肛漏PPT课件.ppt

第五节肛漏 陕西中医学院附属医院肛肠科 1 一 概述 1 定义肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的异常通道 一般情况下由原发性内口 瘘管和继发性外口三部分组成 内口为原发性 绝大多数在肛管齿线处的肛窦内 外口 是继发的 在肛管周围皮肤上 常不止一个 肛漏是肛门直肠周围脓肿的后遗症 西医称为肛瘘 2 3 4 5 2 特点 局部反复流脓 疼痛 瘙痒为主要症状 并可触及或探入管道通向直肠 经久不愈或反复发作是其临床特点 6 3 发病率 肛瘘是常见的肛门直肠疾病 在我国发病率占肛门直肠疾病的25 国外为8 25 占外科3 5 年龄 20 40岁的青壮年为主 多见于男性 男女发病之比为5 1 亦有为3 1 7 瘘 1 祖国医学 肛痈溃后 余毒未尽 蕴结不散 血行不畅 疮口不合 日久成瘘 虚痨久咳 肺脾两虚 邪乘下位 郁久肉腐成脓 溃后成瘘 或因肛裂损伤日久染毒而成 二 病因病机 8 2 现代医学 病因 Incision drainage切开引流 Rupture破溃 9 其病因学说主要有以下几种 粪便经常侵入瘘管内口反复感染 管道细小 迂曲不直 引流不畅 管道穿过括约肌 肛提肌 因受刺激经常痉挛 使瘘道周围缺血供养 管道形成瘢痕组织 影响血运 肛周脂肪组织丰富 缺乏修复能力 10 三 分类 1 按瘘口及瘘管的数目分类 单纯性肛瘘 只存在单一瘘管单口瘘 内盲瘘 外盲瘘 内外瘘 称完全瘘 复杂性肛瘘 存在多个瘘口及瘘管 甚至有分支 11 2 根据瘘管所在的位置 以肛门外括约肌深部划线为标志 1 低位单纯性肛瘘 2 低位复杂性肛瘘 3 高位单纯性肛瘘 4 高位复杂性肛瘘 12 内口 外口 典型单纯性肛瘘 瘘管 13 肛瘘 复杂 14 肛瘘 复杂 15 2月男童肛瘘 16 2月男童肛瘘 17 3 Parks分类 按瘘管与括约肌的关系 括约肌间肛瘘 低位 经括约肌肛瘘 低位或高位 括约肌上肛瘘 高位 括约肌外肛瘘 高位 18 肛瘘Parks分型 1 括约肌间 2 经括约肌 3 括约肌上 4 括约肌外 19 四 诊断 1 临床表现 流脓 脓液多少与瘘管大小 长短及数目有关 所形成的或急性发作直肠瘘管脓多 味臭 色黄而浓厚 经久不愈合的脓少或无 20 肿块 肛缘有条索状肿块 为患者主诉之一 炎症急性发作时 引流不畅 肿块增大 疼痛 平时不明显 脓液积存 引流不畅时 疼痛加重 脓液引流 痛减 21 瘙痒 肛内黏液分泌物多或外口脓液刺激 肛门皮肤瘙痒或湿疹 外口常有粪便 脓液 气体流出 一般无全身症状 但在继发感染时 有不同程度表现 体温升高和中毒症状 22 2 专科检查 视诊 形状 多少和部位 A 外口距肛缘近 瘘管简单 B 外口距肛缘较远 瘘管复杂 23 C 外口在左后或右后 瘘管内口在肛管后正中齿线上 D 外口在左前或右前 距肛缘4cm以上 其内口多在后正中齿线处 F 肛门左右均有外口 多为马蹄形肛瘘 24 索罗门氏定律 附 索罗门氏定律 SolomnsLaw 或哥德素 Goodsall 可帮助寻找瘘管内外口 方法 肛门中部两坐骨结节划一横线 外口在横线之前 距肛缘小于4CM 内口在齿线上与外口相对应 外口距离超过4CM或在横线之后 瘘管多弯曲 内口常在肛管后正中线上 25 