脊髓损伤康复 励建安PPT课件.ppt

脊髓损伤康复 励建安南京医科大学 1 2 3 定义 脊髓由于外伤和疾病导致损伤 中枢神经和外周神经的传递通路阻断 导致肢体瘫痪和膀胱直肠功能障碍 4 脊柱 功能 支撑躯干 保护脊髓25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1 5节 个 脊髓解剖和生理 5 脊髓 功能 神经活动的上传下达30个节段 长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经 豆腐样组织脊髓包膜 坚韧的组织 脊髓解剖和生理 6 交感神经节 脊髓解剖和生理 7 脊髓血供特点脊髓后外侧动脉脊髓前动脉 脊髓解剖和生理 8 脊髓损伤的常见原因 创伤 骨折枪伤 刀伤挥鞭样损伤疾病 感染性 脊髓炎等 血管性 动脉炎 静脉炎等 占位性 肿瘤 椎间盘突出等 退行性 脊髓型颈椎病 脊髓侧索硬化症等 9 脊柱骨折 脊髓损伤病因和病理 10 脊髓损伤 脊髓损伤病因和病理 11 即刻损伤 中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质的部分 脊髓损伤病因和病理 12 继发性损伤 血压降低 局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降 局部缺血神经毒性物质激 释放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质 脊髓损伤病因和病理 13 细胞改变的时间窗 损伤后几分钟 血管内皮细胞损伤 水肿损伤后12小时 巨噬细胞浸润等炎性反应损伤后72小时 炎性反应达到高峰 脊髓损伤病因和病理 14 细胞死亡过程 巨噬细胞吞噬细胞碎片引起反应性神经胶质细胞增生中央坏死区域囊性分解神经元坏死轴突变性 分解损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变 脊髓损伤病因和病理 15 流行病学特征 美国 发生率 11 000 年总发病率 250 000平均年龄 37 6岁性别 80 男性病因 交通事故48 坠落23 暴力14 体育9 其他5 16 流行病学特征 不完全四肢瘫34 5 完全性四肢瘫23 1 不完全截瘫17 5 完全性截瘫18 4 17 18 横贯性损伤 脊髓横断 神经传导束部分或者全部阻断严重度分类完全性不完全性肢体瘫痪分类四肢瘫截瘫神经平面分类 19 脊髓损伤综合征 非横贯性损伤不完全性损伤与脊髓的解剖结构相关 20 21 中央束综合征centralcordsyndrome 常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害 再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行 但上肢部分或完全麻痹 50岁年轻人多能行走 97 41 膀胱自理 83 29 大便独立 36 24 穿衣 77 12 22 半切综合征Brown sequardsyndrome 常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓交叉损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失预后佳 70 生活独立 23 前束综合症 anteriorcordsyndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在仅有10 20 肌肉恢复的机会 即使有些恢复 但肌肉力量差 协调不良 24 圆锥损伤conusmedullaris 骶髓外部损伤影响下肢肌肉 伴随骶段逃逸球肛门反射与排尿反射保留骶段支配的拇趾屈肌 跖屈肌 膕绳肌痉挛膀胱 肠道和下肢反射消失 偶尔可以保留骶段反射 球 肛门反射和排尿反射 