医学资料系列之褥疮的护理和治疗.doc

医学资料系列之褥疮的护理和治疗3 褥疮又称压疮、压迫性溃疡、营养性溃疡5 褥疮的危害性和严重性是什么褥疮具有发病率高，病程发展快，难以治愈，治愈后易复发的特点。久治不愈的褥疮还会并发骨髓炎、败血症和低蛋白血症。这些并发症发生后不仅使治疗更加困难，有的因此而死亡。目前褥疮仍是截瘫病人死亡的主要原因之一。6 国内外对褥疮的研究是如何开展的褥疮的外科处理始干第二次世界大战。1938年开始了用外科手术闭合创面治疗方法的探索。1971年以后开始使用皮辨修复的方法治疗褥疮。1976年国外学者提出了为神经丧失区提供有感觉皮瓣的可能性。至近十余年，带血管蒂皮瓣、肌瓣、肌皮瓣临床应用使巨大褥疮一期修复成为可能且明显缩短了疗程，提高了治愈率，使褥疮的治疗达到了新的水平。一、 褥疮的病因及发病机制7 褥疮发病的机制是什么褥疮产生最根本的原因是机体组织长期或过度受压，起局部缺血性坏死，形成溃疡。研究提示当组织承受的压力相当于终末毛细血管动脉压力2倍，且压力持续在l一2小时就会产生局部缺血压迫超过2小时以上，就可产生不可逆的组织损伤。任何原因所致的组织长时期受压，或短时间强压力损害，均会造成组织坏死而发生褥疮。8. 压迫造成褥疮的特点是什么骨骼突出处易造成褥疮；长时期、持续的压迫易造成褥疮因此褥疮的发生与部位、压力大小、压迫时间长短有关。组织承受的压力以骨骼突出部分最大，并以此为中心向四周逐渐减弱。压迫点越小压力也就越大。 二、 18 感染与褥疮有什么关系无论皮肤的局部感染，还是全身的脓毒血症，均可引起压迫侧皮肤局部感染，形成脓肿。若炎症扩大，会造成较大血栓形成和大片组织的坏死。在褥疮初发尚未形成溃疡，局部组织充血皮肤呈现红斑之时，如果身体其他部位有感染病灶，而又在全身抵抗力很差的情况下，充血的局部容易发生感染，形成感染病灶患处会很快破溃。褥疮巳形成溃疡后，由于换药等处理不当会引起溃疡创面感染，加重褥疮的严重程度和加快发展速度。 三、 褥疮的临床表现和分期分级19 褥疮形成、发展过程是怎样的褥疮的形成和发展是一个慢性损害的过程。开始皮肤形成红斑和充血，皮肤发红或肿或硬，继而皮下组织发生紫绀，再逐步发生坏死，出现水疱、渗血，形成溃疡。此过程中如有感染，则会形成脓腔，脓腔破溃和炎症急性期过后，创面也形成溃疡。溃疡期可能会很长。在慢性溃疡期如组织继续受压、破坏或反复感染病灶会向周围或深部发展，从皮肤脂肪层经筋膜、肌肉、滑膜，其至可侵入到骨和关节，造成骨和关节破坏和感染。期间或会形成大面积溃疡，或会形成深度空腔或会形成窦道、瘘管。褥疮再发展下去就会并发骨髓炎和化脓性关节炎，并发关节脱位、骨折、败皿症和低蛋白症血等造成全身衰竭。有的病人最终因败血症不能控制而死亡。21 褥疮如何进行临床分期和分级根据褥疮发生的病理变化，临床过程可以分为三期：第一期红班期；第二期水疱期；第三期溃疡期。也有划分为：炎症浸润期；化脓坏死期；疮腔形成期。根据褥疮范围及病变程度可分为四度：I度，受压部位皮肤发红，或表皮糜烂，有少量渗出；II度，受压部位皮肤全层破溃，但皮下组织尚未累及；III度，皮肤破溃深达皮下组织，累及筋膜和肌肉，但深层骨组织未受累；IV度，皮肤破溃深达骨组织同时伴有骨坏死和骨感染。22 红斑期临床表现及特点有哪些身体某一部位长期受压后，局部血液供应不足，组织缺氧、小动脉反应性扩张，皮肤呈现红斑，但此期皮肤并未破溃。如果及时解除压迫，进行处理治疗，可以迅速恢复(约37天)。若继续受压，酸性代谢产物组胺增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，造成局部淤血，皮肤呈现青紫细胞开始变性组织呈现硬结，皮温增高。此时若能及时处理短时期也可自愈。23 水疱期临床表现及特点有哪些此期为毛细血管通透性增加，表皮水疱形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀，绀色加深，硬结明显。若及时解除压迫、改善血运，清洁创面，仍可防止病变进一步发展。此期有两种情况，一是有水疱；一是无水疱，表皮溃破有渗出，但溃破是极为表浅的，尚未形成溃疡。24 溃疡期临床表现及特点有哪些此期创面最初形成浅度溃疡，局限于皮肤全层坏死。