肺结节的诊断策略分析PPT课件.ppt

肺结节的诊断策略 兰溪人民医院呼吸科赵顺金 1 12 19 2019 背景 肺癌是发病率和死亡率增长最快 对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一 近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高 男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位 女性发病率占第二位 死亡率占第二位 肺癌是可以预防的 也是可以控制的 可分为三级预防 一级预防是病因干预 1 禁止和控制吸烟 长期大量吸烟者患肺癌的概率是不吸烟者的10 20倍 2 保护环境 城市居民肺癌的发病率比农村高 3 职业因素的预防 减少职业致癌物的暴露 等等二级预防是肺癌的筛查和早期诊断 达到肺癌的早诊早治 肺癌的早期往往表现为肺部结节 三级预防为康复预防 2 12 19 2019 患者黄某 女 60岁 胸部CT影像学所见 左肺上叶结节样高密度影 边界毛糙 大小约1 4 1 2cm 2014年底行手术切除 手术病理 腺癌Ib期 3 12 19 2019 患者赵某 女 40岁 胸部CT影像学所见 右肺下叶后外基底段可见一片状淡薄高密度影 直径约2 1cm 边界尚清 20145年初行手术切除 手术病理 腺癌Ib期 4 12 19 2019 OstD GouldMK DecisionMakinginPatients withPulmonaryNodulesAmJRespirCritCare2012 MedVol185 4 363 372 肺科临床实践中肺结节阴影是一个常见问题 出现频率由 原来的胸片发现的0 2 到现在肺癌低剂量CT筛查研究中的约40 60 Lungnodulesareacommonprobleminpulmonarypractice Estimatesoftheirfrequencyrangefrom0 2 inolderstudieswithchestradiographstoapproximately40 60 inlungcancerscreeningtrialsusinglow dosecomputedtomography CT 5 12 19 2019 肺结节定义 肺结节 pulmonarynodule 为小的局灶性 类圆形 影像学表现密度增高的阴影 可单发或多发 直径 3cm 不伴肺不张 肺门肿大和胸腔积液 孤立性肺结节 solitarypulmonarynodule SPN 经典定义 单发 圆形或类圆形 边界清楚 无肺不张 直径 3cm的高密度阴影 周围完全由充气的肺组织包绕的肺部结节 亚厘米级结节 subcentimeternodules 直径 8mm结节 形态可呈球形或非球形 两种形态均可见于恶性结节 肿块 masses 3cm直径的病灶被称为肿块而不再称为结节 在明确诊断前原则上应认为恶性 1OstD FeinAM FeinsilverSH Clinicalpractice thesolitarypulmonarynodule NEnglJMed2003 348 2535 2542 2GouldMK FletcherJ IannettoniMD LynchWR MidthunDE NaidichDP OstDE Evaluationofpatientswithpulmonarynodules whenisitlungcancer ACCPevidence basedclinicalpracticeguidelines 2ndedition Chest2007 132 108S 130S 3XuDM vanderZaag LoonenHJ OudkerkM WangY SmoothorattachedsolidindeterminatenodulesdetectedatbaselineCTscreeninginthenelsonstudy cancerriskduring1yearoffollow up Radiology2009 250 264 272 6 12 19 2019 孤立性肺结节 SPN 7 12 19 2019 Ground glassopacity GGO 磨玻璃影 B Mixedgroundglassandsolidnodule 混合性结节 C Solidlungnodule 实性结节 8 12 19 2019 非实性结节 磨玻璃密度结节 GGN 毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影 有时可见小空泡征 通常这样的毛玻璃样结节进展很慢 或数年无变化 或仅表现为逐渐密实 这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生 9 12 19 2019 非实性结节 部分实性结节 part solidGGN 又称mGGN 部分毛玻璃样结节可伴有空泡征 支气管造影征或微结节 其中实性成分往往为浸润性腺癌 5mm的实性成分以微浸润腺癌多见 