胆道超声PPT课件.ppt

胆道系统超声 1 第一节概述 胆道系统是指将肝细胞分泌的胆汁输送道十二指肠内的管道结构 由肝内胆管 左右肝管 总肝管 胆囊 胆囊管及胆总管组成 具有调节 储存 输送胆汁的功能 2 胆道系统疾病是一类常见病多发病 由于胆囊及胆道内充盈胆汁 绝大多数病变可形成与胆汁 无回声 之间的强烈的声阻差异 最适宜超声检查 由于超声检查无创伤 简便 诊断断准确性高 是目前国内外胆道系统疾病的首选检查技能 3 第二节胆道系统超声解剖与声像图关系 4 胆道系统的超声显像可分为胆囊和胆管两大部分 胆管又分为肝内胆管和肝外胆管 一 胆囊胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内 多呈梨形 长约7 9cm 前后径2 5 3 5cm 壁厚0 2 0 3cm 胆囊可分颈 体 底三部分 颈 体之间形成一个漏斗状的囊 称为哈氏 Hartman 囊 结石常嵌顿于此 是超声探测特别注意的部位 5 声像图 胆囊纵切面呈梨形 轮廓清晰 囊壁光滑 呈细线状强回声 与肝被膜一致 长不超过9cm 厚不超过3mm 胆囊内胆汁为无回声 透声性好 高频探头可见胆囊壁自外向内一次为强 弱 强三层回声 分别为外膜 粘膜及其界面回声构成 肝中裂强回声带 脂肪和结缔组织回声 是识别胆囊解剖位置的重要标志 胆囊底部由于混响伪像和旁瓣伪像可造成胆囊底部病变超声诊断的漏诊或误诊 扫查时需特别注意 6 7 二 肝内胆管系统肝内胆管由毛细胆管开始 依次汇成小叶间胆管 亚肝段胆管 肝段或肝叶胆管及左右肝管 实质上多数情况下左右肝管位于肝实质之外 但临床上一般将左右肝管汇合处以上的胆道称为肝内胆管系统 汇合处以下的胆道称为肝外胆管系统 8 9 左右肝管在肝门横沟内汇成肝总管 其汇合处一般距肝门横沟约0 20 0 40cm 比门脉及肝动脉的分叉点为高 成人右肝管的平均长度为0 88cm 直径0 35cm 左肝管的平均长度为1 49cm 直径0 30cm 10 声像图 较好的仪器可以显示左右肝管 沿右肋缘下至剑突下扫查 可以较方便地显示出门静脉左右支前壁的左右肝管 其内径多在2mm以内 如扩张则表现为平行管征 必须应用彩色多普勒才能准确区分胆管 门脉和肝动脉 11 12 肝内胆管一般与相应门静脉伴行 二级以上的肝内胆管分支 超声一般不容易显示 如肝内胆管炎症性改变 则超声很容易显示各级肝内胆管 主要是因为肝内胆管壁炎症 引起胆管壁纤维结缔组织增生 管腔扩张 超声表现为弥漫性肝内胆管壁增厚 回声增强 显示率增多 部分胆管可见不同程度扩张 常见于肝吸虫病 胆管炎 13 14 三 肝外胆管系统肝外胆管由肝总管 胆囊管 胆总管组成 肝总管长约3 4cm 直径0 40 0 60cm 肝总管在肝十二指肠韧带外侧缘走行 位于肝固有动脉的右侧和门静脉右前方 下行与胆囊管汇合成胆总管 胆囊管由胆囊颈延伸而来 长约2 3cm 直径0 20 0 30cm 15 胆总管长约4 8cm 直径0 60 0 80cm 胆总管依其行程可分四段 即十二指肠上段 十二指肠后段 胰头段 肠壁内段 16 17 声像图 右上腹斜 纵切面 在第一肝门可以显示肝总管及胆总管上段 横切面时 在第一肝门部 胆总管 肝动脉 