创面若无感染，则呈现鲜红色肉芽组织。若及时治疗，处理得当，仍能较快愈合。若溃疡面继续受到损害或继发感染，局部会有脓性分泌物及脂肪坏死组织将继续破坏，并向深部侵犯。溃疡长期存在，边缘可长出瘢痕上皮，形成厚厚发亮的瘢痕组织或呈白色坚硬的结缔组织，此结缔瘢痕组织阻止了创口的收缩，而无法自愈。若溃疡仍继续或反复感染，肉芽组织会渐渐缺乏血液供应，溃疡面呈苍白状，这就进入了难以治愈的慢性溃疡期。其期可持续数年。浅表溃疡若进一步损害和感染，可破坏深层筋膜和肌肉。肌肉内部血栓形成，呈现黑色，坏死组织脱落后就会形成深度溃疡。病变再进一步发展，会侵犯滑膜、关节、骨组织，引起滑膜炎、骨感染、关节炎。此期会有较深而大的腔或窦道，会有大量渗出。褥疮发展到这一地步。若不用外科手术方法，一般是难以治愈的。即使作一期的扩创手术后，愈合时期也很长。25 什么是“闭合性褥疮“一般褥疮部是从表皮破溃，逐渐向深部发展的。也有的表皮组织完好，而骨突处压迫的深部组织(所谓圆锥形区域)发生坏死迅速形成脓腔。感觉障碍的病人在此时还不觉察，直到感染入血，出现发热等全身症状时才发现出了问题。此时穿刺可抽出大量脓液，其内部已经形成了较大的死腔，这种情况有的医生称之为“闭合性褥疮”。“闭合性褥疮”发展下去也会自行向外发展而溃破但结果造成的溃疡面和腔都是较大的，治疗难度较大。如坐骨结节部位褥疮经常会发生此种情况，其特点是腔大口小不易愈合。26 什么是窦道，窦道与瘘管有什么区别一端通向体外一端通向腔体为盲状的管状通道称之为窦道。一般深部组织感染后，通向体外的腔体在破坏修复再破坏的过程中形成无血供的结缔组织通道，即形成了有厚壁的窦道。窦道畅通可起到引流作用，使炎症不向深部发展。窦道壁无血供、无组织活力，不可能愈合，但也会出现因深部感染完全控制，组织修复后无渗出而造成窦道干枯。出现窦道后要注意内部腔的大小深浅要保持窦道畅通，使脓液渗出及时排出体外。两端都相通的管状通道为瘘管。有时两处褥疮，中间有可能存在相通的瘘管。有的坐骨结节部、骶部褥疮，感染严重，累及周围器官组织，就有可能产生褥疮直肠瘘、褥疮阴道瘘。28 自己如何判断褥疮的严量程度和预后凡溃疡创面表浅，较小，肉芽组织新鲜，一般愈合希望大。而溃疡边缘出现瘢痕组织，形成窦道、瘘管，深部有较大的空腔，或溃疡面积极大，都是较严重的褥疮，愈合较难。从分泌物看，也可判断褥疮的严重程度。白色浓厚的脓液是感染表现；渗出多而又稀薄，颜色呈粉红色多是深部组织坏死或有骨感染的表现，愈合较难。褥疮仅有局部创面，无全身症状，一般愈合希望较大。褥疮病人经常有低热，说明有慢性感染。若经常有高热或低热，创面周围皮肤发红，或肿胀，或有黑色色素沉着，验血有白细胞增高和血沉加快现象，全身疲乏无力，有这些症状说明已有深部组织或骨感染等并发症，五、褥疮的并发症38 褥疮会有哪些并发症发生褥疮常见的并发症有低蛋白症、骨感染和败血症。若褥疮感染波及关节可并发化脓性关节炎。这些并发症的存在进一步降低了全身及局部抗病能力，给治疗增添了不利因素严重者甚至可危及病人的生命，故积极预防和治疗褥疮并发症是根治褥疮的重要环节。40 低蛋白血症的临床表现有哪些低蛋白血症的一般表现为：体重减轻，但晚期因水肿，体重减轻不明显；易出现疲劳，肢体沉重，浑身乏力，不耐寒，头晕等症状；可有体温偏低，面色苍臼；早期可有小便增多；凹陷性水肿，主要是颜面和眼睑水肿及足、腿水肿；皮肤干燥，角化过度，色素加深。另外有消化不反、食欲减退及腹泻、腹胀等消化系统表现；有心率减低，心音偏低，易发生体位性低血压，周围循环不良，手足发冷等循环系统表现；有易兴奋不安，注意力不集中、记忆减退等神经系统表现；还有因蛋白质缺乏，使中性粒细胞杀菌能力下降，T细胞、B细胞参与免疫反应能力降低，补充活力下降，故病人抵抗力差，易感冒，易发生感染。41 低蛋白血症如何诊断一是根据上述临床表现及全身体质情况；二是实验室检查，主要表现在：血浆总蛋白降低， 般低于50克升(正常值6080克升)。此项检查方便，可作为褥疮病人的常规检查。24小时尿肌酐身高比值降低，男性正常值为928微摩尔厘米，女性正常值为512.7微摩尔厘米，本项检查是一个相对较敏感的指标，可以反应潜在的蛋白质缺乏。