缺血脑卒中临床风险评估与管理PPT课件.ppt

缺血性脑卒中临床风险评估与管理 1 世界卫生组织总干事李钟郁先生 2006年5月20日在日内瓦突发脑血栓 3天后死亡 2 每年 1 500万患者发生非致命性卒中全世界每年500万患者因脑卒中死亡在世界范围内 脑卒中是第2位死因每5例生存者中有1例在5年内复发 3 2008全国第三次死因调查卒中是我国人口的首位死亡原因 全因死亡 4 卒中的负担 全球第二大死亡原因后天性残疾的第一大原因痴呆的第二大原因脑卒中后有50 出现抑郁个人和家庭的巨大痛苦天文数字的社会经济学代价 5 脑血管病分类 脑部静脉血栓形成颅内静脉瘤 静脉窦及其他动脉性疾病脑动脉炎颅内血管畸形颅内动脉瘤高血压性脑病脑血管性痴呆椎 基底动脉供血不足脑卒中短暂性脑缺血发作 6 7 8 脑血循环的病生理特点 脑血流量丰富 占每分心搏出量的20 脑代谢旺盛 耗氧 耗糖量占全身供给的20 25 几乎无能量储备脑对缺血 缺氧十分敏感 9 卒中的危险因素 可以改变的危险因素 无法改变的危险因素 高血压 Hypertention 心脏病 Heartdisease 高胆固醇水平 Hypercholesterolemia 糖尿病 Diabetes 吸烟 肥胖 无症状性颈动脉狭窄过量饮酒 alcohol 红细胞比积升高 即红细胞增多 口服避孕药 特别是吸烟的女性 高同型半胱氨酸血症精神紧张 年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史 10 卒中危险分层 Essen评分 11 ESSEN评分的应用 高危 卒中风险 4 中低危 卒中风险 4 12 ESSEN评分的局限 CASE160岁 高血压20年 未规律控制ESSEN评分 1分 CASE265岁 高血压2年 糖尿病1年 血压 血糖控制良好 ESSEN评分 3分 哪位患者卒中风险较小 13 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉栓塞 载体动脉堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 控制危险因素 针对病因治疗 针对发病机制治疗 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 心源性 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 小动脉闭塞 心源性 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 其他病因 小动脉闭塞 心源性 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 病因不明 其他病因 小动脉闭塞 心源性 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 病因不明 其他病因 小动脉闭塞 心源性栓塞 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 14 大动脉粥样硬化 LDL C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的LDL C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 卒中 TIA 事件 单核细胞 15 Thromboembolizedbloodvesselwithrecanalization PICA PosteriorInferiorCerebellarArtery InternalCarotidArtery VertebralArtery Athroscleroticplaque CerebralCirculationandThromboembolicLesions case1 case2 case3 16 大动脉粥样硬化 case1 17 大动脉粥样硬化 case2 18 大动脉粥样硬化 case3 19 大动脉粥样硬化的评价 脑血管颅外段 颈部血管彩超 颈部MRA脑血管颅内段 经颅多普勒 TCD 头MRA有无斑块 斑块性质 有无狭窄 狭窄率 20 颈部MRA 21 TCD 22 头MRA 23 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉栓塞 载体动脉堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 控制危险因素 针对病因治疗 针对发病机制治疗 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 心源性 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 小动脉闭塞 心源性 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 其他病因 小动脉闭塞 心源性 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 病因不明 其他病因 小动脉闭塞 心源性 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 病因不明 其他病因 小动脉闭塞 心源性栓塞 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 24 心源性栓塞 25 心源性栓塞的病因 26 心源性栓塞的评价 超声心动图 既往心脏病史 心室率 术前对心室率的治疗 抗凝药物的调整 有无附壁血栓 有无瓣膜病变 有无房颤 27 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉栓塞 载体动脉堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 控制危险因素 针对病因治疗 针对发病机制治疗 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 心源性 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 小动脉闭塞 心源性 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 其他病因 小动脉闭塞 心源性 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 病因不明 其他病因 小动脉闭塞 心源性 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 病因不明 其他病因 小动脉闭塞 心源性栓塞 大动脉粥样硬化 控制危险因素 危险因素 