门静脉可同时显示为3个圆形的管腔结构即 米老鼠征 门脉是 米老鼠的头 右耳 和 左耳 分别为肝外胆管和肝动脉 彩色多普勒可以准确鉴别 右肝动脉是肝总管的定位标志 横切时 右肝动脉位于门脉和肝总管之间 18 正常人肝外胆管下段由于胃肠气体的干扰时常不容易显示 但采用探头加压扫查 饮水 改变体位等方法可以显著提高其显示率 当肝外胆管梗阻 结石 肿瘤 寄生虫等 或先天性异常时 可见肝外胆管扩张 19 20 21 22 第三节胆道超声检查与测量基本技能 23 一 常规扫查技术1 患者准备 1 患者须禁食8h以上 早晨空腹检查较为适宜 2 必要时饮水300 500ml有利于肝外胆管显示 3 胃肠道气体干扰明显者 改日复查 24 2 体位 1 仰卧位 最常用 2 左侧卧位 用于观察胆囊底部 颈部和胆管下段的病变 3 右侧卧位 观察胆囊底部病变 胆管内气体和胆囊内积气的移动 4 半卧位或坐位 用以观察胆囊结石的移动情况 5 膝胸卧位 用以观察胆囊结石的移动情况 25 3 扫查方法 1 胆囊扫查 右肋缘下 右肋间扫查 可获得胆囊一系列长轴及短轴切面 2 肝内胆管扫查 右肋缘下 右肋间及剑突下扫查 可获得与同名门静脉伴行的肝内段间 叶间及左右肝管 3 肝外胆管扫查 于右上腹正中旁进行斜 纵切 可获得肝总管及胆总管上下段切面 从肝门部至胰腺平面作一系列横断面扫查 可显示肝外胆管各段 26 二 特殊扫查技术1 彩色多普勒血流显像 CDFI 能准确判断是血管还是胆管 以及区别门静脉 肝静脉和肝动脉 还可以观察胆道肿瘤性病灶内的血流情况 2 超声内镜 EUS 能非常清晰地观察胆道病变 胰十二指肠病变 27 3 脂餐试验 观察胆囊和胆道病变 4 三维成像 与二维比较 其优点是能更清晰地显示胆系内 外病变的空间关系 能够很好地观察胆囊颈部螺旋瓣 囊壁厚度和息肉或肿瘤的形态与基底情况 在胆总管检查中 三维超声能清晰底观察到胆总管十二指肠开口处的形态特点 其不足之处是技术不成熟 成像质量有待提高 28 5 对比造影技术 应用超声造影剂在二维声像图上造成病变与正常组织之间对比分辨率的变化 突出病灶的显示 6 谐波成像技术 包括自然谐波成像和对比谐波成像 前者通过改善图像的空间分辨率和对比分辨率来提高图像质量 后者通过静脉注射超声造影剂来提高彩色多普勒血流检测敏感性和它的成像质量 29 三 胆系超声检查测量技术与正常值 一 胆囊测量1 胆囊长径 胆囊颈部到底部的长度 在胆囊有折叠的时候 应分段测量 长径应为各段的和 正常值 小于8cm 2 胆囊横径 为胆囊体的最宽径 正常值 通常小于3 5cm 3 胆囊壁厚径 正常值 小于2 5mm 4 估测值V 0 58x 长径x横径x厚径 cm3 30 二 胆管测量1 肝外胆管 上段与门静脉腹侧伴行 其内径小于同水平门静脉内径的l 3 下段与胰头后方 胰腺段 下腔静脉前方下行 其内径小于8 5mm 正常胆总管内径随年龄增加 老年人可达10mm 2 肝内胆管 位于门静脉左 右支腹侧 其内径多小于2mm 3 胆囊管 正常时很难显示 能够显示者内径小于3mm 31 三 脂餐试验 试验当日禁食 试验前测量胆囊大小和肝外胆管内径 并标记测量位置 然后进食油煎鸡蛋2枚 待45min 1h后在同一断面和位置重复测量 32 结果判断 