抗高血压药物的合理应用PPT课件.ppt

高血压的药物治疗,1,类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压120和80正常血压130和85正常高值130139或8589高血压1级（轻度）140159或9099亚组：临界高血压140149或90942级（中度）160179或1001093级（重度）180或110单纯收缩期高血压140和90亚组：临界收缩期高血压140149和90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,成人高血压的分类,2,其他心血管病危险因素1、年龄：男性55岁、女性65岁；2、吸烟；3、血胆固醇（TC）5.72mmoll（220mg/dl），或低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）3.3mmolL（130mg/dl），或高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）1.0mmoll（40mg/dl）；4、糖尿病；5、早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄50岁）6、腹型肥胖（腹围：男性85cm，女性80cm），或体重指数BMI28kg/m2；7、高敏C反应蛋白（hCRP）1mg/dl；8、缺乏体力力活动。,3,靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。,4,并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或TIA）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐177mol/L）;血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变级。,5,6,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低3中3高5很,7,高血压的治疗,降压治疗的最大目的：降低心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率目标血压140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压130/80mmHg治疗高血压的方法包括生活模式改良和药物治疗。,8,9,高血压的治疗,药物治疗原则：从最小剂量开始，试血压控制情况逐渐加量以达降压目标。推荐使用每日一次、24小时平稳有效降压的长效制剂。单一药物疗效不佳时应及早采用两种或以上药物联合治疗，不宜将一种药物的剂量加的过大。判断是否降压有效或需更改方案时，应充分考虑药物达最大疗效所需时间，不应频繁改变治疗方案。高血压是一种终身疾病，一般应检测血压坚持服药。,10,高血压治疗流程,血压未达标(100mmHg)大多数患者2个药物联合(通常为噻嗪类利尿剂和ACEI,orARB,orBB,orCCB),1级高血压(SBP140159或DBP9099mmHg)大多数患者使用噻嗪类利尿剂。可考虑使用ACEI,ARB,BB,CCB,或药物联合,无危险因素,11,一、常用降压药一线降压药（1）利尿降压药如氢氯噻嗪、呋塞米、吲达帕胺（2）影响肾素血管紧张素系统的降压药血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利等；AT1受体阻断药，如氯沙坦，缬沙坦等；肾素抑制药，如雷米克林等（3）B受体阻断药如普奈洛尔，美托洛尔等。（4）钙通道阻滞药如硝苯地平，氨氯地平等二其他抗高血压药1、抗交感神经药（1）中枢性降压药可乐定、甲基多巴（2）神经节阻断药美卡拉明（3）抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平和胍乙啶（4）肾上腺素受体阻断药a1受体阻断药，哌唑嗪等；ab受体阻断药拉贝洛尔等2、血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠3、钾通道开放剂二氮嗪4、5HT受体阻断药酮色林5、前列环素合成促进药西氯地宁等,12,利尿剂：噻嗪类：氯噻嗪、氯噻酮、氢氯噻嗪、吲哒帕胺袢利尿剂：布美他尼、速尿保钾利尿剂：阿米洛利、氨苯喋啶醛固酮受体拮抗剂：依普利酮、螺内脂,利尿剂的适用对象,轻中度高血压老年单纯收缩期高血压肥胖高血压合并心衰,利尿剂的不适用对象,糖耐量减低或糖尿病高尿酸血症或痛风肾功不全,血肌酐大于290mol/L,13,利尿剂,1950s上市，代表药物氢氯噻嗪。