（金融学专业论文）我国商业健康保险专业化经营研究.pdf

北京工商大学硕士学位论文 摘要 商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，随着医疗改革的不断推进， 作为社会医疗保险的重要补充的商业健康保险，逐渐成为保险市场上的新热点和公众 关注的焦点。近年来，我国商业健康保险的发展总体说来势头迅猛，保持着较快的发 展水平，体现在经营主体数量不断增加，产品种类也迅速增多，覆盖人群逐步扩大， 业务规模快速增长，且平均增幅超过其他人身险业务，商业健康险保费收入占人身险 保费收入的比例逐年扩大。因此，许多业内人士认为，未来几年，我国商业健康险市 场将迎来一个高速发展时期。 但总体而言，我国商业健康保险仍处于发展的初级阶段，存在整体规模小、专业 化程度低、产品同质化现象突出、医疗保险风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待 改善等问题。 本文在总结商业健康保险特征的基础上，全面而深入地分析了我国商业健康保险 所面临的主要问题及其形成原因，接着分析了我国商业健康保险专业化经营的必要性 和可行性，指出专业化经营是我国商业健康保险发展的必由之路。最后，本文进一步 阐述了实现专业化的具体办法。 本文的主要创新之处在于： ( 1 ) 本文首次从内部力量驱动和外部环境支持两个方面，全面而深入地分析了 我国商业健康保险走专业化道路的可行性。 ( 2 ) 本文通过人口结构的分析，通过“人口红利”的分析，说明我国商业健康 保险正面临着黄会发展时期。 关键词：商业健康保险专业化经营风险控制 我国商业健康保险专业化经营研究 a b s t r a c t w i t ht h ec o n s t a n tp r o m o t i o no fh e a l t hc a r er e f o r m ，a sa l li m p o r t a n ts u p p l e m e n tt ot h e s o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e ，c o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c eb e c o m e st h en e wf o c u so nt h e i n s u r a n c em a r k e ta n df o c u sw h i c ht h ep u b l i cp a yc l o s ea t t e n t i o nt og r a d u a l l y i nr e c e n t y e a r s ，t h ed e v e l o p m e n to fc h i n a sc o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c ei sr a p i da n dh e a l t h y , a n d t h ei n s u r a n c em a r k e th a sm a i n t a i n e dah i g hs p e e do fd e v e l o p m e n t ，w h i c hi se m b o d i e di n t h a tt h en u m b e ro ft h eh e a l t hi n s u r a n c eb u s i n e s se n t i t i e sa n dt h et y p e so fh e a l t hi n s u r a n c e p r o d u c t sa r er a p i d l yi n c r e a s i n g , a n dt h ec r o w dt ob ec o v e r e db yh e a l t h i n s u r a n c ei s g r a d u a l l ye x p a n d e d i ti sa l s oe m b o d i e di nt h a tt h eb u s i n e s si sg r o w i n gr a p i d l y , a n dt h e a v e r a g er a t eo fi n c r e 勰ei sh i g h e rt h a no t h e rp e r s o n a li n s u r a n c eb u s i n e s s 。