胃十二指肠疾病PPT课件.ppt

胃十二指肠疾病 山西医科大学第一医院普外科何若冲 1 第一节胃及十二指肠解剖生理 2 一 胃stomach 1 胃的位置和毗邻位置 胃中等充盈时 大部分在左季肋区 小部分在腹上区 3 胃前壁邻 肝左叶膈腹前壁 4 胃后壁邻 左肾左肾上腺胰脾横结肠及其系膜以上器官共同构成统称胃床 5 胃的分区 6 2 胃的韧带 胃膈韧带肝胃韧带脾胃韧带胃结肠韧带胃胰韧带 7 3 胃的血管 动脉胃的动脉供应丰富 并分别在胃大 小弯形成动脉吻合弓 胃的动脉有以下6个来源 8 胃左A 腹腔干 胃右A 肝固有A 胃网膜右A 胃十二指肠A 胃网膜左A 脾A 胃短A3 5支 脾A 胃后A 70 左右 脾A 9 静脉 胃的静脉多与同名动脉伴行 注入肝门静脉系统 10 11 4 胃的淋巴引流 按淋巴的主要引流方向可分为四群腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群 12 13 5 胃的神经 胃受自主神经支配 包括交感神经和副交感神经 迷走神经最后的3 4终末支 在距幽门约5 7cm处进入胃窦 形似 鸦爪 管理幽门的排空功能 在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志 14 6 胃壁的结构 15 16 二 十二指肠duodenum 十二指肠是小肠最上段的部分 始于胃幽门 位于第一腰椎右侧 呈C字形 包绕胰头部 于十二指肠空肠曲处与空肠相接 位第二腰椎左侧 约25 30cm 与其它小肠不同处 部位较深 紧贴腹后壁1 3腰椎的右前方 较固定 除始末两处外 均在腹膜后 肠腔较大 与胰胆管关系密切 17 球部 长约4 5cm 属腹膜间位 是十二指肠溃疡好发部位 毗邻前上方 肝方叶胆囊下方 胰头后方 胆总管门静脉下腔静脉胃十二指肠动脉 18 降部 在第1 3腰椎右侧 长约7 8cm 属腹膜外位 胆总管和胰管开口于此部中下1 3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头 毗邻 前方 横结肠及其系膜后方 右肾门及右输尿管起始部内侧 胰头胆总管外侧 结肠右曲 19 水平部 横跨第3腰椎 长约10cm 属腹膜外位 毗邻上方 胰头后方 右输尿管腹主动脉下腔静脉前方 肠系膜根肠系膜上A V 20 升部 从第3腰椎左侧上升至第2腰椎左侧急转向前下方形成十二指肠空肠曲 移行为空肠 长约2 3cm 由十二指肠悬韧带 Treitz 固定于后腹壁 此韧带是十二指肠空肠分界的标志 21 十二指肠的血供 22 第二节胃十二指肠溃疡外科治疗 23 胃 十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 称胃十二指肠溃疡 gastroduodenalulcer 因溃疡的形成与胃酸 蛋白酶的消化作用有关 也称消化性溃疡 pepticulcer 一概述 24 一 病因和发病机制 1 胃酸增高2 幽门螺杆菌致病作用3 胃粘膜屏障损害4 药物作用 25 二 临床表现 可见于任何年龄 主要症状为上腹部疼痛 典型的溃疡症状具有明显的节律性 与饮食有关 并有季节性 疼痛的部位多在上腹中线偏右 较为局限 疼痛的性质为烧灼痛 隐痛 钝痛 一般在餐后2 4小时疼痛发作 或呈饥饿痛 夜间痛 进食或服用碱性药物 制酸药物后可缓解 可长期 反复发作 多在秋末春初 少数患者疼痛可放射至背部 提示溃疡可能穿透胰腺等脏器 体格检查可于上腹正中偏右有轻压痛 26 根据胃溃疡的部位和胃酸分泌量分四型 型 最常见 约占50 60 低胃酸 溃疡位于胃小弯角切迹附近 型 约占20 高胃酸 胃溃疡合并十二指肠溃疡 