视黄酵结合蛋白和甲状腺合成白蛋白减少，这两种蛋白半寿期短，生物特性高，可更早地反应蛋白质的潜在世缺乏，是目前最敏感的指标，一般作为选择性检查。42 低蛋白血症的危宫是什么褥疮的修复靠营养，若并发低蛋白血症，则褥疮难以愈合，即使作了手术修复治疗，也难使伤口愈合。低蛋白血症造成机体免疫力下降，会加重感染的发生，这也是并发败血症的原因之一：褥疮的愈合快慢直接与蛋白质多少有关。因此在褥疮发生后就要同时进行低蛋白血症的预防和治疗。43 低蛋白血症如何预防和治疗主要防治方法是给予营养治疗，即给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食总能量达每千克体重167-218千焦(40-50千卡)。若病人体伴有感染存在时，能量需增加20以上。蛋白质摄入量每千克体重1.5-2克，其中至少13为动物蛋白质。同时饮食中钠盐含量及液体量值也相应逐渐增加，使机体有一个适应过程，避免使消化系统负担过重。还要注意同时补充维生素及微丝元素和矿物质。中药黄芪、人参、当归、紫河车等有补益作用，可请有经验中医师作“扶正”治疗和调理，改变低蛋白血症。西药丙睾酮也能使蛋白质台成加速和恢复氮平衡。但在这两种治疗同时必须增加高营养的食物、补充营养主要方法是口服。褥疮病人要想方设法增强食欲增加营养品的进食，昏迷病人可用鼻饲法增加营养。当已发现有低蛋白血症，在增加营养的同时可静脉输入血浆、浓缩白蛋白及氨基酸、脂肪乳剂等。静脉输入血浆和浓缩白蛋白仅有30的量可以存留在血液内，不是一种经济有效的方法，但作用快速，对暂时纠正低蛋白血症则有很好的疗效。在术前术后对低蛋白血症的褥疮病人使用浓缩白蛋白，可有效纠正低蛋白血症，有利病人创面愈合和术后恢复。44 褥疮病人为什么会并发骨感染褥疮常发生在骨突出部位的组织。该组织长期受压造成缺血、坏死，当组织坏死感染范围扩大波及骨组织，可并发骨髓炎和化脓性关节炎。如坐骨结节部褥疮可并发坐骨结节骨髓炎，骶部褥疮可并发骶骨骨髓炎，大粗隆部褥疮可并发大粗隆骨髓炎或髋关节化脓性关节炎。45 褥疮病人并发骨感染特点是什么，如何诊断褥疮并发骨感染(骨髓炎)有以下特点：骨髓炎直接由局部创面感染纵向扩散而引起；炎症常呈潜在性，加上早期从褥疮创面得以引流，一般无典型急性骨髓炎症状，多为慢性骨髓炎；诊断依靠x线诊断，X线片所视特点是：骨盆或相应局部骨质疏松，褥疮基底部骨质外侧缘有不均匀的骨破坏，边缘毛糙或不规则的骨质密度增高，有时有斑点状死骨，骨膜反应无或轻松；致病菌多为大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌及厌氧菌，常呈混台感染。并发化脓性髋关节炎时，有急性关节感染症状、穿刺可从关节腔抽出脓液。褥疮长期不愈的病人要摄X线片，检查是否有骨感染。46 褥疮并发骨感染有何危害，如何治疗褥疮并发骨感染难以使创面愈合。有的慢性骨髓炎治疗不彻底，褥疮创面愈合后，也会因骨髓炎感染急性发作而使褥疮复发。褥疮并发骨髓炎治疗，主要用外科手术疗法。彻底清除病灶，包括切除褥疮创面、窦道、坏处肉芽组织及病骨，然后用健康的、血运丰富的邻近皮瓣、筋膜瓣、肌瓣或肌皮瓣进行修复，一期消灭死腔，闭合创面。术后根据细菌培养及药敏试验，选用敏感抗生素。慢性骨髓炎也可用中医外科“扶正祛邪”方法治疗，主要是在清热消炎的同时，增强机体免疫力。但这个治疗过程较慢，有经验的中医外科医师治疗骨髓炎有时需用6个月-2年的时间。一般认为在西医手术治疗后作中医治疗，起巩固和辅助作用，效果会更好。47 褥疮病人为什么会并发败血症细菌通过褥疮创面进入血液循环并在血液中生长、繁殖而引起严重全身中毒症状，称败血症。褥疮病人并发败血症主要有以下几个因素：人体抵抗力下降褥疮病人因低蛋白血症、长期营养不良及原发性慢性疾病存在，导致机体免疫功能明显下降；创面处理不当，较深的褥疮创面，引流一旦不畅，坏死组织存留，细菌大远繁殖可引起急性炎症、深部脓肿、蜂窝织炎等大量的细菌繁殖进入血循环而导致全身感染；伴有骨感染，褥疮向深部发展，可波及邻近骨组织，一旦骨组织有炎症，细菌较易进入血循环而波及全身；细菌的耐药性，长期不愈的褥疮病人，往往在治疗上用过较多的抗生素而创面细菌大多具有耐药性，对抗生素不敏感使临床控制感染较难，细菌毒力相对较强，容易引起全身感染。