利尿剂大体分为4种：1、噻嗪类：代表药氢氯噻嗪；2、袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米等；3、醛固酮拮抗剂：也称保钾利尿剂，代表药螺内酯；4、渗透利尿剂：甘露醇。,14,15,氢氯噻嗪：药理作用及作用机制缓慢、温和、持久，容易低钾降压作用缓慢、温和，持久早期降压机制：排钠利尿造成体内Na+和水的负平衡，使细胞外液和血容量减少而降压长期使用降压机制（1）排钠利尿使细胞内Ca2+减少（为什么因排钠而降低动脉壁细胞内Na+的含量，并通过通过Na+-Ca2+交换机制，使胞内Ca2+减少），血管平滑肌舒张。排钠而降低血管平滑肌内Na+的浓度，通过Na+-Ca2+交换机制，使胞内Ca2+减少，从而降低血管平滑肌细胞表面受体对血管收缩物质的亲和力与反应性以及增强对舒张血管物质的敏感性。利尿药降低动脉血管壁钠、水含量，从而可减轻因细胞内液过度积聚所致血管腔变窄。此外，噻嗪类药物化学结构与舒张血管的药物二氮嗪相似，可直接舒张血管平滑肌。（2）细胞内Ca2+减少使血管平滑肌对缩血管物质去甲肾上腺素等的反应降低；（3）诱导血管壁产生扩血管物质，如缓激肽，前列腺素改变生活习惯，少吃盐，预防高血压，WHO建议正常人6g/d,高血压病人23g/d.,16,临床应用单用轻度、早期高血压或与其他降压药合用于各种类型的高血压,17,不良反应,1、电解质紊乱长期应用可引起低血钾、低血钠、低血钙、低血镁、低血氯等，其中低血钾较常见，应及时补钾或合用留钾利尿药由于抑制碳酸酐酶（H2O+CO2H2CO3H+OH+NH4NH3+H2O），减少N+分泌，使氮排出减少，可引起血氮升高，故肝功能不全、肝硬化患者慎用，以防引起肝昏迷。2、高尿酸血症噻嗪类与尿酸竟争同一分泌机制，减少尿酸排出，引起高尿酸血症，痛风患者慎用。3、代谢变化抑制胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖可导致高血糖，并增加血清胆固醇和低密度脂蛋白，因此糖尿病、高脂血症患者慎用。4、其他偶致过敏性皮疹、皮炎（包括光敏性皮炎）、粒细胞及血小板减少等，严重的可见溶血性贫血、坏死性胰腺炎等。,18,小结,慎用氢氯噻嗪的几种情况：痛风、糖尿病、高脂血症、肝功不全。吲达帕胺（寿比山）享受绿色人生，祝您寿比山高，天津力生制药药理作用与临床应用强效、长效降压机制与排钠利尿有关外，还与其扩血管作用与其阻滞钙通道，减少Ca2+内流有关，是强效、长效降压药，适用于轻、中度高血压。,19,1、氢氯噻嗪的利尿作用较缓，但排钠作用不差，所以是降压用利尿剂的首选药。氢氯噻嗪的用量为每日12.5mg25mg（半片1片），如果加大剂量，降压的作用未增加，但低血钾的风险就会加大。一些ARB类降压药比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等就是在制药时加入了12.5mg的氢氯噻嗪片，以增加降压效果。2、第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也比较缓，是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。因其减少钾的排泄，可抵消其它利尿剂导致的低血钾，常与噻嗪类利尿剂联合使用，既可增加利尿效果，又可避免血钾紊乱。长期单独使用可能引起高血钾。注意：螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向，所以年轻男性高血压患者使用要慎重。3、第二种袢利尿剂的利尿作用非常强，用于严重水肿、心衰等的利尿治疗，常引起低血钾，所以一般不用于降压治疗。4、第四种渗透利尿剂不能用于降压治疗。5、此外，吲哒帕胺片也是一种利尿剂，通过排钠和缓解血管痉挛而降压。,20,-受体阻滞剂,普萘洛尔（心得安）药理作用降压作用缓慢、温和、持久，口服后23周才开始降压，立位和卧位血压都能明显降低，不产生直立性低血压。（容易产生直立性低血压的是哌唑嗪a1受体阻断剂）,21,1960s上市，代表药物美托洛尔。肾上腺素受体分为3种类型，即1受体、2受体和3受体。1受体主要分布于心肌，激动可引起心率增快和心肌收缩力增加；2受体分布于支气管，激动可引起支气管扩张；3受体主要分布于脂肪细胞上，激动可引起脂肪分解。受体阻断剂就是阻断上述的作用，引起与激动相反的效果，比如心率减慢、心肌收缩力下降、支气管痉挛等。,22,受体阻断剂目前分为三代,1、第一代，为非选择性-受体阻断剂。这一类药物不加选择的阻断三种受体，不但引起心率减慢、血压下降，还能引起支气管痉挛，诱发哮喘，还干扰糖代谢，导致血糖升高。降压能力不强，副作用却不少，所以这一类药基本上已被淘汰。,23,第二代，选择性的阻断1受体，代表药为美托洛尔，其它还有阿替洛尔，比索洛尔等。