1 胆囊 正常 脂餐后体积缩小大于1 2 即胆囊排空率大于50 异常 脂餐后胆囊体积缩小小于1 2即胆囊排空率小于50 2 胆管 正常 脂餐后肝外胆管内径不增加反而缩小或可疑扩张的肝外胆管内径减少到正常范围 异常 脂餐后胆管内径增加 2mm或或可疑扩张的肝外胆管内径无变化 33 第四节胆道超声观察的内容 1 胆囊 胆囊位置 形态 大小 胆囊壁与肝被膜回声的对照 是否一致 壁的厚度 均匀性 光滑性 连续性及回声强度 局部异常回声 胆汁回声特性 囊腔内是否有异常回声 有无胆泥 结石 息肉性病变或肿瘤 及其声学特性 活动情况与囊壁的关系 胆囊周围有无异常回声 疑有胆囊炎或胆囊颈部梗阻者 用脂餐试验观察胆囊收缩功能 34 2 胆管 肝内外胆管管径 胆管有无扩张 扩张程度 范围 部位 管壁回声是否异常 有无增强 毛糙 胆管内有无结石 肿瘤 局部壁增厚或囊状扩张 3 周围脏器的观察 肝脏 胰腺等 因为肝胰疾病经常直接或间接侵犯胆道系统 35 第五节胆道探测的注意事项 1 利用肝脏显示充盈的胆囊及肝外胆管 在患者深吸气屏气状态下 用探头加压推挤气体可提高胆管显示率 2 右上腹直肌外缘纵断切面 探头稍向左倾斜 显示胆囊纵轴断面 36 3 患者深吸气后屏气 探头从肋缘下向隔肌斜切面扫查 显示胆囊位于右肾前方 向左上移动可见胆囊颈管部及肝外胆管截面位于下腔静脉横断面的前外侧 并可见门脉左右支及其腹侧伴行的左右肝胆管 4 患者取右前斜位45 探头置右上腹正中肋缘下纵切面下段稍侧向右外侧扫查显示肝外胆管 37 第六节胆道超声诊断适应证与临床价值 1 胆道系统结石对胆道结石诊断的准确率 95 2 胆道系统炎症 可以了解炎症的程度及其并发症 3 胆囊腺肌症与胆囊息肉样病变 检出率较高 可动态监视其发展 对胆囊癌早期诊断具有重要价值 4 胆道系统肿瘤 可检出肿瘤发生的部位 大小以及对周围组织的浸润情况 对胆囊癌 上段胆管癌 下段胆管癌的诊断准确率分别为90 以上 90 70 88 38 5 胆道蛔虫 检出率较高 结合病史 一般可作出准确诊断 6 先天性胆道异常 超声较易检出先天性胆道异常并作出鉴别 了解胆管扩张或闭锁的部位 范围 为临床提供较详细的治疗依据 7 黄疸的鉴别诊断 超声是诊断梗阻性黄疸最简便有效的方法 对黄疸性质的诊断准确率 97 对梗阻部位和原因的诊断准确率 90 39 第七节胆道超声诊断思路及诊断注意事项 1 胆道超声诊断思路依然是超声声像图表现 临床表现2 胆道异常主要有先天性异常 包括胆囊异常 胆道闭锁 胆管囊状扩张 感染 急性或慢性胆囊炎 化脓性或硬化性胆管炎 结石 胆囊结石 肝内外胆管结石 肿瘤及增生性病变 胆囊息肉样病变或胆囊赘生物 胆囊腺瘤 胆囊癌 胆管癌 40 3 超声可提示诊断的病变 1 急性胆囊炎 明显的慢性胆囊炎 胆石症 2 胆囊息肉性病变 3 胆总管 肝管囊肿 4 梗阻性黄疸 5 肝内胆管结石 41 4 需结合临床与其他检查确诊的病变 1 胆囊内lcm大小的实性占位 2 胆囊癌 3 胆管结石 4 肝内外胆管扩张 5 胆道蛔虫 化脓性胆管炎 5 胆囊 胆道术后并发症 42 5 提示胆系轻度异常 需进一步检查 1 胆囊腺肌症 2 胆囊癌合并感染或结石 3 早期胆道肿瘤 43 第八节胆囊 胆道炎症 