直接与间接或几种不同间接手术的合用 成人 STA MCA EMS 儿童 EDAS EMS HoukinK etal ClinNeurolNeurosurg 2016 99 142 145 50 Therapy 外科治疗 手术时机一经明确诊断应及早手术 有症状侧优先 对无症状但有影像学改变的病变侧 也应尽早行二期手术 51 Therapy 缺血型MMD的治疗 目前看法比较一致 一般认为手术能有效降低卒中及TIA的发生率 治疗结果优于药物治疗 当患者出现TIA等脑缺血症状时 应尽快进行PET SPECT等检查 以评估其脑灌注储备情况 从而协助确定手术指征 当脑灌注储备尚属正常范围时 只宜暂时内科保守治疗 而当脑灌注储备已下降时 则应尽早进行脑血管重建术 手术指征 临床症状和CT无脑梗死表现 临床表现频发TIA及RIND者 同时PET参数rCBF 局部脑血流 下降 rOEF 局部摄氧分数 和rCBV 局部脑血液容积 增加 52 Therapy 出血型MMD的治疗 出血型烟雾病的自然史 出血型患者中 再出血发生率可达35 61 Kobayashi等对42名只行内科保守治疗的出血型MMD患者进行平均80 6个月的随访发现 年再出血发生率为7 09 人 年 再出血部位常与原发出血位置不同 在首次出血后7 3年内常见 甚至长达