腰椎间盘突出症中医药防治ppt课件.ppt

腰椎间盘突出症中医药防治 河西学院医学院针推教研室副主任医师高仰来 腰部筋伤 腰椎间盘突出症 急性腰扭伤 腰部劳损 腰椎管狭窄症 退行性腰椎失稳症 腰椎滑脱症 腰部范围 上界 下界 前界 侧界 前纵韧带 背阔肌外缘 腰骶关节下缘 胸12及12肋 解剖学基础 典型腰椎 椎弓根 2 椎体 1 椎板 1 横突 2 关节突 4 棘突 1 腰椎 右侧面观 椎间盘 纤维环 髓核 软骨板 韧带 后纵韧带 棘间韧带 棘上韧带 前纵韧带 黄韧带 肌肉 背侧组 前侧组 外侧组 浅层 背阔肌 中层 骶棘肌 深层 多裂肌 腰大肌 腰方肌 腰背筋膜 浅层 中层 深层 起于中线覆盖所有腰背肌 起于腰椎横突游离端 腰椎横突前面 脊柱生物力学分析 压缩特性 拉伸特性 弯曲特性 剪切特性 扭转特性 粘弹特性 脊柱的功能 传导载荷 运动 保护脊髓 椎间盘的特性 脊柱三维运动的解剖学坐标系 腰椎在空间具有六个自由度 三个是平动自由度 三个是转动自由度 不同体位下椎间盘内压 腰椎小关节的载荷 压缩载荷 拉伸载荷 剪切载荷 扭转载荷 椎间盘的作用 维持稳定 吸收震荡 减缓冲击 均分外力 概念 腰椎间盘突出症 又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症 由于外力 劳损作用 腰椎间盘发生退变 纤维环破裂髓核突出 刺激或压迫神经根 血管或脊髓等组织 引起腰痛并伴有坐骨神经放射痛为特征的一种临床病变 腰椎间盘突出症 发病情况 腰腿痛病人约占外科门诊病人的50 占骨科门诊病人的70 左右 而腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊病人的20 左右 以35 55岁最多见 男性多于女性 约为4 1 中医病因 夫腰痛有五 一曰阳气不足 少阴肾衰足以腰痛 二曰风痹风寒着腰而痛 三曰肾虚劳役伤肾而痛 四曰坠堕险地伤腰而痛 五曰寝卧湿地而痛 丹溪心法 湿热 肾虚 瘀血 挫伤 痰积 后世医家 肾气亏虚 外邪侵袭 跌仆闪挫及劳损 太素 诸病源候论 内里三脉 令人腰痛 不可以咳 咳则筋急 现代医学病因 椎间盘退变 损伤和积累性劳损 腰骶椎先天性异常 诱发和促进椎间盘退变的因素 年龄 性别 身高 家族史 种族 妊娠哺育 吸烟 负重 持续震动 腹压增加 腰姿不正 突然负重 腰部外伤 诱因 LDH的病理变化 腰椎间盘退变的形态学变化 腰椎间盘突出的组织学变化 腰椎间盘突出症病理生理变化 突出前期 突出中期 突出后期 生理退变期 继发病理改变期 病理改变期 正常腰椎间盘 椎间盘退变 外伤 劳损 椎间盘退变的形态学改变 纤维环破裂髓核突出 椎间盘突出组织学改变 自然吸收 刺激压迫周围组织 临床症状 病理变化 症状消失 继续刺激 压迫 治疗 继发性改变 椎间隙狭窄 腰椎不稳 小关节退变 黄韧带退变 增厚 腰椎管狭窄 腰椎滑脱 各种诱因 腰椎间盘退变的形态学改变 纤维环 髓核 软骨板 边缘型纤维环撕裂 环状裂隙 放射状裂隙 水分丢失 胶原纤维类型改变 蛋白多糖减少 髓核内功能细胞减少 变薄 钙化 脱水 软骨细胞坏死 椎间隙变窄 软骨下骨硬化 骨赘生成 腰椎间盘突出的组织学改变 椎间盘突出物周围形成肉芽组织 炎性细胞 成纤维细胞 新生血管 突出椎间盘组织中有脊索细胞残留 突出物被局部增生的血管组织包绕 局部充血 水肿 腰椎间盘突出症病理生理变化 炎症刺激 自身免疫 机械压迫 磷脂酶A2 一氧化氮 细胞因子 前列腺素 影响腰椎间盘突出后自然吸收的因素 后纵韧带是否完整 椎间盘突出物髓核成分的量或移位程度 突出物的炎症程度 白细胞介素 1 IL 1 成纤维细胞生长因子 