圆锥损伤影响肛门与尿道括约肌 S2 4 膀胱与直肠反射缺失或消失取决于损伤的水平 神L3 S2经根未损 腿与足运动力量存在 25 26 临床综合征 马尾综合征 caudaequinasyndrome椎管内神经束损伤引起膀胱 肠道和下肢反射消失弛缓性瘫痪外周神经损伤特征不规则神经平面疼痛常见 显著大小便失禁 27 马尾 马尾 28 29 30 圆锥外 圆锥 马尾 症状疼痛膀胱直肠反射肛门 球肛门反射肌肉张力MSRs对称性无力感觉预后 圆锥外不常见存在存在增加增加 对称皮区分布受限 马尾常见 可严重缺失缺失降低降低不对称根性分布可能 圆锥不常见缺失缺失 对称鞍区缺失 分离受限 31 临床处理 手术药物 32 甲基强的松龙MP NASCIS AcuteSpinalCordInjuryStudy 6月或1年大剂量与小剂量研究中发现神经生理与功能恢复无统计学差异 然而大剂量低于治疗理论阈值NASCIS 30mg kg 5 4mg kg h23h在6周 6月与1年改善神经恢复 功能恢复研究不清 8h后治疗无益 值得肯定一点是神经恢复表明MP可以减轻继发损伤 改善血流 防止脂质过氧化 抗炎等作用 NASCIS 报道尽管最初纳络酮无效 但不完全脊髓损伤8小时后应用出现明显恢复 33 甲基强的松龙MP NASCIS 随机24h或48hMP治疗 tirilizad甲磺酸为强大激素 无糖皮质激素作用 呈现无副作用的正性结果 提示患者损伤后3小时须接受24小时治疗 伤后3 8小时激素治疗需接受48小时的持续治疗 新的激素治疗方案尚未被广泛接受 最近由急性期应用激素报道 34 GM 1 中枢神经系统出现高浓度GM 1 说明GM 1增加轴突生长 减轻CNS组织损害 减少谷氨酸诱导的神经毒性 刺激保护蛋白激酶最初小样本 伤后48小时 平均26天的治疗发现1年出现明显恢复 包括入组时没有肌力的患者 后续的多中心研究 26周ASIAB患者8周GM 1治疗神经恢复显著改善 未手术接受GM 1与手术未接受GM 1治疗差异显著 所有患者 26周理论终点的研究未见显著效果 35 4 AP 已经实施的慢性不完全SCIfampridine SR 持续形成4 氨基吡啶的研究4 AP钾通道阻滞剂阻断神经节间快速轴突钾离子 阻断神经动作电位的传导第二阶段基础研究表明改善疼痛与肌痉挛的趋势 第三阶段多中心研究已经完成 尽管在多发性硬化有改善 但没有出现显著性的结果 目前正在进行后续的研究 36 HP 184 HP 184为钠钾通道阻滞剂 第一阶段试验48例不完全脊髓损伤患者 增加运动功能积分 第二阶段的研究已经实施 240例慢性不完全SCI ASIAC或D C4 T10评估包括运动积分与步态改善 结果至今未发表 37 巨噬细胞注射 以色列 急性ASIAASCI国际多种心研究 施加适当的炎性反应增加自我反应链促进脊髓神经的再生巨噬细胞从患者自我的血液分离后活化 采用Proneuron生物技术专有程序 伤后4天直接注射损伤部位2000年第一阶段 16例中5例由A级转化为不完全损伤 3例转化为C 2例转化为B第二阶段因财政问题而终止 38 BA 210Cethrin Rho途径的拮抗作用可能促进CNS神经再生与神经保护应用于脊髓硬膜表面与纤维蛋白密封胶 伤后7天修复小的硬膜撕裂美国及加拿大数个中研究 二甲胺四环素minocycline半合成的四环数显示完全性SCI动物模型后肢功能改善和力量增加 人体研究已经开始 39 电刺激 OFS10例SCIC5 T10MR未见脊髓生长OFS伤后18天移植2周 25周撤出 1年疼痛缓解 轻触觉 针刺觉 肌肉力量均未见明显变化因为可能有效而无副作用 FDA批准10例急性期患者受试 40 干细胞移植 细胞来源 自体 异体胚胎干细胞嗅鞘细胞骨髓干细胞神经干细胞植入路径静脉注射鞘内注射 41 42 临床评估 骨折平面不等于神经损伤平面神经平面低于骨折平面 颈1 胸2 腰3国际统一标准 ASIA AIS1969年Frankel 外伤后SCI 