糖尿病足典型病例分析.doc

-最新资料推荐- 糖尿病足典型病例分析 中国中医科学院西苑医院血管外科 杨淼 一、 概述 糖尿病足是糖尿病的严重并发症, 是下肢血管病变、 神经病变和感染共同作用的结果。 严重者需要截肢。 糖尿病足可以迅速发展, 处理不当会严重致残。 目前， 糖尿病足介入治疗正足部走入临床， 它可以有效改善患者足下部血液灌注， 不但效果明显， 而且缩短了患者住院时间， 节约了社会成本。 临床常用的糖尿病足 Wanger 分析法显示糖尿病足分为 6 级， 其中 0 级为尚未溃疡但会发生溃疡因素。 1 级和 2 级为轻微的溃疡， 经过积极治疗后， 大多数可以痊愈。 3 级到 5 级为中度到重度的感染， 即使积极治疗仍然不可避免的切除局部或整条肢体。 临床治疗的目的为： 控制感染、 促进溃疡愈合和防止复发。 当下肢供血不足将导致足部抵御感染和伤口自愈能力的下降。 而所有的药物治疗必须通过血液输送到感染组织， 只有良好的血供才能保证组之间达到有效的药物浓度。 所以治疗糖尿病足应该重视早期血运重建。 二、 病例分析 患者资料： 男性， 78 岁， 双下肢间歇性跛行 10 年， 加重 3 个月， 既往糖尿病 8 年； 脑梗塞 4 年， 无后遗症。 术前的 CTA 显示（图 1） ， 患者的膝盖动脉已经出现了严重的闭塞， 主要表现为双侧的胫前动脉闭塞。 经介入治疗， 获得了良好的效果。 术后的可控比测压显示， 右侧为 1. 20， 左侧为 1. 08， 加术前有所好转。 患者的渐行骨髓症状也得到有效地改善（见图 2） 。 本例患者给我们这样一个启示， 糖尿病患者血管的病变与症状往往不一致， 而且患者的踝功比值不能准确反映血管病变的程度， 对于糖尿病患者有必要进行早期干预， 尽管早期干预， 仍有糖尿病患者膝下血管病变不能完全开通。 如本例的左侧胫前动脉和胫后动脉。 一般情况， 患者女性， 76 岁， 主因双足肿痛个月， 右足第二趾红紫 3 天入院。 记往糖尿病史 15 年。 查体， 双侧股腘动脉可及， 双侧胫后动脉可及， 较弱。 双侧足背动脉未及。 术前 B 超。 双侧腘动脉以下管腔重度狭窄， 双侧胫前、 足背动脉闭塞； 双侧腘动脉、 胫前动脉、 胫后动脉多发斑块。 术前患者足部第 2足趾已出现红紫， 处于坏死的边缘， 术中造影发现患者股浅动脉末端、 胫前动脉闭塞， 胫后动脉远端可见严重狭窄， 术中导丝穿越了闭塞和狭窄病变到达了胫后动脉远端， 并对胫后动脉和股浅动脉进行了全段扩张， 在股浅动脉部位放置了支架。 术后的造影可以看到血流获得了重建， 足部造影显示流量增加。 术后第三天患者的足趾暗红得到了有效地改善， 偏为好转。 对于本例患者的治疗体会， 我们可以看到对于因血管闭塞导致的足部坏死前期， 应该积极开通血管，如果能及时恢复血流灌注， 足部可完全恢复正常。 患者资料： 女性， 78 岁， 自 2005 年起， 曾数次因左下肢静息痛在我科反复介入治疗 7 次， 既往史： 高血压史 50 年， 糖尿病史 20 年， 脑梗塞史 10 余年， 查体： 左侧肢体活动不利， 左侧股动脉搏动弱。 左下肢自膝关节以下发凉， 皮肤暗紫。 2005 年第一次介入治疗， 治疗前的造影显示， 股浅动脉闭塞， 膝下仅有少量侧枝循环， 远端可见腓动脉及胫前动脉暗淡显影。 经过介入治疗后我们开通了股浅动脉及胫前动脉； 2006 年患者症状出现复发在此造影显示股浅动脉闭塞膝下及腓动脉显影， 经开通股浅动脉及胫前动脉； 07 年症状再次复发， 股浅动脉仍然给闭塞， 开通了股浅动脉及腓动脉； 08 年 4 月份术前造影显示股浅动脉再次闭塞， 08 年 4 月份的足部外观显示坐租足趾暗红， 处于坏死的边缘状态， 经开通血管之后， 获得了通畅的血流。 2008 年 6 月份患者足趾因为溃破坏疽再次入院， 造影显示股浅动脉闭塞， 但是我们导丝仍然穿越了闭塞段到达了远端的足背动脉， 全段扩张后得到了通畅的血流， 在股浅动脉部位支撑了支架， 并且膝下开通了两个血管。 在 08 年 6 月 24 号， 患者的足趾已经变为的干性坏死， 9 月份因复发而再次入院， 因为股浅动脉闭塞，但是放着支架的部位仍然通畅， 开通后获得良好的血流。 但是坏死范围已经波及的第 3 足趾， 两个足趾均为干性的坏死。 2005 年， 图 1、 图 2 为治疗前股浅动脉闭塞， 膝下仅有少量侧枝循环显影， 远端可见腓动脉及胫前动脉。 图 3、 图 4 为治疗后开通股浅动脉及胫前动脉。 