t h er a t i ot h a t h e a l t hi n s u r a n c ep r e m i u mi n c o m ea c c o u n t e df o ri nt h ep e r s o n a li n s u r a n c ep r e m i u m i n c o m ei si n c r e a s i n gb yy e a r s h o w e v e r , t h em a r k e to fh e a l t hi n s u r a n c eo fo u rc o u n t r yi so n l ya tt h es t a r l i n gs t a g ea t p r e s e n t al o to fq u e s t i o n ss t i l le x i s ti nt h eh e a l t hi n s u r a n c eo f o u rc o u n t r y m ys t a n d p o i n t i st h a tt os o l v et h e s ep r o b l e m s ，t h ep r o f e s s i o n a lo p e r a t i o no ft h ec o m m e r c i a lh e a l t h i n s u r a n c es h o u l db er e a l i z e da tf i r s t a f t e ra n a l y z i n gr o u n d l ya n dd e e p l yt h es u b j e c tm a t t e rt h a tt h ec o m m e r c i a lh e a l t h i n s u r a n c eo fo u rc o u n t r yf a c t sa n dt h er e a s o n ，d e s c r i b i n gag r e a td e a lo fc h a r a c t e r i s t i c st h a t t h eh e a l t hi n s u r a n c ei sd i f f e r e n tf r o mo t h e rp e r s o n a li n s u r a n c eb u s i n e s s ，t h e nt h et h e s i s a n a l y z i n gt h en e c e s s i t ya n df e a s i b i l i t yo fs p e c i a l i z a t i o nm a n a g e m e n t ，p o i n t i n go u tt h a t s p e c i a l i z a t i o nm a n a g e m e n ti s t h eo n l yw a yo fd e v e l o p m e n to fc o m m e r c i a lh e a l t h i n s u r a n c eo fo u rc o u n t r y a tl a s t ，t h i sp a p e rh a se x p l a i n e dt h ew a yt oi m p l e m e n tt h e s p e c i a l i z a t i o nm a n a g e m e n t t h em a l ni n n o v a t i o no ft h i st e x tl i e si n ： ( 1 ) t h ep a p e ra n a l y z e st h ef e a s i b i l i t yo fc o m m e r c i a lh e a l t h i n s u r a n c et ot a k et h e s p e c i a l i z e dr o a dr o u n d l ya n dd e e p l yf r o mt w oa s p e c t s ：t h es u p p o r t f r o me x t e r i o rc o n d i t i o n s a n dt h ed r i v i n gp o w e rf r o mi n t e r i o r ( 2 ) t h ep a p e ra n a l y z e st h ep o p u l a t i o ns t r u c t u r ea n d “p o p u l a t i o nb o n u s ”，s t a t i n gt h a t c o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c ei sf a c i n gw i t ht h eg o l d e nt i m et od e v e l o p k e yw o r d s ：c o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c e p r o f e s s i o n a lo p e r a t i o n r i s kc o n t r o l l i n g n 北京工商大学学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作所 取得的研究成果。除了文中已经注明引用的内容外，论文中不包含其他个人或 集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体， 均已在文中以明确方式标明。本声明的法律后果完全由本人承担。 