型 约占20 高胃酸 溃疡位于幽门管或幽门前 型 约占5 低胃酸 溃疡位于胃上部1 3 胃小弯高位接近贲门处 常为穿透性溃疡 易发生出血或穿孔 老年人相对多见 27 辅助检查 X线钡餐检查 十二指肠球部溃疡大多数表现为间接X线征象 如球部激惹球部畸形 幽门痉挛 幽门变形和局部压痛等 炎性水肿和瘢痕化可致球部偏离幽门管中央 或假憩室形成 少数可见龛影及周围黏膜纹向龛影集中的表现 纤维胃镜检查胃液分析或胃分泌功能检查 28 三 外科治疗适应证 第 类 发生严重并发症的DU 如急性穿孔 大出血和瘢痕性幽门梗阻 第 类 内科治疗无效或某些特殊类型的溃疡 为胃大部分切除术 也可采用迷走神经切除术 这两类治疗方法均可取得良好治疗效果 29 胃溃疡外科治疗 临床表现主要症状为上腹部疼痛 但其节律性不如DU明显 进食后多数疼痛不缓解 多为餐后0 5 1小时起开始痛 持续1 2小时不等 不少患者诉稍食即饱 常伴恶心 食欲不振 甚至呕吐 以致患者进食减少 体重减轻 发作的周期性较DU为长 体检可能无特殊发现 有时上腹有轻压痛 一些患者可患无症状性溃疡 溃疡偶然由于X线钡餐或胃镜检查而发现 或由于并发症 穿孔出血 手术而证实 30 诊断 X线检查 X线钡餐检查仍为最常用的检查方法 慢性GU主要表现为一个周围光滑而整齐的龛影 龛影的切面观常见到 项圈征 狭颈征 和黏膜线征 或称为Hampton线征 溃疡边缘及底部不规则 常表示病变仍处于活动状态 龛影直径以1 1 5cm多见 且一般在2 5cm以内 80 的直径 2cm 溃疡的项圈征 狭颈征和黏膜线征是良性GU的重要X线特征 X线诊断GU的敏感性由溃疡的大小和位置而定 沿胃小弯侧的小溃疡常易于发现 但同样大小的溃疡在胃底和沿大弯侧则不易发现 31 胃镜检查 未经治疗的溃疡胃镜下所见溃疡的形状多为圆形或椭圆形 边缘稍呈红色 很少隆起 溃疡基底可见白色纤维蛋白沉积 溃疡周围有放射状的黏膜皱襞 每一皱襞均延伸至溃疡边缘 此现象用常规前视式内窥镜不易看到 用侧视镜则易看到 在溃疡愈合时 溃疡特征则有所改变 轮廓和颜色均变成不规则 内窥镜检查是GU必需的检查 通过胃镜检查可区分溃疡属活动期 愈合期或瘢痕期 胃镜下活检更可区别良性或恶性溃疡 内镜的细致观察 溃疡边缘多个标本的组织学活检和刷洗液的细胞学检查 可将诊断的正确性提高至98 尤其是对发现早期胃癌有重要的意义 32 33 34 胃溃疡的手术适应证 包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡 发生溃疡出血 瘢痕性幽门梗阻 溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者 溃疡巨大 直径 2 5cm 或高位溃疡 胃十二指肠复合性溃疡 溃疡不能除外恶变或已经恶变者 35 手术方法 无并发症的GU 采用胃大部切除 胃十二指肠吻合合并溃疡出血 穿孔 幽门梗阻者 采用胃大部切除治疗 兼顾手术止血 切除溃疡或闭合穿孔 解除梗阻高位胃溃疡治疗的术式选择 根据病人一般状况及溃疡位置 大小 是否穿透等具体情况定 一般可行包括溃疡在内的远侧胃大部切除 半口胃空肠吻合 或溃疡旷置的远侧胃大部切除治疗胃后壁穿透性溃疡 沿溃疡切断 溃疡面用石碳酸烧灼后旷置于原处 再行胃大部切除治疗 36 二 急性胃十二指肠溃疡穿孔 是胃十二指肠严重的并发症 为常见的外科急腹症 临床表现 上腹剧痛 腹膜炎症状及体征多发生在十二指肠球部前壁及胃小弯侧 37 诊断要点 有溃疡病史 少数病人无溃疡病史 近一阵时间胃不适 出现典型临床体征及症状 X光平片膈下出现游离气体 生化检查 WBC N 早期其他检查可能无阳性发现 