48 败血症的临床表现有哪些由于败血症可影响人体各器官及组织，而引起各种各样的临床表现，严重者可导致感染性休克。其一般表现有：高热，可超过40；头痛、头晕，关节酸痛，食欲不振，恶心呕吐，腹胀腹泻，大汗；神志淡漠，烦躁，谵妄或昏迷；脉搏细速呼吸急促或困难，肝脾肿大，黄胆，蛋白尿；白细胞计数增加，中性粒细胞大于0.80，严重时可出现中毒性颗粒；创面分泌物及血培养阳性；局部创面脓性分泌物增加，可表现为蜂窝织炎、深部脓肿或骨髓炎、化脓性关节炎。49 褥疮病人并发的败血症特点是什么褥疮病人出现的败血症有以下特点：机体处于慢性消耗状态，蛋白质缺乏。出于免疫功能低下起病可缓傻，甚至无高热，极容易进入感染性休克期；血象改变不典型，中性粒细胞增加可以不明显，而淋巴细胞比率较高；创面及血培养多为大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌，常规抗生素往往有耐药性；病人死亡率高。50 褥疮病人的败血症如何预防和治疗对褥疮病人并发败血症应立足预防，重视创面的处理，做到引流畅通，防止发生深部组织感染；一且出现感染，应早期应用有效、足量的抗生素。主要预防和治疗方法为：(1)加强营养，褥疮病人本身存在营养不良，加上感染能量消耗可增加20一50，故营养对病人度过感染期是很重要的。饮食上应给予合营养素易消化的食物，保持摄入高热量；可静脉补充葡萄糖，以维持能量的消耗，同时补充各种维生素，特别是维生素c、B等。(2)纠正低蛋白血症，迅速恢复血浆蛋白水平，对病人增加抵抗力极为重要。一般可静脉输入浓缩的人血白蛋白、血浆或新鲜全血，同时可补充各种免疫因子，参与机体杀灭微生物。(3)联合应用抗生素，应根据血培养及药敏试验选用敏感抗生素。在培养结果出来前，宜早日选用广谱抗生素做到量大、疗程长。一般选用第三代头抱菌素与氯林青霉素联合配用，或采用优立新等新型有效抗生素。若伤口有恶臭多为厌氧菌感染，可加用甲硝唑。(4)局部清创引流。褥疮创面是导致败血症的根源，迅速切断细菌进入血液循环是控制全身症状不断发展的首要问题。应保持创面引流通畅，彻底清除坏死组织，定期更换敷料，保持创面清洁。对深部脓腔可采取穿刺抽脓法和冲洗法，每日用空针抽吸冲和用1氯己定(洗必泰)冲洗1-2次。若创面脓肿存在，一旦成熟，应立即切开引流。局部外用少量庆大霉素有一定效果。有骨感染时、应按骨髓炎处理，及时穿孔或开窗减压，使细菌尽量少进入血循环。 六、褥疮的非手术治疗51 红斑期如何处理一旦发现皮肤变红、发硬的褥疮早期症状出现，应立即解除压迫。骶骨部位褥疮不再仰卧，或用海绵垫垫在周围，使发红局部悬空：坐骨部位褥疮避免再坐位，卧床睡平。局部涂以2.5碘酒，每日2次；或用50乙醇作局部按摩，以促进局部血液循环。若用红花酒外徐按摩效果会更好，制法是将中药红花、当归、赤芍、紫草各10克浸在60乙醇500毫升4-5天后即可。局部用乙醇或红花酒按摩后再涂上滑石粉保持干燥，减少与被单的摩擦力。此期若按以上方法处理，一般3-7天可使红斑吸收消除。处理的关键是不能压迫。如果解除压迫，不作任何处理也会好转只是时间略长一些。反之，如不解除压迫再用药或按摩等都不能避免褥疮的发生。此期不主张局部加热，因加热可使新陈代谢增加，反使组织缺氧。52 水疱期如何处理此期毛细血管通透性增加，表皮水疱形成或脱落，皮下组织肿胀，硬结明显。处理一是要解除压迫，如上题所述；二是在无菌条件下，用注射器抽出疱内渗液，涂适当消毒剂如0.1氯己定(洗必泰)、0.02呋喃西林、2.5碘酒、0.1苯扎溴铵(新洁尔灭)、0.1利凡诺等均可，然后盖以无菌敷料。同时可用红外线照射，改善血运，使创面干燥。水疱期不主张涂甲紫(龙胆紫)，因甲紫仅是一种弱的涂料型抑菌剂，局部使用后形成一层厚的痂膜，会大大降低局部透气、透水性，使痂下潮湿缺氧，利于细菌繁殖，反使感染向深部发展。水疱期在解除压迫前提下经此处理，般7-14天可愈。53 浅度溃疡治疗原则是什么浅度溃疡按以下原则治疗：解除压迫，使溃疡面不再受破坏。为创面修复生长创造条件，这是首先必须要做到的。清洁创面，积极换药，这是治疗的主要方法。防止感染，若创面有脓性分泌物，创缘周围发红、发硬、皮温升高、则同时要适当使用抗生素。避免尿便污染，发现有污染情况，及时换药清洁创面。