《内科护理学》 .ppt

内科护理学 夏泉源刘士生主编 全国高职高专医药院校课程改革规划教材 供护理 涉外护理 助产等专业使用 第3章循环系统疾病患者的护理 循环系统由心脏 血管和调节血液循环的神经 体液组成 其主要功能是向全身组织器官运输血液 将氧和营养物质 激素等供给组织 并将组织废物运走 以保证人体正常的新陈代谢 循环系统是密闭的管道系统 心脏是中心器官 由右心房 右心室和左心房 左心室构成 循环系统的血管分为 动脉 主要功能为输送血液到组织器官 管壁有肌纤维和弹力纤维 在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张 改变外周血管阻力 又称 阻力血管 毛细血管 血液及组织液交换营养物质和代谢产物的场所 又称 功能血管 静脉 主要功能是汇集从毛细血管来的血液 又称 容量血管 阻力血管 后负荷 与容量血管 前负荷 对维持和调节心功能有重要的作用 动脉 静脉 毛细血管 心脏传导系统由特殊分化的心肌细胞构成 包括窦房结 结间束 房室交界区 房室束 左右束支及浦肯野纤维 主要功能是产生并传导激动 维持正常的心脏搏动节律 调节循环系统的神经为交感神经和副交感神经 交感神经兴奋时 心率加快 心脏收缩力加强 外周血管收缩 血管阻力增加 血压升高 副交感神经兴奋时 心率减慢 心脏收缩力减弱 心输出量减少 血压下降 循环系统还受肾素 血管紧张素 醛固酮系统 raas 血管内皮因子 电解质 某些激素和代谢产物等调节 其中raas是调节钠钾平衡 血容量和血压的重要系统 循环系统疾病包括心脏病和血管病 合称心血管病 是危害人民健康和影响社会劳动力的重要疾病 目前 我国每年约有300万人死于心血管病 包括脑血管病 心血管病死亡率约占总死亡率的40 左右 列第1位 心血管病的发生与多种危险因素密切相关 其中多数是可干预的危险因素如肥胖 吸烟 高血压 血脂异常 血糖异常等 采取早期综合干预 有助于降低心血管病等发生率和死亡率 第1节常见症状的护理 一 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 cardiacdyspnea 是指心力衰竭时 病人自觉空气不足 呼吸费力 出现发绀 端坐呼吸 并可有呼吸频率 深度与节律的异常 一 护理评估1 病因常见的病因是左心衰竭 由于肺淤血致气体交换障碍 也可见于右心衰竭 心包炎 心脏压塞等 2 临床表现 1 劳力性呼吸困难 心源性呼吸困难的早期表现 体力活动时发生或加重 休息后缓解或消失是其特点 2 夜间阵发性呼吸困难 心源性呼吸困难的典型表现 在夜间睡眠中突然憋气而惊醒 大多在端坐休息 开窗通风后逐渐缓解 重者有哮鸣音 称 心源性哮喘 3 端坐呼吸 采取高枕卧位 半坐位 甚至端坐位以缓解呼吸困难 为严重心力衰竭的表现 4 急性肺水肿 左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式 二 主要护理诊断及合作性问题1 活动无耐力2 气体交换受损 三 护理措施1 休息与活动根据病情确定活动的持续时间和频度 循序渐进增加活动量 活动中或活动后出现心悸 心前区不适 呼吸困难 头晕眼花 面色苍白 极度疲乏时 应停止活动 就地休息 并以此作为限制最大活动量的指征 2 调整体位根据病情取舒适体位 夜间睡眠应保持高枕卧位或半卧位 急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位 3 保持呼吸道畅通 给予氧气吸入 根据病情调节氧流量和选择湿化液体 4 密切观察病情变化记录心电图 测量血压 体温 脉搏 观察呼吸状态和类型 二 心源性水肿心源性水肿 cardiacedema 是指由于心力衰竭引起体循环静脉淤血 使机体组织间隙有过多的液体积聚而出现肿胀 一 护理评估1 健康史2 临床表现 水肿发展缓慢 首先出现于身体下垂部位 严重者可发生全身性水肿 活动后出现或加重 休息后减轻或消失 水肿呈对称性 压陷性 二 主要护理诊断及合作性问题1 体液过多2 有皮肤完整性受损的危险 三 护理措施1 休息卧床休息 伴胸水或腹水者宜取半卧位 并抬高下肢 以利静脉回流 消除水肿 2 限制水钠摄入低钠 高蛋白 易消化 少产气的饮食 进液量控制在前1日尿量加500ml左右 3 皮肤护理防止擦伤皮肤 防止压疮发生 防止烫伤 防止继发感染 4 病情观察记录出入液量 每日测体重 腹围1次 观察水肿的消长 观察水肿的部位 范围 用手指压水肿部位5秒钟后放开 观察压陷程度和水肿严重程度的变化 5 用药护理 三 心前区疼痛心前区疼痛 precordialpain 是指循环系统病变引起的缺血 缺氧 炎症等刺激了支配心脏 主动脉的交感神经及肋间神经 所致的心前区或胸骨后疼痛 一 护理评估1 健康史2 临床表现注意心前区疼痛的性质 持续时间 诱因 缓解方式 胸痛与活动和呼吸的关系 伴发的症状 二 主要护理诊断及合作性问题疼痛 心前区疼痛 三 护理措施1 一般护理2 药物止痛3 病情观察密切观察病情变化 尤其注意疼痛发作时的心率 血压与心电图变化 4 健康指导 四 心悸心悸 palpitation 是指病人自觉心跳或心慌 并伴有心前区不适感 一 护理评估1 健康史2 临床表现 心悸的严重程度并不一定与病情成正比 严重心律失常时 可伴发胸痛 呼吸困难 黑蒙 甚至晕厥 抽搐或猝死 紧张 焦虑 二 主要护理诊断及合作性问题焦虑 三 护理措施1 一般护理保持环境安静 协助生活护理 避免左侧卧位 保持情绪稳定 建立良好的生活习惯 2 治疗护理按医嘱给予抗心律失常药物 配合做好起搏 电复律 消融术等治疗的术前准备和术后护理 3 病情观察密切观察心率和心律的变化 五 心源性晕厥心源性晕厥 cardiacsyncope 是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断 使脑组织一时性缺血 缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失 又称心源性脑缺血综合征或阿 斯综合征 adams stokessyndrome 一 护理评估1 健康史重点评估心源性晕厥的原因 诱因 2 临床表现活动或用力时发生短暂意识丧失或伴有抽搐 一般在1 2分钟内恢复 发作前可有心悸 乏力 出汗 头昏 黑蒙等先兆症状 发作时可伴有发绀 呼吸困难 心律不齐 血压下降等 严重发作者可猝死 二 主要护理诊断有受伤的危险 三 护理措施1 休息与活动频繁发作应卧床休息 避免剧烈活动 情绪激动和改变体位时动作过快等诱发晕厥 避免单独外出 以防发生意外 2 应急处理有晕厥先兆时 立即下蹲或平卧 发作时 安置平卧于空气流通处 头低位 松开衣领 以改善脑供血 促使苏醒 3 治疗配合按医嘱给予抗心律失常药物 配合人工心脏起搏 电复律 消融术治疗 重点提示 1 心源性呼吸困难最常见的病因是左心衰竭 典型的表现是夜间阵发性呼吸困难 安置减轻心脏负荷的体位是重要的护理措施 2 心源性水肿最常见的病因是右心衰竭 特征是下垂性 压陷性水肿 护理的重点是皮肤护理 3 心前区疼痛最常见的病因是冠心病 4 心悸最常见的原因是心律失常 5 心源性晕厥是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断 使脑组织一时性缺血 缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失 又称心源性脑缺血综合征或阿 斯综合征 adams stokessyndrome 第2节心力衰竭患者的护理 案例3 1男性 60岁 逐渐加重的活动后呼吸困难5年 病情加重伴下肢浮肿1个月 5年前 剧烈运动后出现心悸 气短 胸闷 约休息1小时后缓解 以后体力逐渐下降 活动后感气短 胸闷 夜间有憋醒 无心前区疼痛 1个月前感冒后咳嗽 咳白色黏液痰 气短明显 不能平卧 尿少 下肢浮肿 高血压史20余年 未正规治疗 吸烟40年 不饮酒 t37 1 p72次 分 r20次 分 bp160 96mmhg 神志清楚 半卧位 口唇发绀 颈静脉充盈 肝颈静脉反流征 两肺叩诊清音 两肺底闻及细湿啰音 心界向两侧扩大 心律齐 心率92次 分 心前区闻及 6级收缩期吹风样杂音 肝肋下2 5cm 有压痛 脾未及 移动浊音 双下肢明显压陷性水肿 问题 主要护理问题 主要护理措施 心力衰竭 heartfailure 是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及 或 射血能力受损引起的一组综合征 心室收缩功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现 心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性2种 以慢性居多 按其发生的部位可分为左心衰竭 右心衰竭和全心衰竭 一 慢性心力衰竭 一 概述慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭 是大多数心血管疾病的最终归宿 也是最主要的死亡原因 基本病因 原发性心肌损害 心脏负荷过重 常见诱发因素 感染 以呼吸道感染最常见 心律失常 以心房颤动最常见 血容量增加 治疗不当 原有心脏病病情加重或并发其他疾病 发病机制十分复杂 是一个逐渐发展的过程 代偿机制包括 增加心脏前负荷 心肌肥厚 神经内分泌的激活 3种因素互相关联 互为因果 通过以上机制心脏能维持足够的心排血量时 心功能处于代偿期 若不能满足机体所需 则出现心力衰竭的症状和体征 二 护理评估1 健康史评估心力衰竭的基本病因和诱因 2 临床表现 1 左心衰竭 主要表现为肺循环淤血和心排血量降低 1 呼吸困难 早期为劳力性呼吸困难 典型表现为夜间阵发性呼吸困难 严重时出现端坐呼吸 急性肺水肿是最严重的表现 2 咳嗽 咳痰 咯血3 心排血量降低的症状4 体征 呼吸加快 两肺底可闻及湿啰音 有时伴哮鸣音 交替脉 第1心音减弱 舒张期奔马律等 原发心脏病的体征 2 右心衰竭主要表现为体循环淤血 1 主要症状 消化道症状是最常见的表现 2 体征 水肿 出现于身体最低部位的压陷性 对称性水肿 颈静脉充盈或怒张是右心衰竭的主要体征 肝颈静脉反流征阳性是特征性体征 肝大 心脏体征 右心室显著增大 三尖瓣区收缩期吹风样杂音 3 全心衰竭 同时存在左 右心衰竭的临床表现 或以某一侧心力衰竭表现为主 当左心衰竭发展至全心衰竭时 夜间阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻 但发绀加重 3 心功能分级根据患者自觉活动能力分为4级 i级 心脏病患者体力活动不受限制 日常活动不引起乏力 心悸 呼吸困难或心绞痛等症状 级 心脏病患者体力活动轻度受限 休息时无自觉症状 但一般日常活动时出现上述症状 休息后很快缓解 级 心脏病患者体力活动明显受限 轻于一般日常活动即可出现上述症状 需休息较长时间后症状方可缓解 iv级 心脏病患者不能从事任何体力活动 休息时亦可出现上述症状 体力活动后加重 4 辅助检查胸部x线检查 超声心动图 放射性核素检查 心 肺吸氧运动试验 心导管检查 5 心理状态焦虑 内疚 绝望或恐惧 三 治疗要点治疗目的 缓解临床症状 提高运动耐量 改善生活质量 阻止或延缓心肌损害进一步加重 降低死亡率 1 病因治疗 基本病因的治疗 消除诱因 2 减轻心脏负荷 1 休息 2 控制钠盐摄人 3 利尿剂的应用 心力衰竭治疗中最常用的药物 用药原则是 最小剂量长期维持 噻嗪类利尿剂 袢利尿剂 保钾利尿剂 3 肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制剂包括血管紧张素转换酶 ace 抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 arbs 和醛固酮受体拮抗剂 可改善心力衰竭的淤血症状 限制心肌和小血管的重塑的作用 维护心肌功能 推迟心衰的进展 改善远期预后和降低死亡率 4 受体阻滞剂的应用 5 增加心排血量正性肌力药物是治疗心力衰竭的主要药物 1 洋地黄类药物 增强心肌收缩力 抑制心脏传导系统 直接兴奋迷走神经减慢心率 改善血流动力学 但大剂量时可提高心房 交界区和心室但自律性 在血钾过低时 易发生各种快速性心律失常 常用制剂有 地高辛 毛花苷c和毒毛花苷k 洋地黄中毒的表现 包括胃肠道反应 神经系统反应和心脏反应 各类心律失常为洋地黄中毒最重要的反应 以室性期前收缩二联律最常见 快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现 洋地黄中毒的处理 立即停药 快速性心律失常时立即补钾 血钾正常可用苯妥英钠或利多卡因 有传导阻滞和缓慢性心律失常者 用阿托品 2 非洋地黄类正性肌力药物 肾上腺能受体兴奋剂 如多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 如为米力农 四 主要护理诊断及合作性问题1 气体交换受损2 体液过多3 活动无耐力4 潜在并发症 洋地黄中毒 五 护理措施1 一般护理 1 休息 根据心功能分级决定活动量 i级 不限制一般的体力活动 适当参加体育锻炼 但必须避免剧烈运动和重体力劳动 级 适当限制体力活动 增加午睡时间 强调下午多休息 可不影响轻体力工作和家务劳动 级 严格限制一般的体力活动 每天有充分的休息时间 但日常生活可以自理或在他人协助下自理 级 绝对卧床休息 取坐位或半卧位 将病人所需用物如茶杯 餐具 眼镜 书报等置于伸手可及之处 照顾其在床上或床旁使用便器 2 吸氧 根据缺氧程度调节氧流量 一般为2 4l min 肺心病心衰应为1 2l min持续吸氧 3 饮食 低热量 低盐 清淡 易消化 产气少 富含维生素和纤维素的食物 热量以每日5021 6270kj为宜 每日食盐的摄入量在5g以下 如心功能为 级 级 食盐的摄入量应分别在2 5g和1g以下 注意少量多餐 产气食物不宜食用 根据血钾的水平调整饮食中钾的含量 加强口腔护理 以增进食欲 保持大便通畅 以防便秘诱发心力衰竭 2 用药护理 1 应用利尿剂的护理 正确使用利尿剂 记录24h出入液量 观察和预防利尿剂的副作用 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症 可诱发心律失常或洋地黄中毒 保钾利尿剂可出现高钾血症 应定时监测血钾及观察有无心率减慢 心音低钝等高血钾所致的心肌收缩功能降低的表现 利尿剂的应用以早晨或日间为宜 避免夜间用药后排尿过频而影响病人休息 2 应用肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制剂的护理 副作用有体位性低血压 血管神经性水肿 咳等 告知患者避免体位突然改变 出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停药 3 应用 受体阻滞剂的护理 主要副作用是负性肌力作用 心率低于50次 分 应立即暂停给药 4 应用洋地黄类药物的护理 严格按医给药 每次给药前后监测有无洋地黄中毒表现 如出现胃肠道反应 神经系统症状或成人心率 60次 分或心率突然明显增快 律由规则变为不规则或由不规则突然变为规则 可能是洋地黄中毒 应暂缓给药 不能与钙剂 奎尼丁 维拉帕米 硝苯地平 抗甲状腺药同用 以免增加毒性 使用毛花苷c或毒毛花苷k时 务必稀释后缓慢静脉注射 注意观察疗效 监测心电图 血钾及血中地高辛浓度 出现洋地黄中毒 立即停用洋地黄及排钾利尿剂 补充钾盐和应用纠正心律失常的药物 5 静脉输液的护理 输液速度一般为每分钟20 30滴 5 病情观察 注意观察心力衰竭的表现有无减轻或病情突然加重的表现 正确记录24小时出入液量 观察每日出入液量是否平衡及水肿的消长情况 注意观察有无呼吸道感染 下肢静脉血栓形成等并发症征象 定期监测血电解质及酸碱平衡情况 防止低钾血症诱发洋地黄中毒或加重心力衰竭 6 心理护理减轻患者精神负担与限制体力活动同样重要 指导自我心理调整 鼓励家属帮助稳定患者的情绪 六 健康教育阐明慢性心力衰竭的病因及常见诱因 树立战胜疾病的信心 保持情绪稳定 指导自我护理 自我病情监测 定期门诊随访 二 急性心力衰竭 一 概述急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著 急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症 临床上最常见的是急性左心衰竭 主要表现为急性肺水肿和 或心源性休克 常见病因 与冠心病有关的急性广泛性前壁心肌梗死 乳头肌梗死断裂 室间隔破裂穿孔等 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔 腱索断裂所致的瓣膜性急性反流 高血压心脏病血压急剧升高 原有心脏病基础上发生快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 输液过多 过快等 二 护理评估1 健康史既往心脏病史及急性心力衰竭的诱因 2 临床表现 1 主要症状 突发严重呼吸困难 呼吸频率30 40次 分 强迫坐位 面色青灰 发绀 大汗淋漓 皮肤湿冷 频繁咳嗽 咳大量粉红色泡沫样痰 严重者神志模糊 2 体征 心尖部第1心音减弱 心率增快及舒张期奔马律 肺动脉瓣第2心音亢进 两肺满布湿啰音和哮鸣音 早期血压一过性升高 随后下降 严重者可出现心源性休克 4 心理状态 濒死恐惧心理 3 辅助检查 三 治疗要点1 协助患者取坐位 双腿下垂 