bFGF 化学激动因子 Chemokine 基质金属蛋白酶 MMP 国际腰椎研究会 ISSLS 及美国矫形外科学会 AAOS 按病理将腰椎间盘突出症分为六型 退变型 degeneration 膨出型 bulging 3 突出型 protrusion 后纵韧带下型 subligamentousextrusion 后纵韧带后型 transligamentousextrusion 游离型 degeneration LDH的典型症状 马尾综合征 肌肉瘫痪 肢体麻木发凉 间歇性跛行 下肢放射痛 腰痛 LDH的特殊症状 以腿痛为主要表现 以足下垂为主要表现 以臀部痛为主要表现 下腹痛和大腿前内侧痛 外周圆锥综合征 患肢发凉小腿足部水肿 LDH的一般体征 感觉障碍 肌肉萎缩 压痛叩痛 功能障碍 特殊步态 腰部畸形 反射改变 LDH的特殊体征 直腿抬高试验阳性 屈颈试验阳性 闭气挺腹试验阳性 股神经牵拉试验阳性 健侧直腿抬高试验阳性 直腿抬高加强试验阳性 影像学检查 腰椎平片 腰椎正位片 腰椎侧位片 腰椎斜位片 腰椎CT 核磁共振 特殊造影 LDH的诊断 病史 诊断标准 影像检查 体征 症状 目前比较公认的腰椎间盘突出症的诊断标准是 1 反复发作的腰背痛合并根性下肢痛 腹压增加 疼痛加剧 2 脊柱侧凸 在腰4 5或腰5 骶1症状侧椎板间隙有压痛 3 脊柱前屈受限 直腿抬高试验 直腿抬高加强试验 4 肌肉萎缩 肌力减弱 感觉障碍 反射异常 5 影像学检查 X线片示腰椎生理前凸减少或消失 椎间隙变窄 前窄后宽 并排除脊柱其它骨病者 行CT对诊断和定位提供可靠依据 必要时MRI和椎管内造影 1 4项中有两项以上异常 加5即可确诊 LDH鉴别诊断 与外伤劳损性疾病鉴别 急性腰扭伤 慢性腰部劳损 棘上及棘间韧带劳损 小关节滑膜嵌顿症 第三腰椎横突综合征 与退行性性疾病鉴别 腰椎管狭窄症 腰椎骨质增生症 强直性脊柱炎 腰椎弓峡部不连与脊柱滑脱症 与骨病鉴别 腰椎结核 骨质疏松症 神经根或马尾肿瘤 与神经系统疾病鉴别 梨状肌综合征 臀上皮神经炎 与其它疾病鉴别 血栓闭塞性脉管炎 盆腔内脏疾患 LDH的分型 LDH 根据症状体征 典型LDH 非典型LDH 可复性LDH 不可复性LDH 根据突出椎间盘能否复位 解剖分型 旁侧型 外侧型 根肩型 根腋型 根前型 病理分型 膨隆型 突出型 脱出型 游离型 Schmorl结节及经骨突出型 边缘性膨隆 局限性膨隆 后外侧突出 中央型突出 后纵韧带下型 后纵韧带后型 2019 12 19 44 可编辑 国际腰椎研究会 ISSLS 及美国矫形外科学会 AAOS 按病理将腰椎间盘突出症分为六型 退变型 degeneration 膨出型 bulging 3 突出型 protrusion 后纵韧带下型 subligamentousextrusion 后纵韧带后型 transligamentousextrusion 游离型 degeneration 腰椎正位片 多间隙高位突出 LDH的诊断 病史 诊断标准 影像检查 体征 症状 目前比较公认的腰椎间盘突出症的诊断标准是 1 反复发作的腰背痛合并根性下肢痛 腹压增加 疼痛加剧 2 脊柱侧凸 在腰4 5或腰5 骶1症状侧椎板间隙有压痛 3 脊柱前屈受限 直腿抬高试验 直腿抬高加强试验 4 肌肉萎缩 肌力减弱 感觉障碍 反射异常 5 影像学检查 X线片示腰椎生理前凸减少或消失 椎间隙变窄 前窄后宽 并排除脊柱其它骨病者 行CT对诊断和定位提供可靠依据 必要时MRI和椎管内造影 1 4项中有两项以上异常 加5即可确诊 LDH鉴别诊断 与外伤劳损性疾病鉴别 急性腰扭伤 慢性腰部劳损 棘上及棘间韧带劳损 小关节滑膜嵌顿症 