学位论文作者签名；啦日期： 嘲年善 北京工商大学学位论文授权使用声明 月日 本人完全了解北京工商大学有关保留和使用学位论文的规定，即：研究生 在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属北京工商大学。学校有权保留并 向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许学位论文被查阅和借 阅：学校可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其它复 制手段保存、汇编学位论文( 保密的学位论文在解密后遵守此规定) 学位论文电子版同意提交后，可于口当年口一年口二年后在学校图 书馆网站上发布，供校内师生浏览。 学位论文作者签名：师签名6 房衫日 北京l 商大学硕士学位论文 绪论 一、研究主题与意义 随着我国社会保障制度改革的不断深化，我国商业健康保险在建立健全我国多 层次医疗保障体系方面开始发挥越来越重要的作用。特别是在经历了2 0 0 3 年的非典 疫情之后，尽快建立我国健康保障体系的任务更加迫切，人们对发展商业健康保险的 意义和作用有了更深刻的切身体会，对做大做强我国商业健康保险的呼声也越发强 烈。 现实中，随着入民生活水平的提高，加之风险的不确定性，普通民众对于健康保 险的需求已经排在了第一位，特别是“非典”后，这种需求更加高涨。据预测，在未 来的三年内，有4 9 9 的城市居民考虑购买商业保险，其中购买商业健康保险的比例 将达7 6 1 。 有资料显示，我国有1 3 亿人口，城市人口占到了5 亿，而到目前为止，我国 社会医疗保险覆盖的人数刚刚超过l 亿，其中社会医疗保险对城市人口的覆盖率只 有2 0 ，如果再将范围缩小到城镇职工，也只覆盖一半左右。 通过这两组数据可以看出，一方面，由于大量突发性疾病的存在，人们的健康意 识越发强烈：而另一方面，社会医疗保险的覆盖率低，并且只能提供较低层次的医疗 保障，这些因素的存在都为我国的商业健康保险带来了无限商机。商业健康保险与广 大人民群众的生活和利益密切相关，发展该业务对健全社会保障体系、完善社会主义 市场经济体制，支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系形成，有效地满足健 康保障需求，提高人民生活质量，增强消费信心，拉动消费，支持国民经济的持续健 康发展等方面具有非常重要的作用。 但我国商业健康保险目前尚处于发展的初级阶段，存在整体规模小、产品单一、 专业化程度低、风险控制能力薄弱等问题。与庞大的市场需求比，保险公司一方面高 调呼吁，一方面又心存谨慎。这是因为商业健康保险受多方面因素的制约，外部受到 诸如法律环境、政策环境、政府职能转变、医疗体制、医药销售和价格体制等因素干 扰；内部，由于保险公司对健康险在风险本质、精算方法、管理技术、服务内容等方 面与寿险业务的差异性认识不足，对健康险的风险控制不力，管理不当，赔付比例大 以及专业人才欠缺，面对解决商业健康保险发展中不可回避的逆选择和道德风险、医 疗价格与“第三方支付”制度等难题缺乏专业技能，影响了开展健康保险的积极性2 。 3 我国商业健康保险专业化经营研究 商业健康保险是一项复杂的系统工程，需要社会有关部门以及社会各个成员的相互配 合。因此，加快商业健康保险发展，必须建立有效的风险管控制度，走专业化发展道 路。 本文试图从分析我国商业健康保险现状和存在的问题出发，研究专业化经营的必 要性和可行性。寻找适合我国国情的、具有中国特色的商业健康保险的专业化之路： 以专业化的经营理念，专业化的经营策略为核心，依托专业化的经营体系，提供专业 化的产品与服务。走这样一条专业化道路有利于促进我国商业健康保险的全面发展， 实现为全民提供健康保障与健康管理服务的目标。 二、国内外相关研究综述 ( 一) 国内相关研究综述 我国商业健康保险自2 0 世纪8 0 年代初复业以来，同整个保险业发展基本一致， 但并没有随着保险业的飞速发展而发展。其间，国内对于商业健康保险的研究，多集 中在医疗保险制度改革自身的问题以及风险控制、医疗费用控制等方面的研究，并取 得了一定的成果，相关的学术论文有赵曼的社会医疗保险费用约束机制与道德风险 规避一文从医疗保险领域的制度创新角度，提出了约束医疗保险费用的路径选择。 左学金、胡苏云的城镇医疗保险制度改革：政府与市场的作用一文就我国的城镇 医疗保险制度改革如何更好地发挥政府与市场的作用提出了相关建议。中南财经政法 大学的赵曼教授在主持国家自然科学基金课题中国医疗社会保险制度改革与医患双 方道德风险规避期间，对我国医疗保险市场中的道德风险的产生机理、规避难度、 各参与方的权、责、利关系等方面进行了系统的分析。 而对我国商业健康保险专业化经营的研究起步较晚，我国尚处于萌芽阶段。据目 前所能查到的资科显示，学术界对我国商业健康保险专业化经营的研究多以论文的形 式出现，而从经济学角度的微观分析和宏观分析以及专著中较少有完整系统的研究。 目前国内学术界对我国商业健康保险专业化经营的研究集中在以下几点： 一是侧重于对我国商业健康保险专业化经营的实务进行研究探讨，代表性的文章 有；王超商业健康保险专业化经营及实务探讨( 2 0 0 6 ) 。