可降低血压，减慢心率，对气管和血糖没有影响，是目前-受体阻断剂的主力军，可优先选择。第三代，也是非选择性-受体阻断剂，但添加了-受体阻断剂，拮抗了第一代药的副作用，而且降压效果更好，是-受体阻断剂这一类药中冉冉升起的新星。代表药为阿罗洛尔、卡维地洛等。,24,25,作用机制,1、阻断心脏1受体，心收缩力减弱，心排出量降低。2、阻断肾小球旁器细胞的1受体，肾素分泌减少3、阻断中枢受体，使外周交感神经张力降低。4、阻断突触前膜受体，减少去甲肾上腺素的释放5、增加扩血管物质前列环素（PGI2）的合成临床应用适用于轻度及中度高血压。对伴有心排出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压患者效果较好。伴有冠心病、脑血管病变及夹层动脉瘤的高血压患者尤为适用。应用心得安很少发生直立性低血压。与利尿药或血管扩张药合用可增强疗效。支气管哮喘患者禁用。（为什么）,26,-受体阻滞剂:-受体阻滞剂:阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔内在拟交感活性：醋丁洛尔、喷布洛尔、吲多洛尔-受体阻滞剂：卡维地洛、拉贝洛尔,-受体阻滞剂不适宜对象:阻塞性呼吸道疾病、外周血管病、心脏传导阻滞不稳定的心力衰竭运动员,-受体阻滞剂适宜对象:冠心病心绞痛心肌梗塞后、稳定的心力衰竭。,27,-受体阻断剂对心脏有额外的保护作用，对以舒张压（低压）高为主的高血压可优先选择使用。此外，对焦虑症引起的高血压，以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。-受体阻断剂的绝对禁忌证是II度以上房室传导阻滞。,28,二、影响肾素血管紧张素系统的降压药,（一）血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利药理作用中等程度降压，降压迅速、短暂，不伴反射性心率加快（伴反射性心率增快的是CCB、肼屈嗪（血管扩张剂）和米诺地尔（钾通道开放剂），可预防和逆转血管平滑肌增殖及左心室肥厚，对脂质代谢无明显影响。,29,血管紧张素转换酶抑制剂,1980s上市。由于这类药的药名中都有“普利”二字，所以通俗称普利类，代表药贝那普利、福辛普利，其它还有卡托普利，依那普利，赖诺普利，雷米普利，培哚普利等。,30,血管紧张素II是一种强烈的收缩血管的物质，是引起高血压的“主角”之一。ACEI通过抑制血管紧张素II的生成，以此来降血压。此外，ACEI还可以扩张肾小球的出球小动脉，以及抑制肾组织内的血管紧张素II，所以，除了降压之外，ACEI还有另外两个独立的作用：降尿蛋白和延缓肾损害（保肾）。因为这两个作用，ACEI是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物。,31,ACEI的副作用有干咳、血钾升高、血肌酐升高等副作用。东亚人干咳的发生率尤其高，一些人常常因为干咳而不得不停药。这也是这类药上市之初非常火，后来逐渐被冷落的原因。血钾升高和血肌酐升高的发生率并不高，但一旦发生比较危险，所以更受关注。,32,ACEI贝那普利、卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、莫西普利、培多普利、奎那普利、雷米普利、群多普利,ACEI的适用对象高血压合并左心室肥厚左心功能不全心梗后左室重构慢性阻塞性呼吸道疾病周围血管疾病抑郁征胰岛素依赖性糖尿病微量白蛋白尿,ACEI的禁用和慎用对象不明原因的肾功能不全妊娠高血压已经应用利尿剂的患者肾动脉狭窄服用非甾体抗炎药的肾功能不全者,33,34,降压机制,（1）抑制ACE，使AngII生成减少，血管舒张；（2）减少醛固酮分泌，排钠增加，肾血管扩张加强排钠作用。（3）（4）抑制ACE，减少,35,临床应用适用于各型高血压，轻、中度高血压可肾性高血压首选药物之一,36,不良反应,（1）皮疹、血管神经性水肿、味觉减退及首剂低血压等。（2）刺激性干咳，为缓激肽、P物质和前列腺素在肺内聚积所致。（3）少数患者可出现蛋白尿、高血钾（为什么）、肾功能损害等。（4）依那普利经肝代谢之后发挥作用。在体内经肝脏酯酶水解为依那普利拉发挥抑制ACE作用。抑制ACE作用较卡托普利强10倍，降压作用强而持久。不良反应较卡托普利轻。用于高血压和充血性心力衰竭的治疗。,37,临床用药注意事项,1、尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量300mg时）、激素等。2、应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR）。给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗24周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR。若发现血钾升高（5.5mmol/L）、eGFR降低30%或血肌酐增高30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。3、出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性下降。4、若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。,38,血管紧张素受体阻断剂,1990s上市。由于这类药的药名中都有“沙坦”二字，所以通俗称沙坦类，代表药缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦，其它还有氯沙坦，替米沙坦，奥美沙坦等。是目前最新上市的降压药，可以说个个都是精品。,39,40,也是针对血管紧张素II，所以，高血压指南中都是将二者相提并论，使用中任选其一。不过，二者不同的是，ACEI抑制血管素II的生成，而ARB阻断血管紧张素II的作用，以此来降血压。和ACEI一样，ARB也有降压、降尿蛋白、保肾等三大作用，适应症也和ACEI一样，但ARB比ACEI要安全的多，没有干咳的副作用，血钾和血肌酐升高的副作用也要轻的多。所以，ARB逐渐取代了ACEI也是情理中的事情。,41,最初认为，血肌酐265umol/L就不能使用ACEI，血肌酐350umol/L就不能使用ARB，甚至有人误认为只要血肌酐升高就不能使用这两类药物。这也是故事开头那个社区医生让患者停用坎地沙坦的原因。后来大量的资料证实，这些担心都是多余的。血肌酐值已不再是禁忌，但要监测血肌酐的变化，如果使用过程中血肌酐升高30%应该减量，如果升高大于50%就应该停药。其它的情况，比如血钾大于5.5mmol/L，或者孕妇，或者双侧肾动脉狭窄，都不能使用ACEI和ARB。此外，ACEI和ARB不能合用。,42,这一类药物作为拮抗剂阻断血管紧张素1型受体（AT1受体）的激活。阻断AT1受体可直接引起血管舒张、血管升压素分泌减少、醛固酮合成及分泌减少等等，综合作用使血压下降。每一种ARB类药物的药效都取决于药代学和药动学的三个参数：升压抑制该参数关系到用药量或对血管紧张素II升压反应的抑制程度。以下是美国FDA要求的处方药包装说明书（PackageInsert）中列出的24小时后各种ARB的抑制效果：缬沙坦80mg30%替米沙坦80mg40%洛沙坦100mg25-40%厄贝沙坦150mg40%厄贝沙坦300mg60%奥美沙坦20mg61%奥美沙坦40mg74%AT1受体亲和力亲和力关系到药物对AT1受体特异性结合，美国FDA要求的处方药包装说明书中列出的AT1受体亲和力如下：洛沙坦1,000倍替米沙坦3,000倍厄贝沙坦8,500倍奥美沙坦12,500倍缬沙坦20,000倍代谢半衰期美国FDA要求的处方药包装说明书中列出数据如下：缬沙坦6小时洛沙坦69小时厄贝沙坦1111小时奥美沙坦13小时替米沙坦24小时以上3个参数对于具体选择一种的ARB药物很重要。,43,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),ARB（血管紧张素受体拮抗剂）ARB（血管紧张素受体拮抗剂）类是一类新型抗高血压药物，被誉为20世纪九十年代心血管药物的一个里程碑。从副作用角度上来看，它比以往的抗高血压药物具有更高的安全性。高血压时RAS过度激活，过多生成的血管紧张素（Ang）和血管紧张素受体结合后才开始发挥有害作用。研究证明血管紧张素受体分为AT1、AT2两种，Ang主要作用于AT1受体，导致血压升高、损伤靶器官。针对这一环节，科学家开发了ARB（血管紧张素受体拮抗剂），ARB就是与Ang竞争性争夺AT1，通过阻断血管紧张素和AT1的结合，从而起到降压保护靶器官的作用。并且ARB还可间接激活AT2，导致血管舒张，减轻心脏负担。,44,AgII受体拮抗剂：颉沙坦、依普沙坦、依倍沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、替米沙坦、坎地沙坦,降压作用较ACEI更为充分有效适应症与ACEI相同副作用少，不引起咳嗽反应可与大多数降压药物联用,45,46,47,钙通道阻滞剂,1970s上市，也叫钙拮抗剂，由于这类药的药名中都有“地平”二字，所以通俗称地平类，代表药氨氯地平。通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道，直接扩张血管，使血压降低。,48,CCB是一个大家族，成员众多，“性别、年龄、性格”等各不相同。概括起来，目前分为老少三代。,49,第一代：代表药硝苯地平,这类药起效快，药效维持时间短，需要每天服用3次。