以减少静脉回心血量 2 保持呼吸道通畅 及时协助患者排痰 3 给予6 8l min的高流量吸氧 同时使用抗泡沫剂 一般用1 二甲基硅油或30 50 乙醇湿化吸氧 病情特别严重者给予加压吸氧 机械通气辅助呼吸 4 迅速建立静脉通道 正确使用药物 观察药物副作用 1 吗啡5 10mg静脉注射 3min内推完 必要时每隔15min重复1次 共2 3次 应注意有无呼吸抑制等 2 快速利尿 呋塞米20 40mg静注 2min内推完 必要时4h后可重复1次 3 使用血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 重组人脑钠肽 rhbnp 4 使用正性肌力药 毛花苷c 首剂0 4 0 8mg稀释后静脉注射 推注速度宜慢 2小时后可酌情再给0 2 0 4mg 其他可选用多巴胺 多巴酚丁胺 米力农 四 主要护理诊断及合作性问题1 气体交换受损与急性肺水肿有关 2 恐惧与突发病情加重而担心疾病的预后有关 五 护理措施1 病情观察密切观察患者呼吸 脉搏 意识 精神状态 皮肤颜色及温度 肺部啰音的变化 监测血流动力学指标变化 以及时判断病情变化 2 心理支持鼓励患者说出内心感受 分析产生恐惧的原因 简要介绍救治措施及使用监测设备的必要性 医护人员应守护在患者身边 抢救时保持镇静自若 态度热情 操作认真熟练 工作忙而不乱 重点提示 1 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及 或 射血能力受损引起的一组综合征 2 慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿 也是最主要的死亡原因 基本病因为原发性心肌损害和心脏负荷过重 最常见的诱因是呼吸道感染 左心衰竭的主要表现是呼吸困难 以夜间阵发性呼吸困难为典型表现 消化道症状是右心衰竭最常见的表现 静脉充盈是右心衰竭的主要体征 特征性的体征是肝颈静脉反流征阳性 心力衰竭的治疗原则是减轻心脏负荷 增强心肌收缩力 护理重点是不同心功能病人的休息与活动的原则 利尿剂 肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制剂及洋地黄用药护理要点 3 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著 急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症 最常见的是急性左心衰竭 主要表现为急性肺水肿 临床特点是突发严重呼吸困难 咳大量粉红色泡沫样痰 两肺满布湿啰音和哮鸣音 案例3 1分析1 主要护理问题 气体交换受损 体液过多 活动无耐力 2 主要护理措施 安置患者于半卧位 给氧 给予低热量 低盐 清淡 易消化 产气少 富含维生素的食物 遵医嘱给予利尿剂 ace抑制剂和地高辛 以降低血压和控制心力衰竭 密切观察药物治疗效果和副作用 正确记录24小时出入液量 第3节心律失常患者的护理 心律失常 cardiacarrhythmia 是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度或激动次序的异常 正常心脏的冲动起源于窦房结 并以一定范围的频率和一定的顺序 顺次经由结间束 房室结 房室束 希氏束 左 右束支以及普肯耶纤维网传导至心房和心室 心律失常可由器质性心脏病 药物和电解质影响 心外因素及迷走神经张力增高等引起 剧烈运动 过度劳累 情绪紧张激动 过度饮茶 饮咖啡 饮酒及吸烟等为常见的诱发因素 心律失常分类1 冲动形成 起源 异常 1 窦房结 窦性 心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 2 异位心律 主动性异位心律 包括期前收缩 房性 房室交界区性 室性 阵发性心动过速 房性 房室交界区性 室性 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 被动性异位心律 包括逸搏 房性 房室交界区性 室性 和逸搏心律 房性 房室交界区性 室性 2 冲动传导异常 1 生理性 干扰及房室分离 2 病理性 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 左 右束支及左束支分支传导阻滞 3 房室间传导途径异常 预激综合症 一 窦性心律失常 一 概述正常窦性心律心电图 p波在 avf导联直立 avr导联倒置pr间期0 12 0 20s频率为60 100次 分窦房结冲动形成过快 过慢或不规则或窦房结冲动传导障碍所致心律失常称为窦性心律失常 sinuscardiacarrhythmia 二 护理评估1 窦性心动过速 sinustachycardia 成人窦性心律的频率超过100次 分 是最常见的一种心动过速 1 健康史 2 临床表现 有心悸 头昏 眼花 乏力等症状 3 心电图特征 窦性心律 频率 100次 分 窦性心动过速 2 窦性心动过缓 sinusbradycardia 成人窦性心律的频率低于60次 分 1 健康史 2 临床表现 大多无自觉症状 心率过慢时可有胸闷 头晕甚至晕厥等 3 心电图特征 窦性心律 频率 60次 分 窦性心动过缓 3 窦性心律不齐 sinusarrhythmia 窦房结发出的冲动不规则 引起心房及心室的节律不齐 1 健康史 2 临床表现 2次心搏间隔时间较长时 可有心悸感 3 心电图特征 窦性p波 同一导联不同的pp间期差异 0 12s 窦性心律不齐 4 窦性停搏或窦性静止 sinuspauseorsinusarrest 窦房结不能产生冲动 使心脏暂时停搏 或由低位起搏点 如房室交界处或心室 发出逸搏或逸搏心律控制心室 1 健康史 2 临床表现 可出现头晕 黑矇 短暂意识丧失或晕厥 严重者可发生adams