一 急性胆囊炎 一 病因 病理改变与声像图关系 二 检查内容 三 诊断思路与鉴别诊断 四 报告书写 44 一 病因 病理改变与声像图关系1 病因 病理 急性胆囊炎是常见急腹症 多发于胆囊结石 亦可继发于胆管结石 胆道感染 胆道蛔虫等疾病 胆囊管梗阻后 胆囊内压力增高 影响胆囊壁的血液循环及淋巴回流 粘膜形成溃疡及坏死甚至穿孔 45 其病理改变一般分三型 1 单纯性急性胆囊炎 多见于炎症早期 胆囊稍肿大 壁轻度增厚 胆囊粘膜充血 水肿 炎症细胞浸润 胆汁可混浊 2 急性化脓性胆囊炎 胆囊并发细菌感染 胆囊积脓 肿大 囊壁因充血水肿而明显增厚 胆囊于周围组织粘连 3 坏疽性胆囊炎 胆囊极度肿大 可发生坏死 穿孔 导致局限性或弥漫性腹膜炎 46 2 声像图 单纯性急性胆囊炎早期仅表现为胆囊稍增大 壁轻度增厚 厚0 3 0 4cm 声像图无诊断特异性 急性化脓性胆囊炎声像图特点 1 胆囊肿大 短轴值增加比长轴更明显 轮廓模糊 外壁线不规则 成因 胆囊管梗阻 胆囊粘膜分泌功能增加 导致胆汁淤积 胆囊肿大 47 2 胆囊壁弥漫性增厚 呈 双边影 成因 胆囊粘膜水肿 出血和炎症浸润所致 胆囊粘膜和浆膜层强回声之间水肿使得其间的组织回声减弱为低回声暗带 而呈现出强回声与弱回声分明的 双边影 改变 3 胆汁混浊 充满细小弱回声光点 如合并产气夹膜杆菌感染 囊内可见气体回声 成因 胆囊积脓 坏死组织碎片沉积于胆囊腔内 胆囊积气 可见特征性的气体回声 48 3 胆汁混浊 充满细小弱回声光点 如合并产气夹膜杆菌感染 囊内可见气体回声 成因 胆囊积脓 坏死组织碎片沉积于胆囊腔内 胆囊积气 可见特征性的气体回声 49 4 急性胆囊炎发生穿孔时 可显示囊壁局部回声缺损 胆囊周围局限性无回声 积液 以及包裹的大网膜高回声 胆囊周围探及液性暗区 提示病情严重 成因 胆囊穿孔 导致局限性或弥漫性腹膜炎 胆囊周围局限性积液 50 5 超声莫非氏征阳性 即探头按压胆囊区时 有明显触痛 其特异性超过90 6 CDFI 胆囊壁内动脉血流明显减少 原因 胆囊壁组织坏死 血液循环障碍 51 52 二 检查内容1 胆囊各径线是否增大 2 胆囊壁是否增厚 呈双层 3 胆囊内有无结石 蛔虫 有无絮状物漂浮 细点状沉淀物是否随体位变化 4 探头在胆囊区扫查时有无加压痛反应 5 胆囊有无穿孔征象如 囊壁是否缺损 胆囊周围积液 53 三 诊断思路与鉴别诊断1 急性胆囊炎是常见急腹症 多发于胆囊结石 亦可继发于胆管结石 胆道感染 胆道蛔虫等疾病 检查时一定注意病史 如发现胆囊声像图有特征性改变 结合病史即可诊断 54 2 但胆囊壁增厚呈双层 不是急性胆囊炎特有的表现 肝硬化合并低蛋白血症和腹水 急性重症肝炎时都可出现 要注意从病史上 化验上进行鉴别 3 早期单纯性胆囊炎超声表现不典型 胆囊稍增大 囊壁轻度增厚 4 化脓性胆管炎合并胆囊炎时 胆囊不大 仅显示囊壁增厚 模糊 内有沉积物 55 5 胆囊壁外肝组织有低回声带可能为严重胆囊炎的炎性渗出 6 糖尿病患者可发生胆囊气性坏疽 胆囊增大 囊壁显著增厚 囊内含有气体 后方显示不清 7 长期禁食或胃切除术后 常见胆囊增大伴沉积物回声 但囊壁不增厚无压痛 有助于鉴别 56 四 报告书写 57 二 慢性胆囊炎 一 病因 