5级分类系统 包含完全与不完全1992年Frankel分类被AIS取代 1996 2000再版 2006是2000版修订再印刷 43 ASIAImpairmentScale A 完全性损伤 骶部无感觉 无运动B 神经平面以下有感觉但是没有运动C 超过半数关键肌的肌力1 2级D 至少半数关键肌的肌力 3级E 正常 44 ArecentMRIstudyonexperimentalcontusionofratspinalcordre confirmsalloldexperimentsthatwhateverthedirectionandamountoftheexternalforce thelesionalwaysstartsfromthecentre greymatter andspreadsradiallyoutwards 45 完全性损伤 骶部保留丧失骶部保留 肛门粘膜具有感觉 或者肛门有主动收缩运动 不是反射运动 部分保留区ZPP 损伤平面之下保留部分感觉和运动 不超过3个神经节段 46 Thetractsinnervatingthesacralsectionsofthebodyareattheperipheryofthecross sectionofthespinalcord Painandtemperature sacralisthemostlateral Somaticmotor sacralisthemostlateral Centrallesion 47 Youhavetolovetheareayouhatetoexamine 肛门指诊 脊髓损伤必查的区域 判断脊髓休克 判断完全 不完全损伤 48 感觉检查的痛觉可靠 轻触觉和温觉可靠性有限脊髓损伤往往不是二维损伤 而是三维损伤 因此可以有不超过三个脊髓节段的部分保留区 49 临床注意事项 感觉平面 针刺与轻触觉检查包括双侧28个关键点以及S4 5皮区和肛门感觉 确定左右感觉平面和总分运动平面 确定10个关键肌群包括肛门收缩 确定运动平面与运动积分明确AIS功能分级 若为ASIAA 确定ZPP 50 感觉关键点 51 感觉关键点 52 感觉关键点 2枕骨粗隆 3锁骨上窝 4肩锁关节的顶部 5肘前窝的外侧面 6拇指 7中指 8小指 脊髓损伤平面 53 感觉关键点 1肘前窝的尺侧面 2腋窝 3第三肋间 4第四肋间 乳线 5第五肋间 在 4与 6之间 6第六肋间 剑突水平 脊髓损伤平面 54 感觉关键点 7第七肋间 8第八肋间 9第九肋间 10第十肋间 脐水平 11第十一肋间 10 12之间 12腹股沟韧带中部 脊髓损伤平面 55 感觉关键点 1 12与 2之间上1 3处 2大腿前中部 3股骨内上髁 4内踝 5足背第三跖趾关节 脊髓损伤平面 56 感觉关键点 1足跟外侧 2腘窝中点 3坐骨结节 4 5肛门周围 作为一个平面 脊髓损伤平面 57 关键肌的原理 58 上肢关键肌 C5屈肘肌 肱二头肌 旋前圆肌 C6伸腕肌 桡侧伸腕长肌和短肌 C7伸肘肌 肱三头肌 C8中指屈指肌 指深屈肌 T1小指外展肌 小指外展肌 脊髓损伤平面 59 下肢关键肌 L2屈髋肌 髂腰肌 L3伸膝肌 股四头肌 L4踝背伸肌 胫前肌 L5长伸趾肌 趾长伸肌 S1踝跖屈肌 腓肠肌 比目鱼肌 脊髓损伤平面 60 61 2019 12 19 ICF在脊髓损伤中的应用 ICF的概念ICF与医学模式ICF与康复团队合作ICF核心组合与临床应用 62 2019 12 19 ICF 国际功能 残疾和健康分类 ICF的应用 63 2019 12 19 环境因素 个人因素 功能与残疾的综合模式 功能 Functioning 健康状况 疾病 外伤 ICF的应用 64 2019 12 19 环境因素 个人因素 相关因素 活动 身体功能与身体结构 参与 健康状况 疾病 外伤 功能与残疾的综合模式 ICF的应用 65 2019 12 19 ICF的应用 66 ICF的应用 67 2019 12 19 定量分级 