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 28 小动脉病变 小动脉病变的评价 血压的波动 增高 29 脑血管状况评估 Essen评分 3分 3分 颈部血管超声 UCG TCD ECG 无斑块或斑块稳定动脉狭窄 50 无瓣膜病 无附壁血栓心室率正常 Essen评分 3分 Essen评分 3分 Essen评分 3分 3分 Essen评分 3分 3分 Essen评分 3分 3分 Essen评分 3分 3分 Essen评分 颈部血管超声 UCG TCD ECG 3分 3分 Essen评分 颈部血管超声 UCG TCD ECG 3分 3分 Essen评分 无斑块或斑块稳定动脉狭窄 50 无瓣膜病 无附壁血栓心室率正常 颈部血管超声 UCG TCD ECG 3分 3分 Essen评分 无斑块或斑块稳定动脉狭窄 50 无瓣膜病 无附壁血栓心室率正常 颈部血管超声 颈MRA UCG TCD 头MRA ECG 血压血糖监测 3分 3分 Essen评分 相对安全 不稳定斑块动脉狭窄 50 或70 瓣膜病 附壁血栓房颤率血压 血糖极高或不稳定 相对危险 血压血糖不稳 血压血糖平稳 相对安全 30 脑梗死预防 31 下医治重病之病中医治已病之病上医治未病之病 唐代名医孙思邈说过 上医医未病之病 32 RF 危险因素 AS 斑块破裂 凝血系统 血小板 血栓或栓塞 缺血性卒中 炎症 再灌注疗法 溶栓 支架术等 抗凝 抗血小板 抗血栓 他汀 狭窄 70 动脉支架 抗RF 33 卒中的危险因素 可以改变的危险因素 无法改变的危险因素 高血压 Hypertention 心脏病 Heartdisease 高胆固醇水平 Hypercholesterolemia 糖尿病 Diabetes 吸烟 肥胖 无症状性颈动脉狭窄过量饮酒 alcohol 红细胞比积升高 即红细胞增多 口服避孕药 特别是吸烟的女性 高同型半胱氨酸血症精神紧张 年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史 高血压 Hypertention 心脏病 Heartdisease 高胆固醇水平 Hypercholesterolemia 糖尿病 Diabetes 吸烟 肥胖 无症状性颈动脉狭窄过量饮酒 alcohol 红细胞比积升高 即红细胞增多 口服避孕药 特别是吸烟的女性 高同型半胱氨酸血症精神紧张 年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史 34 高血压病人发生脑卒中几率是正常人的8倍 高血压与脑卒中预防 35 高血压当前的问题 虽然进行着治疗 但有效控制率低 澳洲控制率 30 左右英国控制率 低于6 高血压与脑卒中预防 36 我国60岁以上高血压患病率 20 而目前我国高血压的控制率不足5 这是我国脑卒中发病居高的重要原因之一 高血压与脑卒中预防 37 高血压当前的问题 180 100 肯定治疗130 95 治疗否 160 60 治疗否 140 90 需治疗 高血压与脑卒中预防 38 高血压当前的问题 180 100 肯定治疗130 95 要治疗160 60 治疗否 140 90 需治疗 高血压与脑卒中预防 39 研究发现 舒张压每降低5mmHg 不管是对男性或女性 不管是对任何年龄组 也不管是对轻度 中度或重度高血压 均可以将脑血管疾病的发生危险性减低约达40 高血压与脑卒中预防 40 高血压当前的问题 180 100 肯定治疗130 95 治疗否 160 60 要治疗140 90 需治疗 高血压与脑卒中预防 41 研究发现 随着年龄的增加 收缩压逐渐增加 但舒张压到一定程度后不增反降 因此 老年人的脉压差随年龄增大而增大 而它与死亡率有明显关系 因此 脉压差的增大 实际更需要进行治疗 高血压与脑卒中预防 42 高血压当前的问题 180 100 肯定治疗130 95 治疗否 160 60 治疗否 140 90 要治疗 高血压与脑卒中预防 43 如果病人有糖尿病 心衰等并发症 实际上需要治疗到更低的水平 高血压与脑卒中预防 44 当前观点认为 不管使用什么样的降压药物 高血压治疗的方法将主要根据治疗的结果作出选择 换言之 不管使用什么样的药物 抗高血压治疗的最终目的应是降低血压 保护靶器官 高血压治疗目标 130 85mmHg 对老年人而言 至少应140 90mmHg 高血压与脑卒中预防 45 降压药物分类 A B C D EA 受体阻滞剂 如利血平 用于急症 B 受体阻滞剂 如倍他乐克 康可等C钙通道拮抗剂 如络活喜 拜心同等D利尿剂 如双氢克尿噻 1 4或1 2片 日 EACEI AT II类 如XX普利 X沙坦等 复方制剂类 如北京降压0号 珍菊降压片等 高血压与脑卒中预防用药 46 对于合并有高血压和糖尿病两种重要危险因素的病人 发生脑血管病的可能性大大增加了 因此 对于糖尿病人的血压控制应更加严格 一般而言 糖尿病人高血压的控制目标应为 120 130 80mmHg 高血压与脑卒中预防用药 47 在2型糖尿病患者 微蛋白尿的出现是脑血管病可能发生的一个重要预兆 被认为是糖尿病患者脑 心 血管事件发生的一个 窗口 ACEI类降压药可直接减少微蛋白尿 因此 对于预防和降低此类病人脑血管病的发生具有十分重要的意义 高血压与脑卒中预防用药 48 卒中的危险因素 可以改变的危险因素 无法改变的危险因素 高血压 Hypertention 心脏病 Heartdisease 高胆固醇水平 Hypercholesterolemia 糖尿病 Diabetes 吸烟 肥胖 无症状性颈动脉狭窄过量饮酒 alcohol 红细胞比积升高 即红细胞增多 口服避孕药 特别是吸烟的女性 高同型半胱氨酸血症精神紧张 年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史 49 高胆固醇血症动脉粥样硬化 50 血脂检测 20岁以上成年人至少每5年测一次血脂对缺血性血管病及高危人群 至少每3 6个月检测血脂对因缺血性血管病住院的患者 应入院后24小时内检测血脂 51 52 他汀能够减少21 卒中危险性26项实验 包括90000病人的荟萃分析 他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析 他汀更好 对照更好 52 53 危险性比率 LDL C降低幅度 LDL C每降低10 卒中的危险性降低15 6 他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析 53 SPARCL研究 16 12 8 4 0 致死或非致死卒中 1 0 2 3 4 5 6 随机分组后时间 年 安慰剂 阿托伐他汀 16 调整后HR 95 CI 0 84 0 71 0 99 P 0 03 治疗效果使用COX比率风险模型对地域 入选时的事件 从入选时事件开始的时间 性别和基线年龄均进行了预设分析调整 54 脑卒中 TIA二级预防中国指