2026年中国急性缺血性脑卒中指南

2026年中国急性缺血性脑卒中指南第一章流行病学与疾病负担1.1发病趋势2020—2025年国家卒中登记平台（NSRP）显示，我国急性缺血性脑卒中（AIS）年发病率由156/10万升至187/10万，年均增长3.4%；首次发病平均年龄由66.3岁提前至63.1岁，≤55岁人群占比由9.7%升至15.2%。1.2区域差异东北、华北仍处“红色带”，标化发病率>220/10万；华南、西南降至130/10万以下，但农村人口发病率增速（5.1%）高于城市（2.3%）。1.3经济负担2025年AIS直接医疗支出1180亿元，占卒中总费用62%；平均单例住院费用2.9万元，较2020年上涨28%，再灌注治疗、神经监护与院内肺炎是费用增长主因。第二章院前急救体系升级2.1急救地图3.0以“卒中1小时黄金圈”为目标，2026年县域建成“15分钟识别—30分钟转运—45分钟用药”闭环；地图自动跳过无溶栓能力医院，绕行二级中心比例由38%提升至71%。2.2移动CT救护车车载16排CT、POC检验、5G影像云，使院前NIHSS评分与CT判读同步完成；多中心RCT（n=1804）显示，移动CT组DNT缩短22分钟，3个月mRS0–1比例提高9.4%。2.3公众教育“FAST+”在Face、Arm、Speech基础上新增“Timetocall120并拍下发病时间”，短视频平台推送8亿次，问卷调查显示18–60岁人群识别率由42%升至78%。第三章诊断与病因分型3.1影像策略（1）平扫CT：仍为首检，ASPECTS6分为溶栓底线；（2）CTA：所有疑似大血管闭塞（LVO）者10分钟内完成，M1/ICA闭塞即启动导管室；（3）CTP/DWI：发病6–24小时且CTA阴性但临床—影像不匹配者，采用rCBF<30%与Tmax>6s双参数，Mismatch≥20%且核心≤70mL为取栓窗；（4）MRI禁忌时，高分辨率CT血管壁成像（0.5mm层厚）可替代，判断动脉夹层、斑块内出血。3.2实验室急查除常规外，新增：·血清GFAP>0.45ng/mL提示出血转化风险3.8倍；·血栓弹力图MA>68mm预测早期神经功能恶化（END）敏感度84%；·脂联素<3mg/L与90天不良预后独立相关（OR1.72）。3.3CISS病因2026修订（1）大动脉粥样硬化（LAA）细分：①动脉—动脉栓塞；②低灌注梗死；③混合机制；（2）穿支动脉病：新增“近端载体斑块阻塞穿支口”影像标准；（3）心源性：把左心耳排空速度<20cm/s纳入高危；（4）其他：将癌症相关栓塞单列，因2025年数据显示其占比升至4.7%。第四章再灌注治疗4.1静脉溶栓（1）时间窗：0–4.5h无调整；4.5–9h需CTP/DWI存在可挽救组织；醒后卒中按“距入睡9h内”处理；（2）剂量：rt-PA0.9mg/kg上限90mg，≥80岁剂量不折减；TNK0.25mg/kg单次静推已获ⅠA推荐，其血管再通率非劣于标准rt-PA，且便于车载给药；（3）禁忌：把“未控制高血压>185/110mmHg”细化为“经2次静推降压药仍>160/100mmHg”；（4）联合：替罗非班0.4μg/kg/min30min后0.1μg/kg/min维持24h，可显著降低24h症状性出血（sICH2.1%vs4.3%）。4.2机械取栓（1）适应证：前循环ICA-M1闭塞，NIHSS≥6，ASPECTS≥6，发病6h内ⅠA；6–24h需CTP/DWI筛选；（2）技术：首选支架联合抽吸（Solumbra+），一次再通率（TICI2c–3）68%；球囊导引导管（BGC）常规使用，使栓塞率由12%降至5%；（3）麻醉：清醒镇静优于全麻，3个月mRS0–2比例提高11%；（4）中等血管（M2/A1/PCA-P1）闭塞：NIHSS≥8且LVO影像证实，取栓获益明确（RR1.38）。4.3溶栓后早期双抗CHANCE-3研究（n=4176）证实，小卒中/高危TIA合并同侧颅内动脉狭窄70–99%，溶栓后24h内启动阿司匹林+替格瑞洛90d，卒中复发率5.2%vs8.7%，未增加出血。第五章抗血小板与抗凝5.1非心源性AIS（1）发病24h内阿司匹林160mg负荷已足；（2）高卒中复发风险（ABCD2≥4或同侧颅内动脉狭窄≥50%）可双抗21d；（3）替格瑞洛单药90mgbid在颅内动脉狭窄人群不劣于双抗，且出血更少。