stokes综合征 甚至死亡 3 心电图特征 在窦性心律中 在一段较正常pp间期显著长的间期内无p波出现 或p波与qrs波群均不出现 长的pp间期与正常的pp间期无倍数关系 窦性停搏后可出现逸搏或逸搏心律 窦性停搏 5 病态窦房结综合征 sicksinussyndrome sss 简称病窦综合征 是由窦房结病变导致功能减退所致的多种心律失常的综合病征 1 健康史 2 临床表现 发作性头晕 黑矇 乏力 严重者可发生晕厥 如有心动过速发作 则可有心悸 心绞痛等症状 3 心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓 心率 50次 分 窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存 心动过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 是指心动过缓与房性快速性心律失常 心房扑动 心房颤动或房性心动过速 交替发作 病态窦房结综合征 三 治疗要点1 窦性心动过速 治疗病因和消除诱因 心悸症状明显者 可选用 受体阻滞剂减慢心率 2 窦性心动过缓无症状者 一般不需要治疗 必要时可用阿托品 麻黄碱或异丙肾上腺素等药物以提高心率 或心脏起搏治疗 3 窦性心律不齐通常不必治疗 4 窦性停搏有晕厥史者 应及时安装人工心脏起搏器 5 病态窦房结综合征 病因治疗 药物治疗 安装人工心脏起搏器 二 期前收缩 一 概述期前收缩 prematurebeats 是临床上最常见的心律失常 一种起源于窦房结以外的起搏点提早发出冲动的异位心律 根据异位起搏点的部位不同 分为房性期前收缩 房室交界区性期前收缩和室性期前收缩 以室性最多见 根据发生的频率 分为频发性期前收缩 每分钟超过5次 和偶发性期前收缩 如每隔1 2 3 次窦性搏动后出现1次期前收缩者 分别称为二联律 三联律 四联律 二 护理评估1 健康史2 临床表现 偶发期前收缩可无明显不适或仅有心脏停跳感 频发期前收缩可有心悸 心前区不适和乏力等 在规则的心律中出现提早的心搏 其第1心音增强 第2心音减弱 之后有一较长的间歇 同时可伴有该次脉搏的减弱或消失 脉搏短绌 3 心电图特征 1 房性期前收缩 提前出现的房性p 波 与窦性p波形态不同 p 波后的qrs波群正常 或在p 波后无qrs波群 p r间期 0 12s 代偿间歇不完全 房性期前收缩 2 房室交界区性期前收缩 提前产生的逆行性p 波 avf的p 波倒置 avr的p 波直立 p 波可在qrs之前 p r间期 0 12s 之中或之后 p r间期 0 20s 交界区性qrs波群与窦性qrs波群形态相同或略有变异 有完全性代偿间歇 房室交界区性期前收缩 3 室性期前收缩 提前出现宽大畸形的qrs t波群 qrs时限 0 12s 期前的qrs波群前无相关的p波 t波多与主波方向相反 有完全性代偿间歇 室性期前收缩又可分单源性期前收缩和多源性期前收缩 如提前出现的室性期前收缩落在前一窦性心律的t波上 称r on t现象 室性期前收缩 三 治疗要点主要治疗引起期前收缩的病因和诱因 症状明显者 给予相应的抗心律失常药物 1 房性期前收缩和交界区性期前收缩常用药物有普罗帕酮和 受体阻滞剂等 2 室性期前收缩 无器质性心脏病者如无明显症状 一般不用抗心律失常药物 必要时选用 受体阻滞剂 美西律 普罗帕酮 莫雷西嗪等药物治疗 急性心肌梗死出现频发 联律 多源 成对或连续出现的室性期前收缩及r on t型室性期前收缩等致命性室性心律失常先兆时 易诱发短阵室性心动过速 心室颤动 应首选利多卡因静脉注射 或早期应用 受体阻滞剂以减少发生心室颤动的危险 三 阵发性心动过速 一 概述期前收缩快速而规则地连续发生 称为阵发性心动过速 paroxysmaltachycardia 特点是阵发性 突然发作和突然终止 心率快而心律规则或比较规则 根据异位起搏点的部位不同 分为阵发性房性心动过速 阵发性房室交界区性心动过速和阵发性室性心动过速 临床上将阵发性房性心动过速和阵发性房室交界区性心动过速合称为阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速多见 常发生于无器质性心脏病者 阵发性室性心动过速中90 95 的患者有器质性心脏病 尤多见于冠心病急性心肌梗死 诱因多为情绪激动 突然体位改变 用力或饱餐等 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 阵发性室上性心动过速 心动过速发作常突然开始与突然终止 持续时间长短不一 常见心悸 胸闷 头晕和焦虑不安 严重者可有晕厥 心绞痛 心力衰竭和休克等 心率多在150 250次 分 心律绝对规则 第1心音强度恒定 2 阵发性室性心动过速 有血压降低 呼吸困难 少尿 晕厥 心绞痛 急性左心衰竭等表现 甚至出现阿一斯综合征 猝死 心率多在100 250次 分 心律轻度不规则 第1心音强度轻度不等 3 心电图特征 1 阵发性室上性心动过速 3个或以上连续而迅速的qrs波群出现 qrs波时限与形态正常 p 波不易辨认 心室率150 250次 分 节律规则 起始突然 常由1个期前收缩触发 下传的pr间期显著延长 随之引起心动过速发作 阵发性室上性心动过速 2 阵发性室性心动过速 3个或以上的室性期前收缩连续出现 qrs波群形态畸形 时限 0 12s st t波方向与qrs波群主波方向相反 心室率100 250次 分 心律基本规则或略不规则 心房p波独立活动与qrs波群无固定关系 形成房室分离 出现心室夺获和室性融合波是确立室性心动过速的重要依据 阵发性室性心动过速 三 治疗要点1 阵发性室上性心动过速 1 急性发作的治疗 刺激迷走神经 治疗室上性心动过速的首选方法 可采用valsalva动作 按摩颈动脉窦 压迫眼球或将面部浸没于冰水中 药物治疗 首选腺苷 