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肩袖损伤康复 2019 12 19 1 概述 肩关节疼痛 功能障碍常见原因人口老龄化老年人积极参加体育运动没有运动基础的中青年运动量的把握不好 占肩部病变的60 60岁以下 全层断裂 6 60岁以上 全层断裂20 30 70岁以上 全层断裂50 文献报道 2 肩袖是覆盖于肩关节前 上 后方之冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌等肌腱组织的总称 解剖 2019 12 19 3 Dugas的尸体研究显示 冈山 冈下 小圆肌在肱骨大结节止点的面积分别是1 55cm2 1 76cm2 和2 22cm2肩胛下肌在肱骨小结节止点面积是2 41cm2 4 将肱骨头稳定于肩胛盂上 对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用 冈下肌 小圆肌 外旋 抑制肱骨头上移 后移肩胛下肌 内旋 保护肩关节前方稳定冈上肌压抑 稳定肱骨头 协助三角肌外展 肩袖功能 2019 12 19 5 功能 肩关节外展力量 肩袖占1 3 1 2外旋 80 6 肩袖损伤的原因 肩峰下撞击学说内撞击学说退变学说创伤学说 7 肩峰下撞击学说 Neer认为 肩关节前屈 外展时 肱骨大结节与肩峰前1 3和喙肩韧带发生撞击 他认为 95 的肩袖撕裂 不是损伤 是因为肩峰下撞击造成的 核心原因是随着年龄增大 与三角肌相比 肩袖肌力下降更为明显 肩关节的稳定性下降 8 内撞击学说 肩关节外展90度并极度外旋时 肩袖关节侧近止点部与后上盂唇发生撞击 9 退变学说 肩袖撕裂最常发生在距肱骨止点1cm区域位于肩胛上下动脉分支 旋肱前动脉分支交界处 缺乏血供肌腱损伤后难以自行修复 进而断裂 10 创伤学说 运动 职业过度使用肩关节重复肩上水平动作 11 损伤分类 Neer分类 I度 肩袖组织出血 水肿II度 肩袖组织纤维化III度 肩袖撕裂 部分 全层 12 症状 肩部疼痛 力量下降 活动受限部分会出现弹响 交锁 僵硬最容易痛的地方是肩峰下或前外侧 原因是因为冈上肌是肩部四周力量集中的交叉点 尤其是在肩部外展活动频繁时 由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙 所以很容易受到挤压 摩擦而损伤 13 临床诊断 临床表现体格检查实验室检查鉴别诊断 14 临床表现 1 外伤史 急性损伤史 以及重复性或累积性损伤史 2 疼痛与压痛 急性期疼痛剧烈 呈持续性 慢性期呈自发性钝痛 在肩部活动后或增加负荷后症状加重 被动外旋肩关节也使疼痛加重 夜间症状加重是常见的临床表现之一 15 3 功能障碍 肩袖断裂者 主动肩上举及外展功能均受限 但被动活动范围无明显受限 4 肌肉萎缩 病史超过3周以上者 肩周肌肉有不同程度的萎缩 以三角肌 冈上肌及冈下肌较常见 5 关节继发性挛缩 病程超过3个月者 肩关节活动范围有程度不同的受限 以外展 外旋及上举受限较明显 16 1 压痛 大结节与肩峰间压痛明显 根据压痛部位的大小 可以确定肩袖破裂范围的大小 2 弹响 肩袖裂口经过肩峰下时则弹响 尤其完全破裂者更为明显 3 疼痛弧 部分破裂者肩关节外展60 120 范围内出现疼痛 体格检查 17 4 裂隙完全破裂者 可以摸到破裂的裂隙 5 肌肉萎缩 早期因有丰满的三角肌遮盖不明显 日久同现冈上肌 冈下肌失用性萎缩 6 关节活动异常 肩袖破裂较大时患臂不能外展 而由耸肩活动代替 由于肩袖破损 三角肌的收缩 肱骨沿其垂直轴向上 迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转 出现肩关节活动异常 同时抗阻力外展力量减弱 18 特殊查体 冈上肌 冈上肌试验 Jobe stest 和降臂试验冈下肌和小圆肌 外展90 或中立位外旋抗阻肩胛下肌 Lift offtest撞击试验 Hawkinsimpingementtest 19 冈上肌试验 Jobe stest 方法 病人坐位 肩外展90度 检查者施力令病人在此姿势下 做外展的等长收缩动作 再令病人肩外展90度 前屈30度 肩内旋使拇指向下 此时上肢与肩胛骨位于同一水平上 令病人外展抗阻 等长收缩 再令病人肩外展45度 其他同上 再测一次 排除因为夹挤现象而导致的疼痛结果 抗阻出现疼痛或无力为阳性 