病理改变与声像图关系 二 检查内容 三 诊断思路与鉴别诊断 四 报告书写 58 一 病因 病理改变与声像图关系1 病因 病理 慢性胆囊炎可因细菌感染 结石 寄生虫及代谢失常等因素而发病 亦可是急性胆囊炎反复发作的结果 本病70 与胆囊结石并存 各类慢性胆囊炎的病理特点是 胆囊壁炎性细胞浸润 正常组织破坏 纤维组织增生 胆囊壁增厚 瘢痕组织收缩使囊腔缩小 肌肉纤维萎缩导致收缩完全丧失功能 59 2 声像图 1 病变早期 胆囊形态可正常 与肝被膜对照 可见胆囊壁增厚 毛糙 失去光滑细线状强回声特点 成因 胆囊壁炎性细胞浸润 正常组织破坏 纤维组织增生 60 2 病变中期 胆囊肿大 囊壁增厚 毛糙 回声增强 胆汁透声差 其内可见点状或絮状回声物悬浮 随体位改变而缓慢移动 成因 胆囊壁纤维组织增生 超声可见增厚 毛糙及回声增强 由于胆囊壁肌肉纤维化 致使其收缩功能下降 胆汁排空障碍而淤积 引起胆囊肿大 由于炎症渗出物沉积 可见胆汁混浊 点状或絮状回声物悬浮 61 3 病变后期 增殖型胆囊壁呈弥漫性显著增厚 可大于1 5cm 囊腔缩小 萎缩型胆囊缩小 囊腔狭窄 内径小于1 5cm 壁可明显增厚 与周围组织粘连 部分其内充满结石 表现为WES征 超声仅见囊壁 结石强回声团 声影 成因 增殖型胆囊主要表现为囊壁弥漫性纤维组织增生 因此显著增厚 萎缩型胆囊主要表现为瘢痕形成 瘢痕收缩导致囊腔缩小并与周围粘连 62 二 检查内容1 胆囊增大或缩小的程度 2 胆囊壁增厚 回声增高 3 胆囊内有无结石 蛔虫等 是否随体位变化 4 胆囊收缩功能是否降低或消失 63 64 三 诊断思路与鉴别诊断1 慢性胆囊炎有右上腹疼痛反复发作病史 并可向右侧肩背部放射 超声可见胆囊特征性改变 同时排除其它病变 2 轻度的慢性胆囊炎声像图无特异性 超声诊断困难 3 慢性胆囊炎急性发作时 胆囊增大 壁厚 胆汁透声差 可伴结石 65 4 需要与胆囊癌 胆囊腺肌病 先天性无胆囊 胆囊切除术后残株炎改变等鉴别 胆囊癌 多为胆囊壁局部不规则增厚 向腔内生长 粘膜面不平整 可以侵犯囊壁全层 以致囊壁连续中断 胆囊腺肌病 除囊壁增厚外 壁内可见小囊腔回声 脂餐试验收缩亢进 66 先天性无胆囊 本病较罕见 萎缩型慢性胆囊炎易误诊为先天性无胆囊 可根据门静脉 肝中静脉走形扫查 于肝正中裂胆囊窝处可见萎缩的胆囊呈不规则高回声 瘢痕组织 胆囊切除术后残株炎改变 由于胆囊切除术中分离困难 67 68 胆囊结石 69 一 病因 病理改变与声像图关系胆石病多系因胆汁滞留 代谢障碍及胆道感染所致 按胆石所含成分分三类 1 胆固醇结石结石主要成为为胆固醇 质地硬 光滑 绝大多数在胆囊内 X线多不显影 占全部结石的50 2 胆色素结石主要成分为胆色素 尚有少量钙盐和有机物 细菌 寄生虫等 质松软 75 分布在胆管 少数在胆囊 且多为泥沙样结石 X线多不显影 占全部结石的37 70 3 混合性结石由胆固醇 胆色素 钙盐等共同组成 X线多显影 占全部结石的6 其中60 在胆囊内 40 在胆管内 另有一种黑色结石 主要成分为胆色素 发生于胆囊 其形成与蛋白沉积有关 常见于溶血病 肝硬化 心脏瓣膜置换术后 占全部结石的6 71 胆囊结石多于胆囊炎同时并存 互为因果 结石机械刺激可导致胆囊炎反复发作 