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姓 名性 别民族近期二寸正面半身免冠彩照曾用名出 生年月日第一学历学历、学位专业毕业院校及时间现学历学历、学位专业毕业院校及时间职称或专业技能等级取得时间籍 贯出 生 地身份证号健 康状 况单位职务何年何月何处参加工作何年何月何处何人介绍加入中国共产主义青年团何年何月何处何人介绍加入中国共产党,何时转正何年何月何处加入何民主党派,担任过何职务何年何月至何年何月在何处参加过何种政治理论或业务培训(包括各级党校培训或学习)熟悉何种业务与技术,有何工作业绩、创造发明、科研成果和著作译著何时经何机关审批任何专业技术职务或任职资格出国(境)情况及参加国内外重大国际性活动情况懂何种外国的语言与文字,熟练程度如何懂我国何种少数民族的语言与文字,熟练程度如何有何宗教信仰有何技能、特长和爱好何时何处参加过何社团、学术团体,担任过何职务何年何月何处何原因受过何种奖励何年何月何处何原因受过何种处分配偶情况姓 名出生年月民 族籍 贯参加工作 时 间政 治面 貌学 历学 位工 资情 况专业技术职务/职业技能等级工 作 单 位 及职务家庭主要成员称 谓姓 名出生年月政治面貌工 作 单 位 及 职 务主要社会关系学 习 简 历年 月 至 年 月院 校 及 系、 专 业毕(结、肄)业证 明 人工 作 履 历年 月 至 年 月在何地区何单位何部门何岗位证 明 人参加人民代表大会、政治协商会议、中国共产党及民主党派、群众团体代表大会的情况年 月 日会 议 名 称身 份 及 职 务其 他 需 要 说 明 的 情 况 填表人签名 年 月 日审查机关盖章 年 月 日注:填表人如已更

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