脑梗塞病人的个案护理PPT课件.ppt

脑梗塞病人的个案护理 1 病例简介 患者黄峰文 男 60岁 农民 已婚 因突发性左侧肢体无力 伴口角歪斜4小时 于2015 05 0919 50由门诊车床收入脑病科治疗 2 现病史 代诉 患者缘于4小时前无明显诱因突然出现左侧肢体无力 站立不能 活动受限 跌倒在地 并出现口角歪斜 言语不利 含糊不清 路人发现后将其送至当地卫生院诊治 症状无好转 由急诊拟 脑梗死 收入我院 入院症见 神清 精神倦 言语不利 含糊不清 左侧肢体无力 车床入院 纳眠一般 小便正常 大便未排 3 既往史 3年余前发现有高血压病史 最高收缩压200mmHg 未规则治疗 3年前有过脑梗塞病史 治疗后无明显后遗症 4 体格检查 入院时T 37 0 P 85次 分 R 23次 分 BP 210 121mmHg 神志清醒 精神疲倦 色泽正常 形体中等 车床入院 语言不利 吐词不清 呼吸平稳 舌暗淡 苔薄白 脉弦滑 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 对光反射灵敏 5 辅助检查 头颅MR 1 右侧大脑半球额 颞 顶 枕叶大面积新鲜脑梗塞 2 头颅MRA提示脑动脉硬化 生化 钾3 45 mmol L 葡萄糖7 4 mmol L 肌酸激酶345 U L 肌酸激酶同工酶30 0 U L 血常规 白细胞数目15 51 10 9 L 血红蛋白169 00 g L 中性细胞比率89 00 心电图 心肌缺血 腹部B超 右肾结石 多发 前列腺肥大 6 诊断 中医诊断 中风 中经络主证 风痰阻络西医诊断 1 大面积脑梗死2 高血压3级极高危组3 脑动脉硬化症4 血脂异常5 心肌缺血6 右肾结石7 前列腺肥大 7 治疗方案 1 中医以熄风化痰通络为治法 2 西医予护胃 脱水 抗血小板 抗凝 营养脑细胞 疏通血管 改善循环 控制血压等对症支持治疗 8 治疗经过 入院后予告病重 中流量吸氧 上心电监护 停留尿管 加强脱水降颅压 营养神经 护胃 纠正电解质紊乱 排痰 预防压疮等对症支持治疗 密切观察病情变化 入院后第二天患者出现浅昏迷状 呼之不应 发热 多痰难咯 进食困难 左侧肢体无力 双肺呼吸音粗 可闻少许痰鸣音 双侧瞳孔等圆大 直径约2 0mm 对光反射迟钝 痰多 发热 血白细胞高 予 青霉素 氨溴索 抗感染化痰治疗 停留胃管鼻饲 经治疗后患者病情好转 配合高压氧减轻颅脑水肿 予中药封包热敷 针灸理疗 加强肢体功能锻炼 经过21天治疗和护理 患者精神可 对答切题 言语流利 无头晕 头痛 左侧肢体较前有力 二便调于2015 5 30出院 9 护理诊断 一 意识障碍与风痰阻络 肝风内动 上扰清窍有关 二 低效型呼吸型态与呼吸道分泌物增多有关 三 有窒息的危险 四 语言沟通障碍与舌络瘀阻有关 五 皮肤的完整性受损 六 躯体活动障碍 与偏瘫及平衡能力降低有关 七 生活自理能力下降 与偏瘫有关 八 知识缺乏 缺乏疾病防治的有关知识 九 大便型态异常 便秘 十 有受伤的危险 与疾病致躯体活动障碍有关 十一 潜在并发症 脑疝与脑梗死引起脑水肿 颅内压增高有关 十二 潜在并发症 尿管相关性泌尿感染 十三 潜在并发症 静脉血栓形成 10 护理措施 一 意识障碍与风痰阻络 肝风内动 上扰清窍有关预期目标 患者昏迷期间得到适当措施抢救 使患者尽快醒 1 密切观察神志 生命体征等变化 及时报告医师 配合抢救 2 保持病室空气流通 保持安静 