表示冈上肌受伤 若在45度外展姿势下 其疼痛程度减轻或消失 要怀疑三角肌滑囊是否被夹挤 20 Jobe test 冈上肌试验 21 DropArmTest 降臂试验 此试验为评价冈上肌损伤附属评价试验技术 方法 病人坐或站立位 将肩外展到底 然后要求病人慢慢将手放下 结果 1 若能慢慢放下到身旁 表示冈上肌没问题 2 若放至外展90度位感到疼痛或手臂突然掉下位阳性 表示冈上肌受损 22 Lift offtest 肩胛下肌 方法 手背 手掌向后 至腰背部 用力后推 结果 无力或疼痛为肩胛下肌损伤 2019 12 19 23 Hawkinsimpingementtest 撞击试验 Hawkins撞击试验 此试验主要是评价冈上肌是否受挤压 方法 病人坐位屈肩屈肘90度 检查者用力内旋肩关节 使冈上肌撞击喙突肩峰韧带的前缘 结果 若有疼痛 表明冈上肌受挤压 24 实验室检查 X光 无特异性关节造影 盂肱关节腔的造影对肩袖完全断裂是一种十分可靠的诊断方法 但对肩袖的部分性断裂则不能作出正确诊断 CT检查 单独使用CT检查对肩袖病变的诊断意义不大磁共振成像 高的敏感性导致较高的假阳性率超声诊断方法 超声诊断是筛检肩袖疾病的一个好方法 关节镜诊断 25 鉴别诊断 颈椎病肩周炎胸廓出口综合症 26 临床治疗 治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间 肩袖挫伤 部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法 27 1 肩袖挫伤的治疗 包括休息 三角巾悬吊 制动2 3周 同时局部施以物理疗法 以消除肿胀及止痛 对疼痛剧烈者可采用1 利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射 疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练 28 2 肩袖断裂急性期 仰卧位 上肢零位 zeroposition 牵引 即在上肢处于外展及前上举各155 位做皮肤牵引 持续时间3周 牵引的同时做床边物理治疗 2周后 每天间断解除牵引2 3次 做肩 肘部功能练习 防止关节僵硬 也可在卧床牵引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定 以便于下地活动 零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合 在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复 29 手术治疗 适应证 患者症状明显 影响日常生活或运动 经正规保守治疗3 6月效果不佳肩袖撕裂 30 术后康复治疗计划 重点练习三组肌肉 压迫肱骨头的肌肉 肩胛下肌 冈下肌和小圆肌稳定肩胛骨的肌肉 斜方肌 前锯肌和菱形肌维持肱骨位置的主要肌肉 三角肌 胸大肌和背阔肌 31 第一周 住院 大约术后1 2天 第1天1 开始肘腕关节和手的主动活动度训练2 冰敷以减轻肿胀和炎症3 观察手的肿胀情况4 指导病人正确使用支具 外展架等家庭 32 指导病人在家中锻炼1 肘腕关节和手的主动活动度训练2 安排定期门诊复诊3 手臂钟摆运动4 肩关节外展被动活动度训练 小于90度 5 肩关节前屈被动活动度训练 小于90度 术后3 5天可淋浴 33 1 3周 8 21天 目标 术后2 4周被动活动度达到130度 术后3 4周内不要主动活动度训练 1 外展被动活动度训练至肩关节平面2 继续钟摆运动3 冰敷每次15 20分钟 一天1 2次4 避免手臂内收至对侧 避免肩后伸 34 4 6周 目标 主动被动活动度进一步增大 开始力量训练1 继续被动活动度训练2 开始主动活动度训练 包括在肩关节平面以下前屈 外展 不负重内外旋 开始手臂过顶锻炼 有些病人主动活动度训练推迟至术后6周 以上训练最好在镜子前进行3 不要上举重物 35 6 8周 1 继续主动活动度训练2 允许病人使用手臂进行日常活动 手臂在身体前面 肩关节平面以下 36 8 10周 1 继续活动度训练2 避免撞击 37 10 12周 目标 12周恢复完全活动度1 90 活动度2 继续力量训练 包括前锯肌 背阔肌和斜方肌3 可以开始打高尔夫等运动 运动员可以恢复低强度训练 38 5 6月 1 投掷等力量训练 恢复肩关节力度 39 迄今肩袖修补手术结果