无效时改用维拉帕米 普罗帕酮 洋地黄等静脉给药 同步电复律 食管心房调搏术 2 预防复发 控制发作的药物 射频消融治疗 2 阵发性室性心动过速 1 急性发作的治疗 首选利多卡因 有明显血流动力学障碍时 首选同步电复律 积极治疗基础心脏病和补充血钾 2 预防发作 静脉滴注利多卡因或口服美西律 普罗帕酮 胺碘酮等 四 心房颤动 一 概述心房颤动 atrialfibrillation 简称房颤 是由心房内多个异位节律点各自以不同的速率发放快速而不协调的冲动所引起 心房失去了有效的收缩功能 根据心室率的快慢分为快速性房颤和缓慢性房颤 绝大多数见于各种器质性心脏病 最常见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄 以及冠心病 高血压性心脏病 甲状腺功能亢进症等 也可见于正常人 在情绪激动 运动 饮酒或手术后发生 二 护理评估1 健康史2 临床表现 心室率接近正常且无器质性心脏病时 可无症状 心室率稍快时可有心前区不适 心悸和气促 有严重心脏病且心室率 150次 分者 可出现心绞痛 晕厥或心力衰竭 心脏听诊第1心音强弱不等 心律极不规则 脉搏短绌 易发生心房内血栓形成 引起体循环栓塞 以脑栓塞最为常见 3 心电图特征 p波消失 代之以小而不规则的基线波动 形态 间隔与振幅绝对不规则 称为f波 频率约350 600次 分 心室率为100 160次 分 心室节律极不规则 rr间隔绝对不等 qrs波群形态大多正常 三 治疗要点1 病因治疗2 控制心室率可选用 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 洋地黄等药物 使安静休息时心室率保持在60 80次 分 轻微运动后 100次 分 3 预防栓塞抗凝治疗 4 转复心律同步电复律 药物复律 导管射频消融术等 心房颤动 五 心室颤动 一 概述心室颤动 ventricularfibrillation 为心室肌快而微弱的不协调的乱颤 是最严重的致命性心律失常 严重影响排血功能 常为临终前的表现 多见于缺血性心脏病 二 护理评估1 健康史2 临床表现突然意识丧失 抽搐 心音和脉搏消失 血压无法测到 继而呼吸停止 3 心电图特征出现形态 振幅 频率极不规则的低小波形 无法辨认qrs波群 st段与t波 频率为200 500次 分 三 治疗要点心室颤动发作时 按心肺脑复苏原则进行 迅速建立有效呼吸和循环 现场抢救步骤包括 a airway 保持呼吸道通畅 清除呼吸道异物 b breathing 建立有效呼吸 首先进行人工呼吸 c circulation 建立有效循环 心前区叩击和人工心脏按压 心室颤动 六 房室传导阻滞 一 概述房室传导阻滞 atrioventricullarblock avb 简称房室阻滞 是指心房冲动传导到心室的过程中 传导延迟或不能传导到心室 房室阻滞可发生在房室结 希氏束以及束支等部位 房室阻滞分为3度 第一度为房室传导时间延长 但心房冲动全部能传到心室 第二度为部分心房冲动被阻不能传至心室 又可分为第二度 型 莫氏 型 文氏型 和第二度 型 莫氏 型 第三度则为全部心房冲动均不能传至心室 又称为完全性房室传导阻滞 房室传导阻滞常见于器质性心脏病 以各种原因的心肌炎症最常见 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 第一度房室阻滞 常无症状 心尖部第1心音减弱 2 第二度房室阻滞 心悸 也可无症状 第二度 型房室阻滞 第1心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏 第二度 型房室传导阻滞 第1心音强度恒定 有间歇性心搏脱漏 3 第三度 完全性 房室阻滞 心室率较快 40 60次 分 者 无症状或感头晕 乏力 心悸 憋气等 心室率慢 40次 分以下 者 可有晕厥 心绞痛 心力衰竭症状 当第一 二度房室阻滞突然进展为第三度房室阻滞时 可出现adams stokes综合征 严重者可猝死 心率慢而规则 第1心音强度经常变化 偶可听到响亮的第1心音 大炮音 3 心电图特征 1 第一度房室阻滞 每个心房冲动均能传入心室 房室传导时间延长 pr间期超过正常最高值 0 20s 第一度房室阻滞 2 第二度房室阻滞 型房室阻滞 pr间期逐渐延长 直至1个p波受阻不能下传心室 而后pr间期缩短 之后逐渐延长直至p波受阻 周而复始 称文氏现象 相邻rr间期逐渐缩短 直至1个p波不能下传心室 包含受阻p波在内的rr间期小于正常窦性pp间期的2倍 二度 型房室阻滞 2 第二度 型房室阻滞 p波下传突然受阻 而使qrs波群脱落 但pr间期恒定不变 房室传导比例一般为5 4 4 3 3 2 3 1 2 1等 若半数以上的p波受阻未下传 称为高度房室阻滞 二度 型房室阻滞 3 第三度房室阻滞 p波与qrs波群无固定时间关系 p波频率快于qrs波频率 pp间隔与rr间隔各有其固定规律 常可见到窦性p波 阻滞部位高 qrs波群接近正常 心室率35 50次 分 阻滞部位低 qrs波群宽大畸形 心室率35次 分以下 第三度房室阻滞 三 治疗要点1 针对不同病因进行治疗 2 对症治疗 1 第一度与第二度 型房室阻滞 无需特殊处理 心室率低于40次 分时首选阿托品 2 第二度 型房室阻滞 qrs波群增宽畸形 症状明显者 尤其是发生adams stokes综合征者 应起搏治疗 3 第三度房室阻滞 心室率在40次 分以上 无症状者 可不必治疗 心室率过缓可试给阿托品 异丙肾上腺素 症状明显或发生过adams stokes综合征者 应安置人工心脏起搏器 七 主要护理诊断及合作性问题1 活动无耐力2 焦虑3 潜在并发症 晕厥 心绞痛 脑栓塞 猝死 八 护理措施1 一般护理 休息 给氧 饮食 2 心理护理3 用药护理4 治疗和抢救配合 准备好抢救药物和设备 室上性阵发性心动过速 