3 避免引起颅内压增高的因素 保持呼吸道通畅等 4 预防压疮发生 5 眼睑不能闭合时 覆盖生理盐水纱布或涂金霉素眼膏 做好口腔护理 6 遵医嘱鼻饲流质饮食 如米汤等 7 留置导尿 做好尿管护理 评价 患者昏迷期间得到适当措施抢救 使患者很快苏醒 11 护理措施 二 低效型呼吸型态与呼吸道分泌物增多有关预期目标 呼吸道通畅 呼吸正常 1 抬高床头 有利于呼吸 2 给予氧气吸入 保持输氧管道通畅 以改善脑细胞缺氧状态 3 鼓励患者有效咳嗽 深呼吸 及时清除呼吸道的分泌物 按医嘱每日给与超声雾化治疗两次 4 在患者呼吸困难时陪伴患者 使其得到安全感 以减少焦虑和恐惧 利于呼吸 5 穿宽松柔软的衣服 以免影响呼吸 6 观察患者呼吸频率 节律和深度 如发现呼吸费力 呼吸缓慢 咳嗽无力 吞咽困难时备好气管插管 机械通气设备 随时准备配合抢救 7 吸痰前先拍背 拍背时由下至上 由外而内 用力适中 均匀 以松动痰液 便于吸出 评价 患者呼吸道通畅 呼吸正常 12 护理措施 三 有窒息的危险与神志不清 进食困难有关预期目标 患者呼吸道通畅 没发生窒息 1 严密观察患者面色 神态 呛咳情况 及时发现先兆症状 随时采取应对措施 2 协助患者采取合适体位 取坐位或半卧位 卧床不起者 呕吐时应将头偏向一侧 以防止窒息 3 呛咳时 可轻拍患者背部 必要时协助吸出胃内容物 以防呛入气道 4 准备好吸引容器和吸管 以备随时使用 确保病人呼吸道通畅 5 若病人烦躁不安 有发绀和呼吸困难 应立刻报告医生 查明原应及时处理 6遵医嘱胃管鼻饲 7对患者以摄食训练和体位训练为主 8 保持环境安静 舒适 防误吸 评价 患者呼吸道通畅 没发生窒息 13 护理措施 四 语言沟通障碍与舌络瘀阻有关预期目标 患者语言功能恢复 语言流利 1 注意保护患者自尊心 鼓励患者慢慢由简入繁地进行语言训练 不要急躁 勿纠错 以免打击患者信心 2 同患者交谈时要有耐心 态度和蔼 鼓励患者多与人交谈 3 鼓励患者多报纸 多听收音机 4 观察患者语言功能恢复情况 随时给予鼓励及指导 评价 患者语言功能恢复 语言流利 14 护理措施 五 皮肤的完整性受损预期目标 患者皮肤完好 无发生压疮 1 避免局部皮肤长期受压 予气垫床护理 定时更换体位 每2小时协助翻身1次 同时用红花酒精按摩骨突部位 2 保持皮肤清洁 定时温水擦浴 3 定期更换衣服及床单 保持床铺平整干燥 无渣屑 4 勤剪指甲 防止损伤皮肤 5 正确使用便器 避免推 拉 拖等动作 6 增进局部血液循环 改善营养状况 评价 患者皮肤完好 无发生压疮 15 护理措施 六 躯体活动障碍与偏瘫及平衡能力降低有关预期目标 使偏瘫侧肢体功能康复一定的活动能力 1 良肢位的摆放 防止爪型手 足下垂等后遗症 2 康复功能训练 经常按摩肌肉 做被动关节运动 不使肌肉萎缩 关节僵硬 注意患肢保暖防寒 3 定时翻身拍背 防压疮 4 做好患者心理护理 及时了解患者心理状况 积极主动关心患者 5 观察患侧肢体活动的变化 6 遵医嘱穴位按摩 患侧上肢取穴 合谷等 患侧下肢取穴 足三里等 7 遵医嘱艾条灸 患侧上肢取穴 合谷等 患侧下肢取穴 足三里等 8 遵医嘱中药熏洗患肢 每日1次 评价 患者能在家属扶持下慢行 16 护理措施 七 生活自理能力下降与偏瘫有关预期目标 生活能遂步自理 或回复原来的日常生活水平 1 将患者使用的用物放在易拿取的地方 以方便患者随时使用 2 协助患者做好洗漱 进食 个人卫生等生活护理 