2007 术前、 术中、 术后对比 2008 年 4 月足部外观和术前造影 2008 年 6 月 14 日， 再次入院足部情况术中球囊扩张 2008 年 6 月术后造影及术后足部情况 2008 年 9 月再次闭塞及术后结果 对于本例患者我们得到很多治疗体会， 对于反复复发的情况我们可以进行反复的介入治疗可以得到良好的效果。 本例患者的复发因素是比较特殊的， 患者的左侧肢体不能活动属于脑梗塞后遗症， 对于这种患者复发的机会较一般患者大我们治疗的意义是保持肢体的存活， 避免截肢。 患者资料： 女性， 83 岁。 左足溃破 10 天入院， 查体： 双侧股动脉可及， 双侧腘动脉及足背动脉未及，左足第趾坏死， 波及足背， 既往： 糖尿病 20 年， 冠心病 10 余年。 术前患者足部第 4 趾已经完全坏死， 且足背已经受波及出现严重的炎症反应。 造影可以看到股浅动脉闭塞， 膝下胫前和胫后闭塞， 腓动脉看到的显影。 经过全段扩张后， 股浅动脉和腓动脉得到开通。 但患者术后第 2 天， 左足的足背炎症反应扩大， 第 7 天左足足背完全坏死， 经过换药治疗之后， 术后 2 个月仍然是处于坏死状态， 而且左足的第 3、 4、 5 趾已经完全坏死。 这例患者对于我们是严重的教训， 对于实行坏疽或感染严重的患者， 应该在就诊是或介入治疗成功后，立即进行清创引流和清除坏死组织， 防止感染进一步扩散。 患者资料： 男性， 76 岁。 主因右下肢发凉疼痛 3 月余， 右足第四趾发黑半个月入院。 既往史： 脑梗塞史 10 年， 左侧肢体活动不利； 发现糖尿病 4 年。 吸烟史 50 年， 20 支/日， 查体： 神志欠清， 左侧肢体活动不利。 双侧股动脉搏动弱， 双侧腘动脉、 足背及胫后动脉未触及搏动。 右足皮温较对侧低。 第三、 四趾均已发黑， 第三趾为重。 患者静息痛较为严重， 我们给予腰麻， 并且计划在腰麻下进行全段扩张后， 同期截趾清创。 术中造影及术后造影（1-4 为术中造影， 5-8 为术后造影） 本例患者给我们良好的介入治疗体会， 介入后立即行清创术， 可以有效缩短溃疡愈合时间， 缩短住院周期。 患者资料： 患者女性， 73 岁。 因左下肢发凉疼痛伴足趾溃破 1 个月入院。 既往： 糖尿病史 15 年， 高血压 10 年。 术前查体， 左足背暗红， 左 1、 2 趾局部溃疡， 趾甲增厚、 变形， 左足皮温稍低。 双侧股动脉搏动良好， 左侧腘动脉一下未及未触及搏动。 术后四个月复发， 支架内严重再狭窄。 二次术后 6 个月症状再次复发 第三次术后 1-6 月随访 对本例患者进行总结， 对于严重硬化的患者， 即使植入支架， 也不能保证长期的通畅， 需要进一步改进治疗方案。 患者资料： 男性， 59 岁， 主因： 右下肢发凉疼痛 4 个月加重 2 个月入院。 既往史： 糖尿 病史 16 年， 糖尿病视网膜病变， 糖尿病肾病， 尿毒症 4 年， 透析 2 年， 冠心病， 心梗病史， 心力衰竭。 查体： 双侧趾甲增厚变形， 右足母趾趾尖发黑， 皮肤苍白， 两侧皮温稍低， 左侧股腘、 足背及胫后动脉搏动较弱， 右侧股腘胫后动脉搏动弱， 足背动脉搏动未触及。 术前 ABI 及造影情况 受阻严重及术后造影情况 球囊扩张是否适用于合并尿毒症、 处于透析阶段的糖尿病足患者？ 严重钙化是否 可以作为不宜进行介入手术的指标？ 其他选择： 超声消融？ 激光消融？ 切割球囊？ 支架置入策略？ 患者资料： 女性， 83 岁， 主因右足严重疼痛， 破溃 6 个月入院， 既往史： 糖尿病史 20 年， 高血压史10 年， 冠心病史 5 年， 左下肢已因糖尿病足溃破行截肢术， 查体： 双侧股动脉可及， 右侧弱。 术前可见患者股浅动脉闭塞， 股深动脉开口处严重狭窄， 远端均为侧枝循环 术后 此病例可以我们可以学习到在不能完全开通股浅动脉时， 开通股深动脉也可以改善远端 的缺血， 达到溃疡愈合的效果。 患者资料： 男性， 68 岁， 左足破溃 2 个月入院， 糖尿病、 高血压病、 肾功能不全右侧 股动脉可及， 腘动脉未及， 右足足趾间及足底溃破， MRA 示双下肢动脉硬化， 膝下为主。 第一次治疗造影 3 个月后再次治疗前造影 术后造影 由此病例我们知道股浅动脉病变复发， 与膝下动脉未能成功重建有关， 复发性病变可考虑植入支架，能够改善远期通畅率。 综上病例所述， 对于糖尿病患者有必要进行早期干预， 尽管早期干预， 仍有糖尿病患者 膝下血管病变不能完全开通； 因血管闭塞导致的足部坏死前期， 应该积极开通血管， 如果能及时恢复血流灌注， 足部可完全恢复正常； 对于反复复