配合医生采用刺激迷走神经的方法以终止发作 严重心律失常 应立即建立静脉通道 准按医嘱及时给予抗心律失常药物 或配合施行电复律 心导管射频消融 人工心脏起搏器植入等 并做好术前 术中和术后的护理 5 心电监护发现有猝死危险的严重心律失常 如室性阵发性心动过速 第三度房室阻滞 心室颤动等 应立即通知医生并配合紧急处理 6 病情观察密切观察心律 心率 脉搏 血压 呼吸 神志及症状变化 测量脉搏和心率的时间不少于1min 心房颤动应同时测量心率和脉率 1 观察心律 有以下任何一种心律失常 应及时与医师联系 并准备急救处理 危险的频发室性期前收缩 室性期前收缩呈联律出现 连续出现2个以上多源性室性期前收缩 伴ront情况 反复发作的短阵室性心动过速 完全性房室传导阻滞 心室扑动 心室颤动 心率 40次 分或心率 160次 分 2 观察血压 3 观察有无adams stokes综合征或心脏骤停 九 健康教育 重点提示 心律失常是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度或激动次序的异常 心电图是诊断心律失常最重要的无创性检查技术 应掌握常见心律失常 窦性心律 期前收缩 心房颤动 室性心动过速 心室颤动 的心电图特征 护理的重点是警惕和早期发现致命性心律失常的先兆 正确使用抗心律失常药物和配合抢救严重心律失常 心脏电复律术的护理心脏电复律是将一定强度的电流通过心脏 使全部或大部分心肌在瞬间除极 消除异位快速性心律失常 然后心脏自律性最高的起搏点 通常是窦房结 重新主导心脏节律的治疗技术 同步电复律 适用于心室颤动以外的各种快速性心律失常 非同步电复律 不启用同步触发装置 可在任何时间放电 仅用于心室颤动和扑动的转复 护理措施 1 术前准备 用物准备 患者准备 2 术中配合 术前描记12导联心电图 选r波高耸的导联进行示波观察同步性能 应用丙泊酚或咪达唑仑静脉注射麻醉 按心律失常类型选择同步或非同步电复律 按需要量充电 准备放电 放电后立即进行心电监测 3 术后护理 卧床休息24小时 清醒后2小时内避免进食 持续心电监护24小时 注意心律 心率变化 密切观察神志 瞳孔 呼吸 血压 皮肤及肢体活动情况 有无因电击而致的各种心律失常及栓塞 局部皮肤灼伤 肺水肿等并发症 人工心脏起搏术的护理人工心脏起搏术是应用人工心脏起搏器发放一定形式的电脉冲刺激心脏 使心脏按电脉冲的频率激动和收缩 用以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍 起搏器由脉冲发生器 电极及其导线 电源三部分组成 根据起搏电极所在心腔位置的不同 分为单心腔起搏和双心腔起搏 单心腔起搏又可分为心房起搏和心室起搏 按起搏脉冲与病人自身心律的关系可分为非同步起搏和按需起搏 临床常用的起搏器中 属单腔起搏的有 心室按需起搏器 vvi型 心房按需起搏器 aai型 属双腔起搏的有 双腔按需起搏器 dvi型 全自动型起搏器 ddd型 护理措施 1 术前准备 用物准备 患者准备 2 术中配合 临时起搏 埋藏式起搏 3 术后护理 1 了解术中情况及起搏频率 术后心电监护24小时 2 埋藏式起搏者卧床3日 平卧位或略向左侧卧 术侧肢体不宜过度活动 勿用力咳嗽 以防止电极脱位 股静脉临时起搏者需绝对卧床 术侧肢体避免屈曲和活动过度 3 伤口用沙袋压迫4 6小时 观察有无渗血 红肿 定期更换敷料 使用抗生素预防感染 观察体温变化 4 注意事项 告诉患者出现脉搏频率过快和过慢 低于设定的起搏频率5次 分以上 或有头晕 乏力 晕厥等不适时 应及时就医 术后1个月内 头 颈及装有起搏器的一侧上肢应避免做过度用力或幅度大的动作 术后6周内避免抬举过重的物品 以防电极移位 避开强磁场和高电压区 一旦接触某种环境或电器后出现胸闷 头晕不适时 立即离开现场和不再使用该电器 妥然保管好起搏器卡 外出时随身携带 第4节心脏瓣膜病患者的护理 一 概述心脏瓣膜病 valvularheartdisease 是由于炎症 黏液样变性 退行性改变 先天性畸形 缺血性坏死 创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常 导致瓣口狭窄和 或 关闭不全的一组心脏病 以风湿性心脏瓣膜病最常见 风湿性心脏瓣膜病 rheumaticheartdisease 是风湿性心脏炎所致的瓣膜损害 主要累及40岁以下人群 20 40岁的女性多见 单纯二尖瓣病变最常见 其次为主动脉瓣病变 2个或2个以上瓣膜同时受累 称联合瓣膜病 以二尖瓣与主动脉瓣同时受累多见 瓣膜口狭窄和关闭不全可造成血流动力学的改变及心脏负荷加重 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 二尖瓣狭窄1 症状 呼吸困难 最常见和最早出现的症状 咳嗽 干咳或咳白色黏液痰或泡沫样痰 咯血 左心房扩大和左肺动脉扩张压迫症状 2 体征 二尖瓣面容 心尖部舒张中晚期隆隆样杂音 是二尖瓣狭窄的特征性体征 伴有舒张期震颤 肺动脉高压与右心室扩大 2 二尖瓣关闭不全1 症状 轻度二尖瓣关闭不全症状不明显 严重时 出现乏力 心悸 胸闷 晚期可出现呼吸困难 2 体征 心尖部吹风样全收缩期杂音向左腋下传导为特征性体征 心尖搏动向左下移位 心界向左下扩大 3 主动脉瓣狭窄1 症状 典型症状为 呼吸困难 心绞痛 晕厥 三联征 劳力性呼吸困难为常见的首发症状 2 体征 心尖搏动有力呈抬举样 位置正常或向左下移位 胸骨右缘第2肋间粗糙响亮的收缩期杂音为其特征性杂音 伴收缩期震颤 脉搏细小而持续 收缩压和脉压下降 4 主动脉瓣关闭不全1 症状 劳力性呼吸困难 甚至肺水肿 心绞痛较少见 2 体征 心尖搏动向左下移位 搏动有力呈抬举样 心浊音界向左下扩大 心浊音区呈靴形 胸骨左缘第3 4肋间可闻及叹息样舒张期杂音 为其特征性杂音 周围血管征 随心脏搏动的点头征 