或为预后良好的伏壁生长型 10 12 19 2019 实性结节 solidnodule 实性结节 致密均匀的小结节 如伴有分叶 刷状毛刺 胸膜牵扯征 则恶性可能性极大 由于病灶小 很难穿刺明确病理 且正电子发射体层摄影 PET 对于 8mm的病灶 诊断的假阴性率明显增高 因此随访中观察有无进展并结合影像学特征是临床上决定是否开胸探查的主要依据 值得注意的是 恶性实性结节的病理类型多为浸润性腺癌 以腺泡状 乳头状和实性亚型为主 在小结节病灶中即使是实性结节也极少见到鳞癌 11 12 19 2019 右下肺实性结节 边缘锐利且有分叶 构瘤 直径8mm 随访过程中明显增大 手术病理 错构瘤 提示 即使良性病变也有增大的趋势 12 12 19 2019 肺结节的评估方法 13 12 19 2019 Patient sclinicalriskfactors 患者临床风险因素 肿瘤风险 低危 中危 高危 大小 年龄 家族史 吸烟史 戒烟史 慢阻肺 职业暴露 结节特征 14 12 19 2019 SPN大小与性质的关系 Midthun等发现 不同大小结节的恶性可能性比率为 3mm 0 2 4 7mm 0 9 8 20mm 18 20mm 50 MidthunDE SwensenSJ JettJR HartmanTE Evaluationofnodulesdetectedbyscreeningforlungcancerwithlowdosespiralcomputedtomography LungCancer2003 41 suppl2 S40 15 12 19 2019 SPN大小与性质的关系 WahidiMM GovertJA GoudarRK GouldMK McCroryDC Evidenceforthetreatmentofpatientswithpulmonarynodules whenisitlungcancer ACCPevidence basedclinicalpracticeguidelines 2ndedition Chest2007 132 94S 107S 7个CT肺癌筛查研究表明 不同大小的肺结节的恶性率为 5mm结节 0 1 5 10mm 6 28 11 20mm 33 64 20mm 64 82 Insevenstudiesofnodulesdetectedinlungcancerscreeningtrials theprevalenceofmalignancy 0 1 inpatientswithnoduleslessthan5mmindiameter 6 28 for5 to10 mmnodules 33 64 for11 to20 mmnodules 64 82 fornodulesmeasuringgreaterthan20mm 16 12 19 2019 SPN生长速度评价 大部分恶性结节倍增时间30 400天2年随访病灶稳定 倍增时间至少730天倾向良性疾病倍增时间小于7天 超过465天倾向良性直径小于1cm病灶较难评价Radiographics 2000 20 59 66 17 12 19 2019 不同肺结节的倍增时间 HasegawaM SoneS TakashimaS etal GrowthrateofsmalllungcancersdetectedonmassCTscreening BrJRadiol2000 73 1252 1259 Hasegawaetal在一个为期3年的结节筛查研究中的不同结节平均倍增时间 Meanvolumedoublingtimes pGGN 纯磨玻璃结节 813daysmGGN 混合性 457daysSN 实性 149days 18 12 19 2019 SPN部位良性结节分布无规律性肺癌 右肺 左肺1 5 上叶占70 IPF患者合并肺癌好发于下叶外周或发生纤维化部位50 腺癌位于外周 鳞癌多为中央型 SPN边缘光滑 21 恶性结节边界清 多见于转移瘤分叶 25 良性结节有分叶 恶性组织生长非均质性不规则 倾向于恶性 可见于肉芽肿性疾病 类脂性肺炎等毛刺 恶性多见 19 12 19 2019 Solitarymetastasisfrombladdercancer 膀胱癌的孤立转移 ina45 year oldwoman ChestCTscanshowsasmoothlymarginated 1 cmperipheralnodule Metastaticdiseasewasconfirmedatresection Solitarymetastasesaccountfor3 5 ofallresectedsolitary 转移瘤的数占所有手术切除的孤立结节的3 5 20 12 19 2019 Non smallcelllungcancer 非小细胞肺癌 ina63 year oldwoman Close upchestCTscanoftherightlungshowsalobulated 分叶 andspiculated 毛刺 noduleinthelowerlobe 21 12 19 2019 SPN内部特征 22 12 19 2019 