服用后血压很快降低，但由于血管迅速扩张，病人常常感到头痛头晕，面红耳赤，心跳加快。硝苯地平由于起效快、失效快的特点，即使每日服用三次，血压也很难平稳。而且长期单独使用硝苯地平降压容易引起猝死，所以，硝苯地平已经被禁用于长期降压使用。现在多用于恶性高血压和特别高的血压临时降压使用，但现在认为即使这样，它也是不安全的，所以尽量避免使用。,50,第二代：为了克服硝苯地平的缺点，一些药厂将硝苯地平穿上一件特殊的外衣，以延长药物的释放时间，达到作用持续时间延长，副作用减少的目的。这就是第二代药物，包括硝苯地平控释片，硝苯地平缓释片。每天服用12次。猝死的副作用没有了，但面红耳赤等副作用还存在，长期使用还会出现牙龈增生、下肢轻度水肿等。此类药物不能掰成两半服用。,51,第三代：代表药物氨氯地平，半衰期长达3550小时，是目前所有的降压药中维持时间最长的降压药。因此不需要缓释或控释，每日服用一次就可以，而且24小时平稳控制血压。它的吸收和疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响，也可以和绝大多数药物一起服用，还可以掰成两半服用。另外，由于它的作用持续时间很长，病人偶尔漏服一次也不会造成血压升高。因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降压药之一。,52,钙拮抗剂：二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、依拉地平、尼卡地平（控释）、硝苯地平（控释）、尼索地平非二氢吡啶类：地尔硫卓（控释）、维拉帕米,CCB的适用对象,各种类型的高血压高血压合并心绞痛老年高血压妊娠期高血压高血压和并糖耐量异常高血压合并肾功能损害,非二氢吡啶类钙拮抗剂,抑制心肌收缩力、心脏传导，减慢心律，减少心搏出量。可减少心血管病危险和心血管死亡。对合并快速性室上性心律失常有效。引起心脏传导阻滞、诱发心功能不全，便秘。,53,个体化的治疗,足量单药治疗血压不能达标时，加用另外一种降压药物血压超过目标值20/10mmHg时，初始应用两种降压药物联合用药能使血压尽快达标，但要注意体位性低血压，尤其是合并DM、自主神经功能紊乱和老年患者节省药费,54,1.缺血性心脏病,高血压合并稳定性心绞痛：-受体阻滞剂长效钙拮抗剂高血压合并急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛和心梗）：-受体阻滞剂ACE-I必要时加用其他降压药物高血压合并急性心肌梗塞后：ACE-I-受体阻滞剂醛固酮拮抗剂,55,2.心力衰竭,无症状的心衰推荐使用：ACE-I-受体阻滞剂,有症状的心衰或终末期心脏病推荐使用：ACE-I、-受体阻滞剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂合并袢利尿剂,心衰包括有心室收缩和舒张功能不全主要由收缩性高血压和缺血性心脏病引起严格控制血压和降低胆固醇是高危心衰的主要预防措施,56,3.糖尿病高血压,通常需要2种以上的降压药物达130/80mmHg的目标血压。噻嗪类利尿剂、-受体阻滞剂、ACE-I、ARBs有利于降低脑卒中的发生。ACE-I、ARBs能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。ARBs能延缓大量白蛋白尿的产生。,57,4.慢性肾脏疾病,严格控制血压：常用3种以上降压药物、目标血压130/80mmHg以下。,58,5.脑血管病,急性脑卒中迅速降压的利益和风险尚不清楚。病情稳定和好转前应把血压控制在中间水平（160/100mmHg）ACE-I和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中的复发率。,59,6.肥胖和代谢综合征,代谢综合征的定义:腹部肥胖（男性腰围102cm,女性89cm)糖耐量异常（FBG6.1mmol/L,110mg/dl)血压135/85mmHgTG1.7mmol/L(150mg/dl),HDL-C男性1.04mmol/L(40mg/dl),女性1.30mmol/L(50mg/dl)。,肥胖（MBI30)是心血管病重要的危险因素.代谢综合征患者应积极生活模式改良对各项异常指标要进行综合治疗,60,7.左心室肥大(LVH),LVH是心血管病危险增加的独立的危险因素。强化血压控制能逆转左心室肥大：减重，限制钠盐摄入，使用除直接扩血管药物如肼苯哒嗪和敏乐定的降压药物。,61,8.外周血管疾病(PAD),PAD是缺血性疾病的等危因素。大部分患者可以选用任何一类降压药物。同时需要强化控制其它危险因素。应使用阿斯匹林。,62,9.老年高血压,以65岁为界。65岁以上人群中超过2/3有高血压。高血压