水冲脉 毛细血管搏动征和股动脉枪击音 股动脉双期杂音等 5 并发症 充血性心力衰竭 急性肺水肿 心律失常 栓塞 感染 亚急性感染性心内膜炎 6 心理状况 焦虑 抑郁等 3 辅助检查 1 x线检查 中度以上二尖瓣狭窄 心脏外形呈 梨形 二尖瓣关闭不全 左心室及左心房增大 主动脉瓣狭时 左心室增大 主动脉瓣关闭不全 左心室增大 心影呈靴形 2 心电图检查 二尖瓣狭窄 二尖瓣型p波 心房颤动 二尖瓣关闭不全 左房扩大 主动脉狭窄和关闭不全 左心室肥大 二尖瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 3 超声心动图检查 4 其他 超声心动图示二尖瓣前叶呈 城墙样 改变 三 治疗要点1 内科治疗 预防和治疗风湿活动 防治并发症 介入治疗 2 外科治疗瓣膜分离术 瓣膜成形术或瓣膜置换术等 四 主要护理诊断及合作性问题1 营养失调 低于机体需要量2 活动无耐力3 有感染的危险4 知识缺乏 缺乏对本病的进程及自我保健方面的知识与缺乏指导有关 5 潜在并发症 心功能不全 心律失常 感染性心内膜炎 栓塞等 五 护理措施1 一般护理 视心功能状态制定休息与活动的计划 摄取高热量 富含维生素和蛋白质的清淡 易消化 产气少的食物 注意少量多餐 多食蔬菜 水果和粗纤维食物 2 心理护理鼓励患者积极应对 树立战胜疾病的信心 消除紧张 焦虑 恐惧心理 3 用药护理遵医嘱正确使用抗生素 洋地黄 利尿剂 抗心律失常药 抗凝药等药物 观察疗效和药物副作用 4 特殊治疗的护理做好经皮球囊二尖瓣分离术或瓣膜成形术 瓣膜置换术的术前准备 5 病情观察观察有无肺部感染 心功能不全 动脉栓塞 亚急性感染性心内膜炎 风湿活动的等表现 六 健康教育1 生活指导2 预防感染3 生育指导 重点提示 心脏瓣膜病是由于炎症 黏液样变性 退行性改变 先天性畸形 缺血性坏死 创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常 导致瓣口狭窄和 或 关闭不全的一组心脏病 以风湿性心脏瓣膜病最常见 风湿性心脏瓣膜病是风湿性心脏炎所致的瓣膜损害 以单纯二尖瓣病变最常见 其次为主动脉瓣病变 各瓣膜病变均有特征性的体征 治疗和护理的重点是防治并发症 第5节冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理 案例3 2男 70岁 高血压病30年 糖尿病10年 20天前赴宴时首次发生心前区闷胀痛 持续约5分钟 经休息后缓解 今清晨发生心前区闷痛已持续6小时 含服硝酸甘油未能缓解 因而紧张 焦虑 烦躁不安 呕吐1次 急送入院 血压130 90mmhg 心电图示 avl v5 v6st段抬高 avl有深而宽的q波 t波深倒置 心酶谱ck mb升高 心电监护见频发室性期前收缩 问题 临床诊断 主要护理问题 主要护理措施 冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronaryatheroscleroticheartdisease 指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞 或 和 冠状动脉功能性改变 痉挛 导致心肌缺血缺氧 甚至坏死而引起的心脏病 统称为冠状动脉性心脏病 简称冠心病 主要易患因素或危险因素 年龄 性别 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病 其他危险因素 1979年 wh0将冠心病分为5型 无症状型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病 急性冠脉综合征 近年来 临床医学家将冠状动脉粥样硬化性心脏病分为急性冠脉综合征和慢性缺血综合征两大类型 急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛 非st段抬高性心肌梗死 st段抬高性心肌梗死和冠心病猝死 慢性缺血综合征又称慢性冠脉病 包括稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛 无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭 一 心绞痛患者的护理 一 概述心绞痛 anginapectoris 是在冠状动脉粥样硬化的基础上 由于血管管腔狭窄 张力改变 痉挛 引起心肌急剧的 暂时性的缺血 缺氧 导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合征 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 稳定型心绞痛 最常见的类型 部位 胸骨体中段或上段之后可波及心前区 每次发作部位相对固定 性质 压榨样 窒息样或紧缩性发闷感 发作时被迫停止原来的活动 诱因 常在体力活动或情绪激动时诱发 持续时间 一般持续3 5min 很少超过15min 缓解方式 经休息或舌下含化硝酸甘油后1 5min内缓解 2 不稳定型心绞痛 是指存在临床上的不稳定性和进展至心肌梗死高度危险性的心绞痛 胸痛的部位 性质与稳定性心绞痛相似 恶化型心绞痛 初发型心绞痛 自发性心绞痛 3 心理状况 焦虑 恐惧心理 3 辅助检查 1 心电图检查 诊断心绞痛最常用的检查方法 常规心电图 心绞痛发作时 可出现暂时性心肌缺血性st段压低0 1mv以上 t波低平或倒置 发作缓解后逐渐恢复 变异型心绞痛发作时出现st段抬高 运动负荷试验 24h动态心电图 稳定型心绞痛发作时心电图 运动前运动中运动后 运动心电图 2 放射性核素检查可显示心肌缺血区及局部室壁运动异常 显示心肌缺血部位 休息时心肌血流心肌负荷血流 3 冠状动脉造影 诊断冠心病的 金标准 具