适当进行物理疗法，辅助治疗。54 换药是“换药“吗换药实际上是换去已污染的敷料清洁创面脓液和分泌物，保持创面引流通杨，为创面创造一个无菌的(或清洁的)有利于创面愈合的环境。西医换药几乎多数不用“药”，盖上一个药液纱布只是起到抑制细菌生长和保护创面的作用。塞进伤口的药液纱布，主要是起到引流作用。有时经常会看到医生把伤口擦洗干净，盖上一块无菌敷料就完事。中医换药，相比较而言是讲究用“药”的，通过用药来清洁创面，促进愈合。55 药液纱布湿敷法如何应用药液纱布湿敷法就是把浸过药液的纱布敷盖在创面上，是换药的主要方法。这种湿敷法主要作用是清洁创面，控制感染，保护创面，促进愈合。不同的药液纱布有着不同的作用，有的消毒抑菌作用强，但对创面粘膜刺激也大，不利创面生长愈合；有的消毒抑菌作用相对较弱，而保护创面作用大，促进创面愈合功能强。选用时要根据褥疮的不同发展时期，选用不同药液的湿敷纱布。56 炎症浸润期有感染创面如何换药先用2碘酐或0.1硫柳汞酊剂擦抹创面周围皮肤进行消毒，然后再用氯己定(洗必泰)或苯扎溴铵(新洁尔灭)或过氯化氢(双氧水)清洁创面将创面表面脓液、分泌物、腐物坏处组织清除干净，然后盖上浸有0.1利凡诺药液纱布湿敷。如果脓液多、感染严重，可用优琐液纱布湿敷或将庆大霉素浸湿纱布湿敷，但时间不宜久，一般使用不要超过7天，用久后会产生抗药性而失效。也可使用纤维蛋白溶酶软膏，它的作用是应用破坏和分解纤维蛋白凝块和渗出物的酶制剂，促进坏处组织溶解和惨出物的吸收，形成适宜新组织生长的清洁的湿性伤口环境。应用此类药物又称“化学清创术”。57 创面趋向愈合如何换药创面炎症吸收，肉芽新鲜，呈新鲜出血状，分泌物减少，趋向愈合。此时创面可用具有保护性、促进肉芽和上皮生长的敷料或药物。可选用无菌凡士林油纱布、鱼肝油纱布、酒花素油纱布等。这一时期换药时间不要过勤。渗出少的话隔天一次或隔2-3天一次。因为此期换药一次，同时也给创面带来刺激，对正在愈合的伤口也是一种破坏，故换药时间可相隔较长些。有时创面有校厚的脓状分泌物也不要紧，不必天天清除，此分泌物同时起到保扩作用，中医外科有句俗话为“煨脓长肉”就是这个道理。58 浅表溃疡期换药还有什么“药”可使用多抗甲素：这是近年用于临床的一种新型免疫增强剂。它能刺激机体的免疫细胞增强免疫功能，促进创面组织修复。对创面较大者，先用无菌生理盐水清洗，然后用红外线灯照射20分钟，创面干燥后用多抗甲素液湿敷再用红外线照射10分钟，最后用灭菌紫草油纱布覆盖。磺胺嘧啶银：国内一些部队医院将该药用于肉芽生长不佳、久经不愈的褥疮面，效果良好。力法是按外科常规法对创面彻底清创除去坏死组织，创面用过氧化氢(双氧水)冲洗至有渗血再涂磺胺嘧啶银，通常用后3日，新鲜肉芽组织即开始生长。另外，台报道介绍用藻酸钙、胃溃疡药物外用及蛋黄油等治疗褥疮，效果也较好。外用药很多，各医院换药常用的消毒刑、湿敷纱布也不相同，还有许多医生和病人自己试用了许多新药、新法和偏方，都有不同效果。笔者认为治疗褥疮，关键在解除压迫，用药是第二位的。像浅表性溃疡，首先要做到绝对解除压迫，保护好创面，好好休息，不再压迫破坏，避免污染，一般都会愈合。因此，浅表溃疡的褥疮病人，不必到处打听用什么药，四处奔波求医，好好在床上休息，用最普通的换药方法是同样能治愈的。59 深度溃疡治疗原则是什么深度溃疡的治疗原则：解除压迫；修整刨面清除坏死组织、边缘结缔组织，促进创面肉芽组织生长；保持引流畅通，控制感染；换药时在伤口内填塞纱布，以避免出现腔大口小的状态。60 为什么要修整创面，如何进行深度溃疡，往往创面四周形成无活力的白色坚硬的结缔组织，这组织阻碍了创面愈合、而加深创面向深度发展。为此在换药中要经常修整创面，剪去边缘这些结缔组织和一切没有活力的坏死组织，并用刮匙轻轻刮溃疡面，使溃疡面表面的腐状组织除去，出现稍为渗血的新鲜创面，这样的创面才有利于健康组织修复生成 最好修成底小口大放射状的创面，有利于愈合(图4)。深度溃疡内腔较大的，已使筋膜、肌肉、滑膜等受损害者，就不是局部修整伤口了，而需进行扩创手术。清创后会使创面扩大，但此时创面组织都是有活力的，如果换药方法得当，有可能会愈合。反之，不经修整的创面表面上看来口在缩小，但内部会更深，不仅难以愈合，反而因引流不畅、会继发感染，加重病情。