Qualifier 0没有问题 无 缺乏 可以忽视等 0 4 1轻度问题 轻 低等 5 24 2中度问题 中等 较好等 25 49 3严重问题 高 极端等 50 95 4全部问题 最严重 全部受累等 96 100 8无法特定 当前的信息无法确定严重程度 9无法应用 不恰当或者不可能使用 ICF的应用 68 2019 12 19 69 70 2019 12 19 脊髓神经功能恢复机制 细胞和分子生物学机制抑顿和冬眠干细胞与神经再生脊髓内环境 兴奋与抑制因子 中间神经元功能学机制中枢模式发生器神经连接机制神经根逃逸适应机制 71 2019 12 19 抑顿和冬眠 抑顿 stunning 短期保护机制 损伤 缺血后保持最低限度细胞功能和最低限度代谢率 保证最恶劣环境下最大限度的细胞生存能力 以分钟到天为单位 冬眠 hibernating 长期保护机制 同上原理 时间 周 月 抑顿和冬眠细胞的苏醒是神经损伤后的短期和长期自然病程的主要恢复机制 合理的外部环境促进恢复机制的充分发展 72 2019 12 19 抑顿和冬眠现象的影响因素 消极因素 局部缺血加重和新的缺血 血管损害 血栓炎性物质释放再次外力打击和压迫 骨折不稳 手术 出血积极因素 血液循环改善 侧支循环生长局部减压抑制炎性反应运动和感觉刺激 73 2019 12 19 干细胞与神经再生 急性组织损伤后干细胞迁移现象 homing 干细胞迁移是组织修复的细胞基础干细胞迁移受多种分子生物学因子的影响干细胞可分化为具有特定功能的神经细胞干细胞的分化趋向与功能训练相关没有功能需求就不可能产生幼稚细胞分化没有功能需求就没有神经轴索的诱向生长干细胞移植距离临床应用尚有相当距离 74 2019 12 19 脊髓内环境 血液循环神经生长促进和抑制因子网状结构的作用神经远端功能对脊髓内环境的作用脊髓中枢神经损害的外周现象外周神经损害的脊髓中枢障碍 75 2019 12 19 中枢模式发生器 76 2019 12 19 EMG改变 77 2019 12 19 步行中枢 78 2019 12 19 CPG环路 中枢模式激动环路CentralPatternGeneration 79 2019 12 19 减重步行训练 80 2019 12 19 减重步行训练 Pneu Weight Z Lift 81 2019 12 19 神经连接机制 急性损伤的失神经联系树突功能连接反复训练促进新的功能连接 82 83 2019 12 19 84 损伤程度的变化 运动平面下降1 3个节段 85 86 87 88 预后判断的经验 伤后48小时内出现平面以下针刺感 绝大部分伤员可以恢复步行颈髓损伤下肢有感觉者 大部分4个月后可以恢复步行大部分患者可以恢复膀胱自理脊柱手术对神经缺陷的恢复价值不大 89 临床医疗价值 手术价值 MCSI认为90 以上的患者不需要手术治疗 手术时机 1天内 或者1周后药物医疗价值 甲基强的松龙的价值受到质疑 没有公认对神经恢复有价值的药物 90 2019 12 19 影响早期功能恢复的因素 手术前处理 搬运过程中继发性机械损伤麻醉 低血压 低血氧 低血容量手术操作 脊髓血管误扎 手术技术错误术后 植入物失败出血感染低氧血症低血压 91 2019 12 19 92 脊髓损伤的临床处理策略 连续收录50例受伤后7天之内入院的患者5例颈髓 3例胸髓 23例胸腰 19例腰髓FrankelC E全部有椎管内压迫 压迫程度10 90 全部非手术 6周卧床 6周背心 平均住院70天 随访16 5个月ElMasry Significanceofbonycanalencroachmentfollowingtraumaticinjuriesofthespinalaxiswithsomatosensorysparing 1994 9th脊柱学会年会 2019 12 19 93 效果 C级21例 20例转为D级 1例转为E级D级15例 4例转为E级 11例仍为D级自由行走17例矫形器行走1例 