此文从健康保险实务经营 的各个环节详细加以探讨，为健康保险实务各个环节的专业化提出思路。首先从业务 员的第一次选择开始，包括要强化业务员品质管理，注重业务员风险管控培训以及加 强业务员健康险销售资格管理，接着对客户体检中所出现的问题采取怎样的措施，核 保过程的管理，在受理报案中保险公司如何做好工作，对病房探视、调查、理赔、定 4 北京工商大学硕士学位论文 点医院管理、强化数据化管理等一系列过程进行管理。 二是从管理制度的角度对我国商业健康保险专业化经营提出相关的政策建议，代 表性的文章有：马淳正的浅议我国商业健康保险专业化经营( 2 0 0 4 ) ，许志伟专 业化经营一我国商业健康保险发展的必由之路( 2 0 0 6 ) 。主要观点有：税收政策的优 惠，包括到专业的健康保险公司购买健康保险产品应该享受税前优惠，如企业可税前 列支、个人免缴个人所得税，而到综合性的寿险公司购买相同产品则无法享受这些优 惠。目的就是为了鼓励和支持专业健康保险公司的发展；特许经营政策，建议作为专 业健康保险公司的特许经营业务，如与社保衔接的补充医疗保险业务，应当成为专业 健康公司的特许经营业务，其它寿险公司不能经营；财务管理政策，比如说投资参股 医疗机构、健康管理机构、收益与有关医院或医生分成等，这些做法按当时的保险公 司财务管理制度则无法执行，需要在有关政策及相关规定方面予以支持；监管政策， 希望业务监管部门尽快出台有关健康保险业务管理的行业标准，条件成熟时应出台有 关专门的健康保险法规，为我国商业健康保险的专业化经营提供必要的政策支持。 三是研究我国商业健康保险专业化经营实现的途径，代表性的文章有：王磊论 我国商业健康保险专业化经营( 2 0 0 s ) ，文中从保险公司和政府两个方面来分析如何 实现专业化经营。保险公司方面包括建立健康保险经营的专业化技术体系、研究建立 健康保险销售人员职业品质管理制度、建立专业的信息管理系统、加强健康保险专业 人才队伍的培养及引进等几个方面；政府方面包括出台相应的行业政策、形成健康保 险专业化的监管体系。 通过总结，国内研究商业健康保险专业化经营的成果有以下特点： 1 对现阶段我国商业健康保险存在的问题有清晰的认识。 2 认为虽然我国商业健康保险存在一些问题，但仍然对商业健康保险未来的发 展潜力充满信心。 3 认为我国商业健康保险专业化经营具有现实可行性，并且通过专业化经营能 够改普或者消除目前我国商业健康保险存在的问题，对我国商业健康保险未来的发展 具有非常重大的意义。 ( 二) 国外相关研究综述 相比之下，国外对于商业健康保险的研究较早。商业健康保险起源于欧洲，迄今 已有1 0 0 多年历史。从1 9 2 0 年庇古的福利经济学到贝弗罩奇关于福利国家的主 要理念，都主张国家可以通过政府干预，在涉及健康和医疗的公共卫生保健和服务方 5 我国商业健康保险专业化经营研究 面，减少市场机制作用的范围，实现社会福利。这一期间，商业健康保险并未得到真 正发展，大多仍是从健康或医学角度、从公共卫生角度、从社会学角度以及从公共政 策角度等进行研究；1 9 6 3 年，肯尼思阿罗( a r r o wk j ) 发表了不确定性和医疗 保健经济学，开拓了健康保险市场中道德风险问题领域的研究；1 9 8 2 年，纽豪斯等 通过兰德健康保险试验研究起付线与收入相关的费用分担对医疗服务需求的影响； 1 9 8 7 年，波利对医疗服务提供者的信息及激励进行了分析。 但在商业健康保险专业化经营方面的研究，因为国外并没有专业化经营这样的概 念和说法，所以只是对各国健康保险经营模式进行研究和比较，并且研究对象多集中 在美国和英国。因为美国和英国的健康保险在世界健康保险市场中各具其代表意义。 美国健康保险高度发达，其特点是完全采用市场机制来运转，其管理医疗模式能有效 地控制医疗服务费用上涨。而且在美国，经济自由主义思想一直根深蒂固，一直主张 政府不能包揽太多，要利用市场机制提供产品，因此，美国的商业健康保险经久不衰、 发展迅速，尤其是近一、二十年来从经济学角度对健康保险的研究日益广泛，使得其 商业健康保险发展独树一帜，成为商业健康保险的集大成者。而在实践上，以美国管 理式医疗为代表的运营模式，在美国实施的2 5 年来，在提高医疗质量，控制医疗成 本方面起到了积极作用，但是也暴露了一些弊端，如忽视消费者的个人需求、政府和 企业雇主需要支付的健康保险费用越来越高、影响到企业的国际竞争力等，目前美国 的健康服务与卫生保健政策研究者已经关注到这些问题，并提出新的健康保险模式应 以消费者需求为导向，鼓励保险公司根据不同消费者的需求设计产品，吸引企业和个 人根据不同的需要选择健康服务和健康保险产品。而英国是世界上保险历史最悠久的 国家，是现代人身保险的发源地，其保险法律法规比较完善，保险公司内部管理和客 户服务亦处国际领先水平，特别是个人健康保险发展很快。 三、研究范围及内容 本文总体上分四章。 第一章，商业健康保险的基本理论分析。本章首先分析了国内外对商业健康保险 的界定，并指出什么是真正意义上的商业健康保险，接着详细说明了商业健康保险的 保险期限、保险精算、保险核算、经营风险、合同条款五个方面的特征a 第二章，我国商业健康保险的发展现状。本章首先总结了2 0 年来我国商业健康 保险所取得的成就，随后谈到商业健康保险仍然面临着许多问题，最后从商业健康保 险公司的外部和内部两方面探讨了问题的成因。 