使胆囊壁纤维组织增生 囊壁增厚 重者胆囊萎缩 结石嵌顿于胆囊颈部可引起急性胆囊炎 结石嵌顿于胆总管下段可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和全身感染 72 声像图 包括结石声像图和胆囊炎症改变声像图1 典型胆囊结石三大特征 1 胆囊内强回声 2 其后方伴声影 3 强回声随体位改变沿重力方向移动 73 2 不典型结石 1 充满型胆囊结石 但胆囊内充满结石 呈囊壁 结石 声影 WES 三联征 即胆囊壁回声 包绕结石强回声 后方伴有明显声影 74 2 小结石型 胆石颗粒小 声影不明显 3 泥砂型 注意改变体位 4 胆囊颈部结石 注意观察提高检出率 5 胆囊壁内结石 胆囊壁常增厚 内见强回声斑 伴 慧星尾 征 改变体位时不移动 75 2 胆囊炎改变 76 3 各类胆囊结石的超声分类与声像图特点 结石类型回声声影结石后方胆囊壁胆固醇性表面强回声清晰不显示以胆固醇为主的混合性半月形或月牙清晰不显示形强回声以胆红素为主的混合性几乎整个清晰显示但欠清结石可见胆红素性整个结石可见弱或无清晰显示周边钙化性弧状强回声清晰不显示 77 78 79 80 检查内容 1 胆囊或胆道内有无团块状 斑点状强回声 后方有无声影 2 结石的大小与数量 多发结石或伴胆囊炎时 难以准确判断结石大小和数目 3 结石是否随体位改变沿重力方向移动 结石有无嵌顿在胆囊颈管部 81 诊断思路与鉴别诊断 典型胆囊结石 超声诊断不难 对于不典型的胆囊结石 需要综合考虑 尤其需要与胆囊内菲结石性疾病如胆泥 组织碎片 肿瘤 息肉等鉴别 82 1 充满型结石的胆囊轮廓不清晰 仅见胆囊前壁的弧形高回声 伴宽大声影 看不到结石轮廓 呈典型的 WES wallechoshadow 囊壁回声的声影 征 超声检查中易误诊为 WES 征有下列情况 1 钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带 其后伴有清晰的声影 胆囊内腔不能显示 鉴别困难 83 2 胆囊过小或先天缺如 肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满结石 3 胆囊切除术后瘫痕组织或胆囊窝纤维化 应结合病史诊断 84 2 胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易误诊为泥沙样结石 3 当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊 4 胆囊壁内结石见于胆囊肌腺症 胆囊一般不大 囊壁增厚 壁间可见单发或多发的数毫米强回声 典型时伴有 彗星尾 征 5 位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结石 85 胆囊癌 86 胆囊癌 一 病因 病理胆囊癌大多为腺癌 病因不明 胆囊结石 慢性胆囊炎可能为诱因 病理上分四型 硬化型癌胶样癌鳞状上皮癌乳头状癌 87 二 声像图特征 胆囊癌声像图可分为五型 小结节型 蕈伞型 壁厚型 混合型及实块型 1 小结节型 其病灶一般为1 2 5cm 基底较窄 形态规整的息肉状或表面不平整 