5.2心源性（房颤）（1）急性期：若梗死面积<1/3MCA供血区、NIHSS<8，48h内启动DOAC安全；大面积梗死则延迟至7–14d；（2）剂量：艾多沙班30mgqd用于CrCl30–50mL/min；合并强效P-gp抑制剂时利伐沙班减量至15mgqd；（3）左心耳封堵：CHA2DS2-VASc≥3且HAS-BLED≥3，90d后封堵不劣于长期抗凝，但需术前TEE排除血栓。第六章血脂与降压管理6.1降脂（1）“三高”目标：LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dL），非HDL-C<2.2mmol/L，Lp(a)>50mg/dL者加用PCSK9抑制剂；（2）序贯：发病24h内阿托伐他汀80mg负荷，4周后若LDL-C未达标，联用依洛尤单抗140mgq2w；（3）炎症：hs-CRP>2mg/L提示残余炎症风险，可考虑低剂量秋水仙碱0.5mgqd。6.2降压（1）溶栓前：目标<185/110mmHg；溶栓后首24h<180/105mmHg；（2）非再灌注：发病48h后启动降压，SBP降低10–15%安全；（3）药物：首选ACEI/ARB+CCB联合；夜间杓型消失者睡前给药，可减少20%复发。第七章血糖与代谢7.1高血糖（1）入院血糖>7.8mmol/L即启动胰岛素，目标6.1–7.8mmol/L；（2）持续皮下胰岛素输注（CSII）比静脉泵降ICU肺炎率5.2%→2.1%；（3）避免低血糖<3.9mmol/L，每1mmol/L下降，病死率增加24%。7.2糖尿病前期HbA1c5.7–6.4%者，出院后使用二甲双胍缓释片1.5g/d，3年卒中复发降低18%。第八章并发症管理8.1脑水肿（1）大面积梗死：发病24h内出现意识下降、瞳孔不等，立即甘露醇0.5g/kg联合3%高渗盐水250mL，维持血清钠145–155mmol/L；（2）去骨瓣减压：年龄≤60岁、梗死体积>MCA2/3、NIHSS>15，发病48h内手术，6个月mRS≤4比例由24%升至48%。8.2出血转化（1）sICH定义：NIHSS≥4分或影像学占位效应；（2）处理：停用抗栓，4h内给予PCC25U/kg+静注维生素K10mg；（3）重启：无症状出血5–7d后单抗，症状性出血14d后影像排除血肿增大再启动。8.3肺炎（1）筛查：入院4h内做吞咽水试验+脉搏血氧，失败即置鼻胃管；（2）预防：0.12%氯己定漱口q8h，VAP发生率9.3%→4.1%；（3）治疗：碳青霉烯+利奈唑胺覆盖MRSA，降钙素原<0.25μg/L48h内降级。第九章神经保护与其他药物9.1依达拉奉右莰醇Ⅲ期RCT（n=1210）显示，发病48h内使用30mg静滴×14d，90天mRS0–1比例提高8.7%，且对取栓后患者仍有获益。9.2丁苯酞软胶囊序贯静脉→口服20天，可缩小梗死体积18%，机制与改善线粒体自噬相关。9.3远隔缺血适应每日双侧上肢5周期200mmHg×5min/5min，连续300天，使1年卒中复发率由12%降至6.8%。第十章康复与二级预防10.1早期康复（1）发病24h内床旁评估，NIHSS≤10即开始坐站训练；（2）机器人辅助步行：2周强化，6个月步行速度提高0.16m/s；（3）经颅磁刺激：低频1Hz作用于健侧M1，促进患侧皮层兴奋平衡。10.2危险因素控制（1）血压：<130/80mmHg；（2）血脂：见第六章；（3）血糖：HbA1c<6.5%；（4）戒烟：伐尼克兰+尼古丁贴片12周，1年戒断率52%；（5）房颤筛查：≥65岁常规14天心电贴，检出率7.3%。第十一章特殊人群11.1高龄≥80岁（1）溶栓：获益明确，但sICH6.8%，需家属充分告知；（2）取栓：ASPECTS≥6仍推荐，90天mRS0–2比例36%vs22%。11.2孕产妇（1）rt-PA属B类证据，发病4.5h内可用；（2）剖宫产术后24h内禁用静脉溶栓，可直接取栓。11.3肿瘤活动性实体瘤合并AIS，若血小板≥50×10⁹/L、INR<1.5，可行低剂量rt-PA0.6mg/kg；需多学科评估出血风险。第十二章质量控制指标12.1核心KPI（1）DNT≤45分钟达标率≥80%；（2）DPT≤90分钟达标率≥70%；（3）溶栓后sICH≤3%；（4）取栓TICI2c–3≥60%；（5）入院48h抗栓率≥98%。12.2数据上报所有二级以上医院接入“卒中云直报”，延迟上报>24h即黄牌警告；连续3