第三腰椎横突综合征 与退行性性疾病鉴别 腰椎管狭窄症 腰椎骨质增生症 强直性脊柱炎 腰椎弓峡部不连与脊柱滑脱症 与骨病鉴别 腰椎结核 骨质疏松症 神经根或马尾肿瘤 与神经系统疾病鉴别 梨状肌综合征 臀上皮神经炎 与其它疾病鉴别 血栓闭塞性脉管炎 盆腔内脏疾患 LDH的治疗 保守疗法 手术疗法 准手术疗法 保守疗法适应症 1 初次发作 病程较短 2 病程虽长 但症状和体征较轻 休息后自行缓解者 3 椎间盘突出较小者 4 椎间盘突出无钙化且无合并椎管狭窄者 5 年龄较大不能耐受手术者 6 症状 体征与影像学检查不符者 7 不同意手术或由于其它疾病而不能手术者 保守疗法 休息 手法 牵引 封闭疗法 药物治疗 针灸疗法 固定疗法 物理疗法 练功疗法 休息 固定 机制 1 卧床休息去除体重对腰椎间盘的压力 2 制动解除肌肉收缩力与椎间韧带紧张力对椎间盘的挤压 3 利于髓核回纳和增加椎间盘的营养 减轻对神经根的压迫 4 利于静脉回流 改善神经血供 去除水肿 消退炎症 牵引疗法 手法牵引 骨盆牵引 机械牵引 悬吊牵引 三维牵引 牵引的作用机理 1 缓解肌痉挛 解痉止痛 2 解除腰后关节载荷 舒展皱褶的关节囊和滑膜 解除神经根压迫 3 减轻椎间盘压力 促使突出髓核不同程度回纳 4 增宽变窄的椎间隙 恢复脊柱平衡 5 调节和改善微循环 促进炎症消退 6 提高髓核的PH和免疫机制 封闭疗法 压痛点封闭 硬膜外封闭 骶管内封闭 椎间小关节封闭 神经根封闭 封闭作用机制 1 对神经系统的保护作用 2 消炎和镇痛作用 3 分离神经粘连 产生松解作用 注意事项 严格无菌操作 注意适应症和禁忌症 药物疗法 中药 中成药 西药 内服药 外用药 辨证施治 风寒证 血瘀证 肾虚证 湿热证 腰痛宁胶囊 腰腿痛丸 茯桂止痛胶囊 腰椎痹痛丸 筋骨痛消丸等 非甾体抗炎药 糖皮质激素药 神经营养药 脱水药 液体疗法 针灸疗法镇痛作用机理 1 疏通经络作用 2 神经系统的镇痛作用 3 中枢神经递质和体液因素作用 治法 疏经通络 解痉镇痛 取穴 肾俞 腰阳关 十七椎 腰夹脊 秩边 环跳 承扶 殷门 委中 阳陵泉 承山 昆仑 方法 肾俞用补法 其他穴位穴位用平补平泻法 选穴以常用穴为主 根据其疼痛可加夹脊穴 阿是穴及循经取穴 每日1次 10次为一疗程 针灸治疗是在中医基本理论指导下 运用针和灸的方法 对人体腧穴进行针刺和艾灸 通过经络的作用 达到治病的目的 针灸具有调和阴阳 疏和阴阳 扶正祛邪 长针齐刺臀边穴为主配合运动训练治疗腰椎间盘突出突出症 针刺方法取穴 主穴 患侧臀边穴 取法 L5 S1椎间隙旁开5寸 臀大肌外上缘中点处 其他常规穴位取患椎相应双侧夹脊 肾俞 关元俞 腰阳关 并依据循经取穴 太阳经加委中 承山 昆仑 少阳经加居髎 风市 阳陵泉 悬钟 太阳和少阳合病加环跳 如双下肢疼痛则取双侧穴位 操作方法 患者俯卧 选用规格为0 35mm 100mm 0 35mm 125mm华佗牌不锈钢针灸针 穴位局部常规消毒后 在臀边穴及其左右再各刺一针 三针齐下 沿臀大肌边缘略向内下方呈75 角斜刺 针尖直达髂骨骨面 至患肢出现针感立即向臀部及同侧下肢放散 强度以患者能耐受为度 其他穴位局部常规消毒后 使用常规针刺 肾俞 夹脊 关元俞 腰阳关 环跳 委中 承山 昆仑常规直刺 肾俞给予补法 其它穴位得气后行平补平泻手法 每天1次 治疗10天为1疗程 运动训练 半桥训练 背飞训练 直腿后伸训练 直腿抬高训练 屈膝团抱训练 物理疗法 作用 方法 消炎作用 镇痛作用 松解粘连 软化瘢痕 兴奋神经 肌肉作用 药物离子导入法 低频电疗法 中频电疗法 高频电疗法 练功疗法 四 气血两虚证1 症状 主症 痹证日久不愈 