不用拐杖 只用肘杖行走8例矫形器 肘杖行走3例可以行走 但轮椅为主1例E级14例 保持在E级 2019 12 19 94 临床处理策略 对于有运动保留 motorsparing 的患者神经损伤程度与椎管内压迫程度无关预后与减压手术 固定手术 甲强龙注射无关 2019 12 19 95 Spine 1996 21 2345 2351 63例 不完全性颈脊髓损伤伤后2天内入院 保守治疗 随访33个月平均住院日FrankelB级181天 45 337天 28例FrankelC级132天 49 251天 25例FrankelD级58 9天 39 77天 10例 2019 12 19 96 脊髓功能的恢复 运动缺陷指数 MDP 1 运动积分 正常积分 100运动恢复指数 MRP 入院MDP 出院MDP 100MDPFrankelB级96 4FrankelC级75 5FrankelD级23 6 2019 12 19 97 12个月后评估 ABCDEFrankelB0586221FrankelC01015117FrankelD000333所有在入院时骶部有针刺感的伤员都恢复功能性步行 与药物 减压手术 固定手术无关 2019 12 19 98 外伤性脊髓空洞症posttraumaticsyringomyelia PTS 815例SCI 证实28例PTS 发生率3 43 伤后6个月到34年 平均8 6年 出现新神经损害体征和症状 向正常脊髓和脑侵袭 发病机制不明完全性损伤患者的发生率是不完全损伤的2倍脊髓背段损伤和颈脊髓损伤的患者多见24例进行性PTS进行手术 包括空洞切除术 脊髓切除术 各类分流术等 效果满意 发生率可能低估 王大觉的内部数据提示为20 决定预后的关键因素 损伤本身的严重程度急救过程 方式 时间 措施手术和药物处理 时机 方式 方法康复训练保证最佳的恢复过程促进神经功能重塑康复工程代偿 替代 环境改造 99 100 脊髓损伤康复的理念 通过医学 心理 工程技术 环境改造 职业教育 政策立法等综合措施针对患者的功能障碍 运动 感觉 膀胱 直肠 心肺 消化 心理进行训练和再训练促使患者的躯体和心理功能恢复到尽可能高的水平 并重返社会 101 工作模式 团队合作 脊柱外科神经外科泌尿外科急救医学神经内科营养科心血管内科呼吸科 康复医师物理治疗师作业治疗师文体治疗师心理治疗师矫形技师康复护理社会工作者 102 2019 12 19 脊髓损伤处理的核心是多学科合作 全国脊髓损伤学术大会 103 2019 12 19 脊髓损伤的恢复机制脊髓损伤康复训练脊髓损伤并发症处理ICF在脊髓损伤中的应用康复工程与技术进步 104 损伤后的早期康复措施 床 气垫床 翻身床 减压床卧床活动 上肢肌力 关节活动范围膀胱处理 清洁导尿坐 站 体位性低血压 脊柱稳定防治并发症 压疮 感染 疼痛改善情绪 调动积极性营养支持 制动的负氮平衡需要高度重视康复护理 105 恢复期的康复 物理治疗肌力训练牵张训练步行训练转移训练轮椅训练呼吸训练耐力训练理疗心理咨询 作业治疗日常生活活动训练文体训练工作能力训练矫形器和辅助具应用 肌肉痉挛处理膀胱 直肠处理疼痛处理性生活和生育问题 106 康复途径 改善 通过功能训练使暂时丧失或者减弱的生理功能提高或者恢复 代偿 在生理功能无法恢复的情况下 通过矫形器和辅助具等 补偿相应的功能 替代 在组织结构丧失或者生理功能丧失的情况下 用其他方式完成相应的功能 107 康复治疗途径 改善 运动训练可以改善活动能力瓶颈 治疗环境的安全性理想化运动的实现神经功能重塑的条件 108 康复机器人的价值 制造 安全环境 制造 理想化运动 制造 神经功能重塑减轻治疗工作强度提高治疗效率改善运动能力 109 康复治疗途径 代偿 矫形器的价值 代偿肌肉功能 预防损伤 纠正畸形 最终改善 恢复生活和工作能力 踝足矫形器 AFO 膝踝足矫形器 KAFO 大部分SCI患者不同程度需要矫形器和辅助具矫形器的实用性值得深思 110 