38 鉴别诊断 急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎 39 治疗 1 非手术治疗 指征 若有条件诊断后均应手术 空腹穿孔病变部位局限 临床症状轻 方法 除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗 2 手术治疗 除非手术治疗外的病例其方法有二 穿孔修补 腹腔引流 胃大部切除胃肠吻合术 40 三胃十二指肠溃疡大出血 病因病理约15 25 的溃疡病患者可出现较明显的出血 男性比女性多见 DU并出血者比GU多见 其中以十二指肠球部后壁溃疡及球后溃疡更易发生出血 在并发出血之前 大多数患者有长期反复发作上腹痛史 第一次出血后易发生再次出血 41 临床表现 出血病症多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧 为呕血或便血 视出血速度可为柏油样便 暗红色血便或较鲜红的血便以及休克前期及休克症状及体征 诊断 1 病史及临床表现 2 急诊胃镜或ECT 3 选择性血管造形 选择肠系膜上动脉 42 治疗1 补充血容量2 留置鼻胃管3 急诊纤维胃镜止血4 给氧镇静 H2受体拮抗剂及生长抑素 思他宁或善宁等 5 手术 出血部位缝扎 胃大部切除胃肠吻合 43 1病因与病理消化性溃疡引起幽门梗阻的原因 幽门括约肌痉挛 梗阻为间歇性 幽门附近溃疡 幽门附近溃疡在愈合过程中 过多疤痕组织形成 使幽门狭窄 梗阻为持续性 四 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 幽门梗阻不是单一因素 胃潴留的程度与幽门的狭窄程度可不相平行 梗阻部位通常发生在十二指肠 较少在幽门管或幽门前胃窦部 44 2 临床表现 1 主要表现为腹痛与反复发作的呕吐 2 营养不良 失水 贫血 消瘦 3 可见胃型 上腹可闻振水音 45 3诊断 根据长期溃疡病史和呕吐特征实验室检查X线检查胃镜检查胃抽吸盐水负荷试验700 350ml 46 鉴别痉挛水肿性幽门梗阻十二指肠球部以下的梗阻性病变 十二指肠肿瘤 胰头癌 十二指肠淤滞症胃窦部与幽门部肿瘤 47 4 治疗 内科治疗一般幽门梗阻的患者 常梗阻复发外科治疗手术方式是在远端胃部分切除或胃窦切除加迷走神经切断和迷走神经切断并引流术中选择术前上胃管加强支持疗法纠正贫血术前温高渗盐水洗胃手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜 瘢痕性完全性幽门梗阻是手术治疗绝对适应症 48 五主要手术方式注意事项 主要有两大类 各种类型的胃部分切除术 切除胃窦以消除窦相分泌 同时切除部分壁细胞群 使胃酸分泌减少 各种类型的迷走神经切断术 以消除胃酸的脑相分泌 49 理论基础一胃酸增高学说用外科方法有效减少胃酸的分泌治疗溃疡病切除了包括大部胃体的胃远端 减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少切除了胃窦粘膜 消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌胃大部切除也切断迷走神经 消除了神经性胃酸分泌切除了溃疡好发部位及溃疡 50 手术要点 胃切除范围一定够大 不少于胃的60 溃疡病无论能否切除 胃窦粘膜一定要除掉近端空肠 输入袢 一定要短 51 手术方法 1 胃大部切除胃肠吻合术 1881年 Billroth 式 手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点 吻合后接近正常解剖生理状态 