61 为什么要填塞纱布，如何进行深度溃疡或形成窦道的褥疮换药时要填塞纱布，这是因为：一是纱布药液起着抑菌消毒或促进肉芽组织生长的作用；二是填塞纱布可使创面口不封闭，以利分泌物引流；三是使腔内创面从底部生长。填塞纱布时注意，纱布将腔内四周塞满，创面底部留有空隙，每次换药填塞的纱布底部退出一些这样可以便创面从底部慢慢向上生长，时间一久腔会变浅，就有愈合的希望。窦道换药也按此法进行，填塞纱布条，每次略退出一些(固5)。62 严重感染的褥疮如何处理发生严重感染的褥疮，局部红肿皮温升高，发热达38以上，血常规检查有白细胞升高，此时在应用抗生素同时应及时清理创面，检查有无深部脓肿如有则需进行穿刺抽脓，或切开引流。一般引流通畅，脓液排出、感染可以控制。有深部脓腔也可采用冲洗法清洗脓腔亦可将抗生素如庆大霉素注入腔内。63 中医外科外治法治疗有何特点中医外科外治法，主要是用有各种作用的药对溃疡创面起清洁创面、控制感染、促进愈台的作用。外用药是选用各种有效药组合而成的，如九一丹由熟石膏9份、升丹l份制成。熟石膏行收敛粘膜、减少分泌、促进愈合的作用；升丹有腐蚀投毒的作用，可抑菌、灭菌、消毒，祛除坏死组织。两药组合就起到怯腐生肌的作用。中药治疗疮、痈、疽有着丰富的经验。主要外用药的剂型有药膏(油膏)、粉剂(散)和药线。外用药作用主要有4种：活血散淤；拔毒吸脓；祛腐化脓；生肌收口。传统的中药外科治疗时因所用之药均有解毒抑菌作用，手法上不强调无菌操作。64 常用有效的中医外科治疗褥疮的药有哪些般可先用九一丹药粉掺至创面，其药有怯腐解毒消炎作用，特别适用于炎症浸润期或感染创面。3-7日，待创面腐肉除去，呈现新鲜肉芽时可改用桃花散或玉红膏。待创面趋于愈合时用生肌散。有深腔或窦道可用药线。药线是用浸药后的桑皮纸卷编而成，一般有5-15厘米长，火柴梗粗细。伤口小的放1-2根，伤口大的可多放几根或一扎。药线放入前部掺有相治疗的药粉(九丹药线)。药线起着引流作用，也起着填塞作用，如同西药的填塞纱布，小的窦道和瘘管用中药药线治疗更方便、更有效。上海第九人民医院研制的长皮膏、上海杨浦区福利院研制的“1490续奇疮药水”都是选用有效中草药制成，治疗褥疮有较好疗效。65 国外引进的新型换药敷料有什么特点近几年来国外研制了一些具有密闭性、亲水性、自粘性的新型敷料，它不仅是覆盖创面的敷料，还是作用于创面的“药”。现在上海市场上已出现中外合资企业生产的这种新型敷料，如施贵宝康复宝医疗用品公司生产酌“多爱肤”伤口护理敷料系列，品种有凝胶敷料、藻酸盐敷料、渗液吸收条和水解胶，可应用于各期褥疮进行非手术治疗。这种敷料外观近似肉色，质地柔软，直接贴于伤口后封闭创面，可完全防止水的进入，因而用此敷料后病人可照常洗澡，不受大小便污染。更重要的是，敷料与渗液接触后形成凝胶状，即对刨面有以下作用：去除坏死组织，促进血液循环；保持伤口适度潮湿，创造组织再生环境；降低创面酸减值，减少刨面感染机会；保持人体天然生长因子之活力，促进上皮组织和肉芽生长，缩短创面愈合时间。而且这种敷料吸收量大，减少敷料更换次数。“多爱肤”敷料具有促进褥疮愈合，保护创面，防止污染，使用方便的特点，但价格昂贵一般病人难以承受，故目前还不能广泛推广使用。有条件者则可试用。国外还有一些与人体皮肤相似的有弹性保护性防压敷料，效果也很好。68 物理疗法有什么作用，主要有哪些方法(1)红外线或氦-氖激光照射：可以促使创面脱水，消肿，改善局部血液循环促进肉芽和上皮组织生长，加速坏死组织溶解脱落，促进褥疮愈合的作用。(2)鸡蛋内膜覆盖法：据现代化学分析证实，新鲜鸡蛋内膜含有一种溶茵酶能分解异种牛物的细胞壁，杀死活体，起破坏细菌的作用，可作为消炎药相杀菌剂。同时鸡蛋内膜还合有蛋白，能使局部形成一层无色薄膜覆盖创面，防止不洁物质污染和刺激，促进炎症局限化，具有明显的收敛作用。(3)白糖疗法；利用白糖造成创面局部为高渗环境，抑制细菌的生长减轻伤口水肿*有利于肉芽牛长，促进伤口愈合。(4)氧疗法：利用纯氧抑制创面厌氧结生长，提高创面组织中氧的供应量改善局部组织有氧代谢；利用氧气流将创面吹干，形成薄痴宙利于愈合。具体方法是用塑料裳罩住创面并固定牢，通过个小孔向袋内吹氧，氧流量5-6升分钟，每次15分钟，每日2次。