基底较宽的乳头状等回声团向腔内隆起 合并多发结石易漏诊 应变换体位使结石移动以观察颈部囊壁的改变 2 蕈伞型为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突人胆囊腔 呈弱回声或等回声 单发时基底不宽 边缘不整 多发时可连成片 肿瘤周围的胆泥 可呈点状回声 88 3 壁厚型 胆囊某一部位的囊壁局限性增厚 尤其内壁层不均匀增厚隆起 呈等回声 为癌肿对囊壁的浸润表现 4 混合型 乳头状 覃伞状与壁厚型混合存在 5 实块型 胆囊肿大 正常液性胆囊腔消失 显示为弱回声或回声粗而不均的实性肿块 或在胆囊腔内充满不均质的斑块状回声 有时可伴结石及声影 此型往往浸润肝实质与肝脏分界不清 89 6 多普勒超声CDFI CDE可显示肿瘤基底部及内部搏动性血流信号 频谱表现为高阻力动脉血 三维更清晰显示血管分布情况 90 91 诊断思路与鉴别诊断 1 询问病史 患者病情是否进行性加重2 超声见胆囊内可见肿瘤3 需与胆囊壁本身良性病变形成的增厚或隆起性息肉样病变鉴别 慢性炎症呈均匀性增厚 内壁规则 无浸润 胆囊腺肌症在增厚的壁内显示小囊状结构为特征 胆囊息肉一般小于1cm 且随访观察无变化 92 4 胆泥 脓团 凝血块 声影不明显泥沙样结石容易与胆囊癌混淆 变动体位可鉴别 5 胆囊结石合并胆囊癌的发病率高 较多结石高回声团及声影掩盖肿瘤是漏诊的主要原因 93 胆囊息肉样病变 胆囊息肉样病变是一组病变的统称 有良性和恶性 分为肿瘤和非肿瘤两类 前者指腺瘤 癌前病变 小腺癌等 后者包括局限性胆固醇沉着 炎性息肉 胆囊腺肌病等 94 胆囊息肉样病变的超声所见好发部位形状数目大小 mm 基底局部囊壁胆固醇各部位结节状 常多发 10有蒂或窄正常息肉表面桑葚状炎性息肉各部位同上同上同上同上增厚胆囊腺肌症底部帽状单发不等病变处囊壁显著增厚 壁内有囊肿腺瘤颈部或结节状单发或10 18有蒂或较宽正常底部息肉状2 3个腺癌颈部或团块状单发11 25较宽增厚底部息肉状或正常 95 检查内容 1 胆囊壁有无占位性病变突人胆囊腔内 单发或多发 表面多较光滑 2 占位性病变形态包括 点状 小结节状 小类球体 乳头状或桑套状 3 重视小隆起性病变的大小 回声强度 是否随体位改变而移动 96 注意事项 1 胆囊胆固醇性息肉 局限性胆固醇沉着 1 胆囊息肉呈点状或小结节状高回声 多切面扫查可见与囊壁相连 多数有蒂 2 一般为多发 超声难以准确判断息肉的数目 较小的息肉位于胆囊底部和颈部容易漏诊 97 3 一般 lcm 4 蒂较细时 易从囊壁脱落并从胆囊内排出 故手术之前复查是必要的 5 胆固醇息肉与较小的多发乳头状腺瘤鉴别诊断困难 98 2 胆囊腺肌增生症 1 限局性胆囊腺肌增生症好发于胆囊底部并隆起于腔内 2 常合并胆囊结石 3 部分病例呈节段性分布 表现为对称性胆囊壁增厚伴有 彗星尾 征 3 腺瘤较少见 常单发 呈圆形或椭圆形的豁膜隆起 偶尔带蒂 体积较小 大小一般不超过2cm 腺瘤容易癌变 超声不容易鉴别 4 炎性增生性息肉和小的胆囊癌不容易鉴别 99 100 胆管疾病 101 肝外胆管结石 102 检查内容 1 观察胆管腔内有无形态稳定的强回声 并能在两个垂直断层面得到证实 2 是否伴有声影 