肌肉瘦削 肢体倦怠 面色少华 腰膝酸软 兼症 关节屈伸不利 或畏寒肢冷 阳痿 遗精 或骨蒸劳热 心烦口干 舌脉 舌质淡红 舌苔薄白或少津 脉沉细弱或细数 2 证机概要 肝肾不足 筋脉失于濡养 温煦 3 治法 培补肝肾 舒筋止痛 4 主方 独活寄生丸加减 中药内服治疗 1 早期 治法 活血舒筋 方药 主方补肾活血汤 赵竹泉 伤科大成 1 处方 熟地黄lO克 杜仲3克 枸杞子3克 破故纸lO克 菟丝子10克 当归尾3克 没药3克 山茱萸3克 红花2克 独活3克 肉苁蓉3克 水煎服 每日1剂 若下肢放射痛明显者 加地龙12克 威灵仙15克 疼痛甚者 加乳香5克 细辛5克 2 中成药小活络丸 口服 每次1丸 每日2次 3 治伤消瘀丸 散风活络丸 大活络丸均可选用 2 中 后期 治法 补养肝肾 宣痹活络 方药 独活寄生汤 孙思邈 千金方 1 处方 独活6克 桑寄生18克 秦艽12克 防风6克 川芎6克 牛膝6克 杜仲12克 当归12克 茯苓12克 党参12克 熟地黄15克 白芍10克 细辛3克 甘草3克 肉桂2克 煽冲 水煎服 每日1剂 2 中成药 天麻片 口服 每次服3 5片 每日3次 壮骨关节丸 口服 每次6克 每日2次 早晚饭后服 1 祛风散寒止痛 适用于外感风寒之邪 痹阻经脉而致关节疼痛 通过辛温发散 温经散寒 达到祛邪通脉止痛作用 常用药物如羌活 独活 白芷 威灵仙 秦艽 细辛 川椒 桂枝等 祛风药物能发汗祛湿 多为辛温香燥之品 易伤阴耗血 用药当中病即止 阴血不足者当慎用或禁用 2 清热消肿止痛 主要适用于湿热蕴结 痹阻经络 流注关节 或热毒炽盛 脏腑气机失宣 热壅血瘀 导致关节疼痛 肿胀等 通过清热解毒药物袪除热毒之邪 达到祛邪止痛目的 常用药物如金银花 连翘 黄柏 丹皮 土茯苓 薏苡仁 泽泻 萆薢 木防己等 此类药物多苦寒 有伤阳败胃之弊 脾胃虚寒者当慎用 3 活血化瘀止痛 主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛 常用药物如丹参 红花 赤芍 三七 川芎 三棱 莪术 桃仁 水蛭等 此类药物易耗血动血 有出血倾向者当慎用 止痛药物应用 4 补虚止痛 适应于痹证日久 阴虚血少 筋脉失养 不荣则痛 常用药物如鸡血藤 当归 熟地 丹参 芍药 甘草等 此类药物多属甘味滋补之品 有腻滞脾胃 妨碍脾胃运化之弊 对正虚有邪者 也当慎用 5 搜风止痛 适用于痹证久病入络 抽掣疼痛 肢体拘挛者 多用虫类搜风止痛药物 深入隧络 攻剔痼结之痰瘀 以通经达络止痛 常用药物如全蝎 蜈蚣 地龙 水蛭 穿山甲 白花蛇 乌梢蛇 露蜂房等 这些药物多偏辛温 作用较猛 也有一定毒性 故用量不可太大 不宜久服 中病即止 其中全蝎 蜈蚣二味可焙干研末吞服 既可减少药物用量 又能提高临床疗效 在痹证的治疗中 风寒湿痹疼痛剧烈者 常用附子 川乌 草乌等祛风除湿 温经止痛的药物 应用这些药物时 用量宜从小剂量开始递增 适量为度 不可久服 应用时可文火久煎 或与甘草同煎有缓解毒性作用 服药后出现唇舌发麻 头晕 心悸 恶心 脉迟等中毒反应 即应停服 并用绿豆甘草汤频饮 无效或危重者 按药物中毒急救处理 附子 乌头等剧毒药的使用 手法治疗 理筋手法 治疗手法 结束手法 卧位揉摩 卧位按压 卧位滚法 牵引按压 俯卧扳腿 俯卧扳肩 推腰拉腿 滚摇伸腿 牵抖法 拍法 手法治疗 一 理筋手法1 揉法 沿腰背部顺行向下至小腿进行揉摩 以放松身体 舒通经络使气血得以畅通 2 点按法 点按双侧腰肌 以改变腰肌紧张状态 3 弹筋法 弹拨腰肌 以兴奋肌肉 恢复肌纤维组织弹性 4 推法 用双手掌根沿脊拄两侧自背部开始推至臀部 以调达气血 疏通经络 使腰背肌肉