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75乙醇，使氧气通过湿化瓶内时带出一部分乙醇，从而起到抑制细菌生长减少分泌物加速创面愈合的作用。(5)高频电疗和直流电药物导入法：采用10硫酸镁、5普鲁卡因、l0碘化钾及氯化钠加入衬垫，置于创面两侧，每日治疗1次，每次25分钟。69 营养疗法有什么作用，如何进行浅表溃疡期增加全身营养无太大意义。深部溃疡、大面积或多发褥疮、褥疮面积较大而不愈合时期超过半年的则必须应用营养疗法。因为长期不愈的大面积褥疮每天大量渗出随之丢失大量蛋白质，会造成低蛋白血症，使全身体质下降，免疫力降低，这就造成恶性循环，使褥疮更难愈合。营养疗法主要是补充蛋白质和绪生素c。每天食用牛奶、豆奶、鸡、牛肉、甲鱼、黄鳝等高蛋白食物和水果、蔬菜。同时可服用各种营养药品，如施尔康等，仆充各种元素，促进食欲相消化。营养疗法主要是食疗和服用辅助性营养药及中药调理。必要时也可通过静脉注射氨基酸和浓缩白蛋白或血浆。70 中医内治法有什么作用，主要方剂有哪些中医外科治疗疮、痈、疽都同时用外治法和内治法。外治就是用药直接对创面处理；内治则是服用中药进行辩证实施整体治疗。我们知道，在祷疮治疗过程中，西医在处理刨面之外，除用抗生素、浓缩白蛋白之外、没有其他什么有效刚R药可用(而抗生素、浓缩白蛋白也不能久用)，而中药却是作用很大不仅可直接作用创面局部，还能补益全身，调理脾胃，增进食欲，改善睡眠，畅通两便，把全身的积极因素都调动起来了。许多报告证明中药鹿茸、黄诧有促进微循环，增强皮肤再生功效。主要作用是：清热解毒，控制炎症；活血化痹，在红斑期可以促进局部血液循环，使淤血散去；拔毒排脓，感染后炎症尚未局限时，中药可使脓腔形成演破，脓被早日诽出体外；扶正牛肌，就是用补益活血中药，补虚扶正增强机体免疫力和抵抗力，促进创面组织新陈代谢，促使刨面早日愈合。在褥疮进入侵吐期后应用中药进行扶正祛邪的调理作用很大，无论是对整体体质，还是对局部创面都有作用。用补气、补血、活血、清热解毒的清补兼法，可使III、IV度褥疮加快愈合速度。褥疮病人可以自选用十全大补九、补中益气九、归脾九、洋参九、龟鳖九、鹿茸精等中成药但感染期不要用热性补药。最好是请仑经验的中医外科医生根据病人伤情和体质辨证用药，开出场药调理治疗”71 如何选用最佳的非手术治疗方法非手术治疗方法很多，外用药也很多，究竟如何选用?根据笔者医院临床及黄浦区截瘫康复指导组的指导经验，主要应用以下方法：解除压迫；浅表溃疡早期用利凡诺湿敷，将近愈期用长皮膏(市九医院研制)或生肌散；深部溃疡，重点是经常修剪创面，换药时要填塞好纱布，畅通引流；窦道用中药九一丹药线换药效果更好；III、IV度褥疮及慢性溃疡期，在用西医方法处理创面的同时、中医扶正法邪法调理会增进疗效。浅表性小面积褥疮按以上方法处理，一般在l-3月内均能愈合。较大面积演疡或III、IV度褥疮，经以上方法处理，约经6个月-1年时期有60病人有望治愈。至于其他治疗方法，则应因地制宜、因人而异的选用。比如正在体院的病人，医院正好有这种设备，就可同时用红外线、氦氖激光照射、高频电疗等物理疗法。若是条件较差的农村，就可试用鸡蛋内膜覆盖法、白糖疗法、蛋黄油疗法。这些方法都是辅助性的，不要把治疗重点放在这上面，而应想方设法解除压迫，处理好创面。创面处理、急性感染期应首选西医方法处理。慢性溃疡期可选用中医方法处理，或用中西结合方法治疗。 七、褥疮的手术治疗72 什么情况下的褥疮需手术治疗凡发生褥疮1年以上不愈合，溃疡面积和范围在扩大者；褥疮虽经非手术治疗愈合，但愈合面为较大的瘢痕组织，易压破复发者；褥疮形成很大很深的腔，创面四周形成瘢痕结缔组织者；褥疮形成很深的窦道者；褥疮并发骨感染者；褥疮有深部脓肿引流不畅引发全身感染者，需进行手术治疗。73 手术治疗特点是什么手术治疗褥疮具有时间快、效果好、治愈后不易复发的特点。如一些数年不愈的褥疮，经手术治疗一期可以修复，前后不到1个月。用肌皮瓣转移修复后的褥疮创面皮肤完善无瘢痕，皮下有较厚的组织(肌瓣)有弹性，能承受一定的压力，不易复发。但手术治疗有一定风险，尤其是年老体弱者，手术本身会造成新的创伤，手术也有失败的可能，手术还会带来感染、贫血等并发症、麻醉存在一定危险性等等，这是非手术治疗不要担心的问题。