3 保持口腔清洁 及时更换床单 保持床单位清洁 4 教患者使用传呼仪 及时了解患者所需及帮助解决 5 指导家属定时协助患者排便 6 鼓励患者使用健侧手进食 消除患者依赖心理 7 恢复期加强肢体功能锻炼 评价 生活部分能自理 可自己穿衣 吃饭 17 护理措施 八 知识缺乏 缺乏疾病防治的有关知识预期目标 患者及家属能够了解疾病的病因 治疗 护理措施 向患者及家属讲解疾病过程及临床表现 告知治疗方案及用药的必要性 遵医嘱按时给患者规则服药 指导患者保持良好的生活规律 保持大便通畅 避免用力排便 保持情绪稳定 避免激动 烦躁不安 评价 患者表示理解 配合治疗 家属表示理解相关注意事项 18 护理措施 九 大便型态异常 便秘预期目标 患者排便型态正常 便秘减轻或改善 1 观察排便次数 性状 排便费力程度及伴随症状 2 指导患者保持生活规律 畅情志 3 鼓励患者多饮水 多吃有利于通便的食物 芝麻粥适用于各种症状的便秘 4 穴位按摩 遵医嘱取穴足三里等穴 腹胀者加涌泉 用揉法 5 腹部按摩 取平卧位 以肚脐为中心 顺时针方向按揉腹部 以腹内有热感为宜 每次20 30周 每日2 3次 6 遵医嘱艾灸 取神阙等穴 评价 患者排便型态正常 无便秘 19 护理措施 十 有受伤的危险 与疾病致躯体活动障碍有关预期目标 患者住院期间无受伤 1 昏迷时专人守护 密切观察病情 做好各项记录 2 把床置放床栏 防止损伤及坠床 3 将患者安置在距离护士站较近的病室 以便于巡视 4 加强巡视 及时解决患者生活需要 评价 患者住院期间无受伤 20 护理措施 十一 潜在并发症 脑疝与脑梗死引起脑水肿 颅内压增高有关预期目标 无脑疝发生1 密切观察病情 如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔 意识 生命体征 舌象 脉象等变化时及时通知医生 配合抢救 2 避免引起脑疝的诱发因素 保持情绪稳定 避免用力排便 3 控制摄入量 输液速度不宜太快 4 遵医嘱合理使用脱水剂 快速输入 以降低颅内压 评价 无脑疝发生 21 护理措施 十二 潜在并发症 尿管相关性泌尿感染预期目标 患者没发生泌尿感染 1 鼓励并协助患者多饮水 以利排尿 2 搞好个人卫生 勤洗澡 勤换内衣内裤 保持床铺清洁干燥 3 留置导尿后 遵医嘱予膀胱冲洗 并进行尿道口抹洗 4 观察患者的尿量 颜色 性质 并保持尿袋高度低于病床 防止尿液逆流感染 5 进行卫生宣教 向患者及家属讲解尿路感染的症状及预防方法 评价 患者没发生泌尿感染 22 护理措施 十三 潜在并发症 静脉血栓形成预期目标 患者没发生静脉血栓形成给患者讲解患肢活动的重要性 每天进行肢体锻炼2 3次 以利局部气血运行 循序渐进增加肢体活动量 教会患者和家属锻炼和翻身的技巧 鼓励患者使用健侧手臂 满足日常需要 并协助患侧手臂进行活动 促进功能康复 加强对患者的安全保护 下床活动时需有人陪伴 防止摔伤 评价 患者没发生静脉血栓形成 23 出院健康宣教 一 生活起居1 病室宜安静 避免不良刺激 2 指导患者保持大便通畅 3 注意安全 做好健康宣教 4 落实康复计划 鼓励患者坚持锻炼 二 情志调理1 多与患者沟通 2 解除患者的恐惧 焦虑 悲观情绪 3 鼓励家属多陪伴患者 给予情感支持 4 鼓励朋友间相互交流 增强治疗信心 24 饮食指导 宜进食化痰开窍的食品 如山楂 食疗方 鱼头汤 平时多进食黑木耳 黑芝麻 核桃等 25 体会 脑