结石大小 是否多发 3 回声团与胆管壁之间有无分界 典型时可见细窄的无回声胆汁包绕结石 4 结石部位以上胆管多数有不同程度的扩张 103 声像图特征 有结石的胆管一般都扩张 胆管腔内有形态稳定的强回声团 强回声团与胆管壁之间分界清楚 强回声团后方出现声影 104 诊断思路与鉴别诊断 1 肝外胆管结石的超声诊断有时比较困难 2 胆囊颈管部结石 粘连瘫痕组织 癌肿 胆囊颈部淋巴结钙化灶等易误诊为胆管结石 3 胆总管末端的癌肿 蛔虫尸体碎块和勃稠胆汁 脓性胆汁 胆管乳头部溃疡炎症等也有同结石相似的超声表现 105 4 胃肠道气体干扰胆管结石 显示不清时 饮水充盈胃十二指肠及脂餐有助于检查 5 局部肝胆管内大量结石或肝脏边缘组织局部萎缩为多量结石填满肝胆管时 声像图不典型 易被忽略 6 胆管内较小结石易漏诊 7 钙化灶及肝组织局部坏死纤维化改变与结石容易混淆 8 肝胆管积气及后方多重反射易误诊为结石声影 应注意鉴别 106 鉴别诊断 假阳性 胆囊颈部 胆囊管结石 肝门部的肿大淋巴结 肝动脉右支的横断面 胆管外的术后瘢痕组织等 假阴性 较小的结石 胆总管下段的结石等 107 108 肝内胆管结石 109 病因 病理 肝内胆管结石多为胆色素结石 常多发 质松软 好发左右肝管汇合部和左肝管 也见于肝内任何胆管 结石远端的胆管不同程度扩张 胆管壁可因为炎症及纤维组织增生而增厚 管腔狭窄 胆汁淤积 胆道感染 可引起肝组织坏死 胆石性肝脓疡 胆汁性肝硬化 110 111 声像图特征 沿肝内胆管的走向出现强回声团 可表现为斑点状 条索状 圆形或边界不规则的片状区域 强回声团后方伴有声影 结石阻塞部位以上的小胆管扩张 112 鉴别诊断 正常的肝圆韧带 纵切示自门脉左支矢状部向前下方延伸出肝的强回声带并走向腹壁 肝内软组织肿瘤 如肝血管瘤 肝癌等 肝内胆管积气 肝内钙化灶 113 114 肝外胆管癌 115 检查内容 1 胆管是否扩张 扩张程度 长度 2 扩张的胆管远端有无狭窄和截断或乳头状 团块状占位性病变 并注意其大小与范围 3 肝脏是否弥漫性肿大 肝内胆管扩张程度 肝内有无转移 肝门有无淋巴结肿大 116 声像图特征 乳头型 肿块呈乳头状强回声团 自胆管壁突入扩张的胆管腔内 边缘不整齐 无声影 团块型 肿块呈圆形或分叶状堵塞于扩张的胆管内 与管壁无分界 并可见胆管壁亮线残缺不齐 截断型或狭窄型 扩张的胆管远端突然截断或呈锥形狭窄 阻塞端及其周围区域往往呈现为较致密的强回声点 边界不清 117 118 诊断思路与鉴别诊断 1 与肝外胆管不典型结石鉴别 2 注意高位胆管癌与肝癌的鉴别 3 下段胆管癌与壶腹癌 胰头癌不容易鉴别 尤其胆管癌侵人胰头或壶腹部时鉴别更困难 4 肝癌浸润肝胆管管壁 在胆管内形成癌栓 胆管扩张不显著时则易漏诊 5 胆管的炎性狭窄与狭窄型和截断型胆管癌鉴别困难 6 中下段肝外胆管癌常因胃肠道气体干扰显示不清 119 阻塞性黄疸的鉴别诊断 120 阻塞性黄疸 由胆道系统阻塞而引起的黄疸 B超检查的价值 1 胆道有无阻塞 2 阻塞的部位 3 阻塞的程度 4 阻塞的性质 病因 121 检查内容 1 肝内外胆管有无扩张 扩张的部位 范围 程度 2 仔细寻找病因 有无胆道结石 蛔虫或其残体 胆管或胰头 壶腹的肿瘤 术