I、II度褥疮用非于术方法治疗。III、IV度褥疮若发展快、创面大、死腔深或久治不愈，应选用手术方法治疗。有的中度褥疮虽经非手术方法治疗可以治愈，但时间需很久(6-12个月或更长)，这也可以考虑用手术方法治疗。74 手术治疗得疮方法主要有几种手术治疗褥疮始于第二次世界大战，当时受伤的截瘫士兵很多，大多数并发难以治愈的褥疮、因而开始了用外科手术方法治疗褥疮。经过60多年各国医学家约研究、实验，已经取得了外科治疗褥疮的有效经验和许多新的手术方法。外科手术治疗褥疮主要有以下几种方法：(1)切开引流：“闭合性褥疮已形成脓肿，有全身感染症状者或褥疮因换药不当形成口小腔深引流不畅者，需切开引流以控制感染。(2)清创术：切除一切坏死组织，为组织健康生长创造条件。(3)清创缝台术：在清创的基础上对创面进行一期缝合，这只适用于较小较浅、周围皮肤较松的创面，应用范围较小。(4)传统植皮术：用全层皮片游离移植覆盖创面，虽可使褥疮愈合，但愈合后的创面皮肤较薄，无法承受压力、容易复发、移植皮片面积若过大、坏死可能也较人。(5)皮瓣修复法：清创以后，用有活力带血供的皮瓣或肌皮瓣填塞空腔，一期闭合创面。带血供皮辨又分吻合血管游离皮瓣和带血管蒂转移皮瓣两种。前者需吻合血管技术要求高、手术时间长，后者不需特殊设备，操作较简便，成功率高。埋入植皮法：在褥疮肉芽内移植超薄皮片，可促进创面愈合，但需多次植入。此手术适用不宜接受创伤较大的皮瓣转移术的年老体弱的病人。(7)感觉功能重建术；在转移皮瓣修复的同时，将邻近的正常感觉神经植入所移植的皮瓣中，使修复后的皮肤有感觉，可有效防止褥疮复发。这一手术因受可用神经的限制，尚在探索之中，目前未能广泛应用。75 什么情况下需进行清创手术清创术又称扩创术，通过手术彻底切除切面边缘的结缔组织和创面内及腔内一切坏死组织，包括已钙化的囊空组织或滑液囊、潜行窦壁，一切窦道和瘘管凿除病骨及褥疮底部紧贴的骨骼隆起部分，保护刨面引流畅通，为组织健康生长创造条件。清创术是治疗III、IV度褥疮的基础，清创术后换药治疗效果会更好，愈合可能大，缝合创面或皮瓣转移修复也要在清创的基础上进行。清刨若不彻底，就会留下病灶，诱发感染影响愈合。76 带血管蒂皮瓣、肌皮瓣转移术其原理特点是什么近几年来，显微外科技术的发展和显微解剖学的兴起，启发和促进了组织移位技术发展，更新了组织移位的传统观念，使得带血管蒂皮瓣、肌皮瓣转移成为一门新外科技术。这一方法就是将需修复创面邻近的皮瓣、筋膜皮瓣、肌瓣、肌皮瓣，保留蒂部血管，通过旋转、易位、推进等方法将皮瓣转移到需修复部位。因为移位时不切断血管，皮辨保持血供，移植后容易存活，并使死腔采用新鲜有活力的组织填塞，增加了局部组织的血液循环和抗感染能力，有效抑制细菌感染，有利于创面愈合可治疗慢性溃疡、压迫性褥疮、骨髓炎等症。因为不是游离皮瓣，不需吻合血管，使手术操作较为简便，手术的成功率就较高。这种子术具有操作简便、疗程短、疗效高的特点。这一手术的推广，使原来令人头痛的多年不愈的巨大褥疮有了有效治疗方法，许多数年甚至十几年不愈的巨大IV度褥疮、经带血管蒂肌皮辩转移术修复，可在1个月内一期修复完全治愈。77 常用的带血管蒂皮瓣、肌皮瓣转移修复褥疮手术有哪几种带血管蒂组织瓣移位治疗褥疮方法很多通常根据褥疮部位选用邻近部位皮瓣或肌皮瓣进行治疗。如骶部褥疮通常选用臀大肌肌皮瓣、腰臀皮瓣、腰背皮瓣、腰骶皮瓣及股后筋膜皮瓣。股骨大转子部褥疮常选用股后筋膜皮瓣和阔筋膜张肌肌皮瓣。坐骨结节褥疮则选用臀大肌下部肌皮瓣、股后筋膜皮瓣、股薄肌肌皮瓣、股二头肌肌皮瓣。足跟部褥疮可选用足底内侧皮瓣、足底外侧皮瓣、足外侧皮瓣、拇展肌肌皮瓣和趾短屈肌肌皮瓣。78 何时动手术治疗褥疮最好褥疮病人要进行手术治疗，最好应在以下情况下进行：病人全身情况良好，能耐受外科手术；血红蛋白、血浆蛋白总量、清蛋白与球蛋白比值在正常或接近正常范围，否则术后有伤口不愈合的危险；褥疮部位坏死组织界限清楚，肉芽组织健康，褥疮周围组织无急性化脓性炎症者。79 进行手术治疗前应作哪些准备为确保手术成功，术前应做好以下准备工作；加强营养，纠正贫血。久治不愈的褥疮病人，创面大量渗出，营养丢失大都全身体