良性钙化 Granuloma 肉芽肿 inanasymptomatic64 year oldman Close upchestCTscanoftheleftlungshowsasoft tissuenodulewithcentralcalcificationintheupperlobe Chondrohamartoma 错构瘤 ina40 year oldman Close upchestCTscanoftherightlungshowsalobulatednodulewithcentralpopcornlikecalcificationintheupperlobe 23 12 19 2019 恶性钙化 Typicalpulmonarycarcinoidtumor 肺类癌瘤 ina68 year oldwoman ChestCTscanshowsalobulatedlesionwithscatteredpunctatecalcifications 散在点状钙化 intheleftlowerlobe Non smallcelllungcancer 非小细胞肺癌 ina45 year oldwoman Close upchestCTscanoftherightlungrevealsamorphouscalcification 不规则钙化 inthenodule apatternthatistypicalofmalignancy 24 12 19 2019 脂肪密度 Hamartoma 错构瘤 inanasymptomaticman a ChestCTscanshowsaheterogeneous sharplymarginatedlesionwithsmallfocalareasofcalcificationandfat 不均匀的边界清晰的病灶伴有多发小点状的钙化和脂肪密度 b Photographofaresectedspecimendemonstratesayellowish glistening lobularcutsurface afindingthatisconsistentwithfat c Photomicrograph originalmagnification x100 hematoxylineosinstain helpsconfirmthepresenceofadiposetissue arrow andshowsepithelialtissuecontaininganislandofbasophiliccartilage arrowhead Thismixtureofepithelialandmesenchymaltissueisdiagnosticforhamartoma 25 12 19 2019 空洞 Aspergillusinfection 曲霉菌感染 ina48 year oldmanwithleukemia Close upchestCTscanoftherightlungshowsathin walledcavitarynodule Squamouscelllungcancer 鳞状细胞癌 ina60 year oldwoman Close upposteroanteriorradiographoftherightlungshowsasmoothlymarginatednoduleinthelowerlobe 26 12 19 2019 SPN与支气管的关系 I型 支气管被SPN截断II型 支气管进入SPN呈锥状中断 型 支气管在SPN内呈长段开放状 并可进一步分叉 型 支气管紧贴SPN边缘走行 管腔形态正常V型 支气管紧贴SPN边缘走行 管腔受压变扁ClinicalRadiology 2004 59 1121 1127 27 12 19 2019 I型 支气管被SPN截断 结核球 鳞癌 28 12 19 2019 II型 支气管进入SPN呈锥状中断 腺癌 29 12 19 2019 型 支气管在SPN内呈长段开放状 并可进一步分叉 炎性假瘤 30 12 19 2019 型 支气管紧贴SPN边缘走行 管腔形态正常 恶性肿瘤 31 12 19 2019 V型 支气管紧贴SPN边缘走行 管腔受压变扁 Thenodulewasasclerosinghaemangiomaasprovenbypathologicalexamination 病理证实为硬化型血管瘤 32 12 19 2019 SPN与支气管的关系 恶性结节最常见的肿瘤一支气管关系是I型 其次为 型 型仅见于恶性SPN V型最少见 良性结节最常见的是V型 其次为I型 结核球 未见到 型 型可见于恶性和良性SPN 但前者的支气管形态僵硬 管腔保持通畅甚或轻度扩张 后者支气管形态柔软 走向自然 管腔扩张度不如恶性肿瘤 并常见支气管有多个树枝状分又及支气管呈断续状表现 恶性结节 良性结节 33 12 19 2019 SPN血管特征 恶性结节增强超过良性结节CT净增值低于15HU倾向于良性CT净增值超过25HU 清除值5 31HU倾向恶性 34 12 19 2019 SPN血管特征 Adenocarcinoma 腺