111 四川地震 脊髓损伤调查 年龄 47 5 18 9岁 11 77 72 神经平面为T7 L295 矫形器用于此平面 112 T7 L2患者使用KAFO步行的比例 监护下步行 36 无监护步行 4 KAFO锻炼1 2小时 天 12 KAFO使用满意率 8 113 大部分矫形器废弃 114 田 男 23岁 T11 ASIA A 可用KAFO进行监护下步行 有危险轮椅高效 安全 可以连续下多级台阶Parapodium 新型助行机械装置 可解放双手 合理的选择 115 截瘫助行支架的价值 解放双手 116 外骨骼支架 HAL5 电池驱动助力运动 117 康复治疗途径 替代 克服障碍上坡转弯上下楼梯升高 功能康复无极限 118 脊髓神经功能重塑的潜力 现象存在潜力巨大运动训练的作用干细胞移植是未来神经再生的希望 119 干细胞移植的时代到来了吗 植入路径血液 血脑屏障局部植入 部位 路径细胞增殖与抑制增殖 实现长效功能的前提抑制 保证安全性的前提细胞功能的实现神经突触联系 再生诱导方向 伦理问题 120 2019 12 19 并发症的康复处理 压疮处理膀胱处理直肠处理营养支持痉挛处理其他 121 膀胱处理 膀胱容量测定维持排尿和储尿功能膀胱感染处理膀胱结石处理尿失禁处理导尿方式 122 123 脑干中枢和圆锥骶反射中枢将下尿路神经控制分3个节段 骶上 脊髓和脑干 骶下 外周神经 下尿路神经解剖 脑干上 124 从膀胱壁各层发生的机械感受器相关的传入神经纤维主要走行于腹下神经 有髓鞘的A 纤维通过逼尿肌内张力感受器传递膀胱内压力感觉 主要走行在盆神经中 骶下 外周神经 传入通路 盆神经腹下神经会阴神经 来自横纹括约肌和尿道的传入神经 走行于会阴神经 接受温度 疼痛和牵张的刺激 125 交感神经起源于胸腰脊髓节段T11 L2 节后纤维终止于膀胱 膀胱颈 前列腺和生殖道如输精管 副交感通路是主要的逼尿肌兴奋通路 起源于S2到S4骶段脊髓 骶下 外周神经 传出通路副交感交感躯体神经 躯体神经负责支配横纹尿道括约肌和盆底肌肉 走行于阴部神经内 这些运动神经元起自S2 S4脊髓节段内的Onuf核区域 126 位于S2 S4侧面的膀胱运动神经元 骶上 脊髓和脑干 骶髓排尿中枢 连接这些核团的中间神经元 位于前角Onuf核的横纹肌运动神经元 127 1个感觉位点 骶上 脊髓和脑干 脑桥和中脑中枢 1个控尿位点 1个排尿位点 128 膀胱感染 膀胱冲洗是迄今为止预防杆菌类感染的最有效的方法 对于菌尿的抗菌治疗的主要目的是根除膀胱内的致病菌 但此方法只会不断引起致病菌对抗生素的耐药性以及致病菌的变异 上尿路感染和下尿路感染处理策略不同上尿路感染 大量饮水下尿路感染 膀胱冲洗 129 Cred 手法 多用于下运动神经元损伤的低压力性膀胱或膀胱括约肌切开术患者 通过挤压下腹部产生的压力给膀胱压力 形成压力性尿失禁并有尿液反流至肾脏 目前不常规推荐 130 Valsalva方法 屏气腹部加压膀胱和肾脏受到同等压力不引起肾脏反流 131 膀胱输尿管反流 膀胱口阻塞肾积水 逼尿肌括约肌协同失调 Cred Valsalva禁忌症 132 膀胱容量 200mlHighfluidintakeregimen 尿道异常如狭窄 假性通道 膀胱颈梗阻 无自我插导尿管的能力不愿意接受导管插入术 间歇性导尿 IC 避免使用 133 自主神经反射异常 T6及以上平面损伤 尿道假通道 泌尿系感染尿失禁膀胱结石 IC并发症 134 间歇性导尿和清洁导尿 操作者 护士 患者操作过程 严格消毒 相对消毒导尿管的选择长期策略 135 PendersJ等人研究表明对UTI的治疗不能过度的依赖尿培养 尿培养只在必要时应用 可凭临床经验治疗 同时指出口服抗生素对UTI无意义 脊髓损伤患者多由多种耐药性细菌引起无症状的泌尿系感染 并可能再发或复发 没有数据支持无症状性菌尿治疗 脊髓损伤无症状患者如果发生泌尿系感染的风险低 可不必例行做尿培养 尿白细胞 6个或亚硝酸盐阴性 136