术后胃肠功能紊乱少 52 缺点 此吻合有一定要求 即溃疡病灶一定要切除 吻合后张力不能太大 因此有一定局限性 Billroth 式手术 1885年 优点 适应症较广 任何情况均可以作缺点 改变了正常的解剖生理状态 术后并发症和后遗症较Billroth 式多 53 各种常见的Billroth 式吻方法霍夫曼 Hoffmeister 法 结肠后胃空肠半吻合 近端空肠对小弯波尼亚氏 Polya 结肠后胃空肠全口吻合 近端空肠对小弯莫尼汉氏 Moynihan 结肠前胃空肠全口吻合 近端空肠对大弯艾森伯格氏 Eiselsberg 结肠前胃空肠半口吻合 近端空肠对小弯 54 55 胃大部切除术后胃空肠Roux en Y吻合 即远端胃大部切除后 缝合关闭十二指肠残端 在距十二指肠悬韧带10 15cm处切断空肠 残胃和远端空肠吻合 距此吻合口以下45 60cm空肠与空肠近侧断端吻合 56 理论 壁细胞在以下三种刺激因素的作用下分泌胃酸增强 迷走神经释放的胆碱胃泌素组织胺 迷走神经传出纤维被切断后 减少了迷走神经对壁细胞的刺激 使胃酸的分泌量下降 有利于促进DU愈合和防止复发 消除神经性胃酸的分泌 消除了迷走神经兴奋引起胃泌素的释放 降低了分泌酸的腺体对胃泌素和组织胺的反应 2 迷走神经切断术 57 1 迷走神经干切断术在食管裂孔水平切断左 右腹腔迷走神经干 肝 胆 胰 胃和小肠完全失去迷走神经支配 因此又称作全腹迷走神经切断术 58 2 选择性迷走神经切断术 59 在迷走神经前干分出肝支以下切断前迷走神经 又称为全胃迷走神经切断术 在后干分出腹腔支以下切断后迷走神经 保留肝 胆 胰 小肠的迷走神经支配 以上两种类型的迷走神经切断可引起术后胃蠕动的张力减退 均需同时加用幽门成形或胃空肠吻合术 或胃窦切除胃空肠吻合术 60 3 高选择性迷走神经切断求分别切断前 后迷走神经分布至胃底 体的分支 保留迷走神经前后干 肝支 腹腔支及分布到胃窦的 鸦爪 该手术的优点在于 消除了头相胃酸分泌不需要附加引流手术 保留了幽门括约肌的功能保留了胃正常容积术后溃疡复发率高 61 六 术后并发症 一 胃大部切除术后合发症1 胃术后出血2 十二指肠残端瘘3 胃肠吻合口破裂或瘘4 术后呕吐 1 残胃瘫 2 术后梗阻 62 63 5 倾倒综合症早期 倾倒综合症晚期 低血糖综合症 6 碱性返流性胃炎7 吻合溃疡8 营养性并发症 贫血 体重减轻 腹泻 脂肪泻 骨病9 残胃癌 64 二 迷走神经切断术后并发症1 吞咽困难2 胃小弯缺血坏死3 腹泻 65 第三节胃癌CarcinomaofStomach 胃癌在各种恶性肿瘤中居首位 好发年龄在50岁以上 男女发病率之比为2 1 66 病因 一 地域环境及饮食生活因素 二 幽门螺杆菌感染 三 癌前病变 四 遗传和基因 67 病理 一 大体类型 早期胃癌 病变仅限于粘膜和粘膜下进展期胃癌 又称中晚期胃癌 病变侵犯粘膜下 68 早期胃癌 是侵犯粘膜或者是粘膜下的胃癌 见于胃的远侧端 隆起型 平坦型 凹陷型 块状型癌表面常破溃出血 坏死或继发感染 较局限 生长缓慢 转移较晚 溃疡型癌癌中心部凹陷呈溃疡 四周边缘呈不规则隆起 溃疡直径大于2 5cm 基底较浅 发生出血穿孔者较多见 69 弥漫型癌 癌细胞弥漫浸润于胃壁各层内 遍及胃的大部或全部 因而胃腔缩窄 胃壁僵硬 呈 革袋状 此型癌细胞分化较差 恶性程度较高 转移亦较早 70 二 组织分型1世界卫生组织分类法 临床多用2芬兰分类法 三 肿瘤部位 胃窦部 50 贲门 胃体 腺癌粘液腺癌 71 四 转移直接浸润淋巴转移血行转移种植转移krukenberg瘤来自胃的转移性肿瘤一般为印戒细胞癌转移预后很差 72 五 肿瘤分期 73 临床表现 早期无