触诊 轻摸可触 瘘管较浅 重压才感 瘘管较深 瘘管走向弯曲 内外口不在相对应位置 为弯曲瘘 条索较直 内外口在相对应部位 为直瘘 指诊 齿线附近触到硬结或凹陷 应疑为内口 压迫 脓液 内口 26 3 肛镜检查 常用双叶肛门镜 在原发内口处可见黏膜充血 水肿 凹陷 瘢痕 有时可见脓液自内口溢出 挤压管道或从外口注入双氧水或染色剂 可见脓液 泡沫 染色剂自内口溢出 27 4 探针 目的 是探查清楚瘘管走行方向及内口部位 外口探入 另一食指肛门触按探头头部 确定内口位置 直瘘 顺利 弯曲瘘 不易探通 28 5 注射色素 2 亚甲蓝溶液 肛镜干纱布卷 卷适当压紧 针管插入外口 注入美蓝 外口以纱布染色有内口 纱布染色方向即为内口方向 如若无染色 不一定无内口 与分泌物堵塞 括约肌痉挛等有关 6 碘化油造影 位置高低 瘘管走向 管腔大小 29 美兰造影及染色试验 帮助确定内口位置 支管及有无残腔 30 五 鉴别诊断 1 肛门部汗腺炎 毛囊炎肛周皮下形成瘘管及外口 流脓 并不断向四周蔓延皮色暗褐而硬 肛管无内口 2 急性坏死性筋膜炎 由于已感染 肛周大面积组织坏死 此病范围广 发病急 常蔓延至皮下组织及筋膜 向前侵犯阴囊 肛管内无内口 31 3 骶前畸胎瘤 胚胎发育异常的先天性疾病 青壮年时期发病 肿痛增大 压迫直肠 排便困难 感染从肛门后方溃破 外口在肛门后尾骨前 指诊骶前可触及囊性肿物 无内口 手术可见腔内有毛发 牙齿 骨质等 32 六 治疗 原则 非手术治疗主要是控制感染 减轻症状 手术治疗的目的是为了清除感染的肛腺 将瘘管内感染异物清除 这是治疗的关键 33 湿热下注 症状 流脓 脓质稠厚 肛门胀痛 局部灼热 肛周溃破有口 按之有条索状物通向肛内 舌脉 舌红 苔黄 脉弦或滑 治则 清热利湿 方药 二妙丸合萆薢渗湿汤加减 1 内治 34 正虚邪恋 症状 流脓脓质稀薄 隐隐作痛 皮色暗淡 时溃时愈 肛周溃破 有脓液流出 按有条索状物通向肛内 伴神疲乏力 舌脉 舌红 苔薄 脉濡 治则 托里透毒 方药 托里消毒散 35 阴液亏虚 症状 溃口凹陷 漏道潜行 脓出稀薄 伴有潮热盗汗 心烦口干 舌脉 舌红 少苔 脉细数 治则 养阴清热 方药 青蒿鳖甲汤加减 36 2 外治一般不需要外治 若局部有肿痛 流脓时可对症参照肛痈外治处理 37 3 手术治疗 手术原则 手术成败的关健 在于正确地找到内口 并将切开或切除 主管位于肛管直肠环以下 采用切开或挂线法 主管在肛管直肠环上方 采用低位切开高位挂线法 尽量避免同时切断两处括约肌 高位肛瘘通过肛尾韧带 只能纵切 不能横切 正确处理创面 使之引流通畅 防止假性愈合 38 手术方法包括 肛瘘切开术 低位肛瘘 肛瘘切除术 低位单纯性肛瘘 挂线疗法 低位或高位单纯性肛瘘 复杂性肛瘘的联合治疗 39 肛瘘切开术 适用于 低位肛瘘 单纯性 复杂性 高位肛瘘切开时 必须配合挂线疗法 40 现代挂线 传统挂线 挂线疗法 适应证 距肛缘4cm内 有内外口的肛瘘 复杂性肛瘘切开或切除疗法的辅助方法 41 切开挂线 42 挂线疗法的机理 利用结扎线的机械作用 一方面以其紧束所产生的收缩力 缓慢勒开管道 给断端以生长并和周围组织产生炎症粘连的机会 从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