6 北京工商大学硕士学位论文 第三章，我国商业健康保险专业化经营的必要性和可行性。本章是在本文中起承 上启下作用的章节，通过商业健康保险自身的特殊性、我国商业健康保险目前的发展 现状以及国际经验借鉴三个方面分析，说明我国商业健康保险为什么需要实行专业化 经营。接着通过外部环境支持以及内部力量驱动两方面的分析，说明我国商业健康保 险正迎来了一个高速发展期。呼吁我国商业健康保险的经营主体，在政府的支持和正 确引导下，在我国商业健康保险巨大的发展空问下，应积极主动转变经营理念和经营 方式，一同促进我国商业健康保险专业化经营的发展。 第四章，完善我国商业健康保险专业化经营的政策建议，是本文的重点章节。本 章指出保险公司应根据其市场定位和发展目标选择适合自己的经营模式。强调建立专 业化经营的理念和组织形式，提出从健康保险的产品设计、风险控制等方面实施专业 化经营的具体政策建议。 四、研究方法和实际意义 本文运用经济学、保险企业经营管理学的相关理论，综合采用了定性分析、对比 分析、归纳与演绎结合分析、案例分析等研究方法对我国商业健康保险有关理论和实 践问题进行了分析。 希望通过本论文，可以完善和丰富商业健康险领域的相关理论，深化对于专业化 经营的理论认识，本文通过大胆设想和认真分析，提出完善我国商业健康保险专业化 经营的具体政策建议，以求对我国商业健康保险的专业化经营的实践提供一定的借 鉴。 7 北京工商大学硕士学位论文 第一章商业健康保险基本理论分析 第一节商业健康保险的界定 在国内外理论界，对商业健康保险的定义并未形成共识。美国健康保险协会( 1 n h ch e a l t h i n s u r a n c ea s s o c i a t i o no f a m e r i c a ，h i a a ) 对商业健康保险的定义是“为被保险人的医疗服 务需求提供经济补偿的保险，也包括因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损 失提供经济补偿的失能保险”；德国健康保险股份公司c d k v ) 将商业健康保险明确定义 为“补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种”；国内，马永伟将商业健康保险定 义为“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用 或损失补偿的一种人身保险”3 ；而李良军博士认为，商业健康保险的比较科学合理和全面 系统的定义应该是“以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事 故所发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或 意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险b 。 2 0 0 6 年6 月1 2 日由中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过的健康保险管理 办法给出了商业健康保险的最新定义：“健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保 险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致的损失给付保险金的保险5 。该定 义首次增加了护理保险，将原“收入保障保险”调整为“失能收入损失保险”，突出了“失 能”这一健康相关因素；修订了“医疗保险”的定义，明确医疗保险“以约定医疗行为的 发生为绘付保险金的条件”，使之包含费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，更准 确地体现了医疗保险的特点。 由此可以看出，商业健康保险的责任不仅包括对被保险人医疗费用损失方面的经济补 偿，而且还包括被保险人因疾病或伤残而不能工作引起的收入损失的经济补偿，以及生活 不能自理时所需要的护理经济补偿。 商业健康保险关注的不仅是被保险人遭受保险事故损失后的事后的经济补偿，而且更 加关注被保险人遭受保险事故损失前的预防保健和健康教育，以及被保险人生存期间的健 康管理，因此，不论是现在的医疗保险，还是失能保险和护理保险，都应该加上对被保险 人遭受损失前的预防保健和健康教育，以及对被保险人生存期间的健康管理，才能称为真 正意义上的商业健康保险。 北京工商大学硕士学位论文 第二节商业健康保险的特征 尽管商业健康保险是以人的身体为标的对象，但由于其经营风险的特殊性，与人寿保 险和意外伤害保险相比，具有自己的特征，主要表现在以下几个方面： 一、保险期限上的特征 虽然在个人健康保险中也有长期或终身型的健康保险合同，但总体说来，健康保险还 是以一年期的短期合同为主。特别是医疗费用保险，由于医疗服务成本不断上涨和统计资 料相对有限，保险人很难计算出一个长期适用的合理的保险费率，因而一般都采用短期合 同。长期或终身型个人健康保险合同只是一种补充形式，所占比例不大。而一般的个人寿 险合同则主要是长期合同，在整个缴费期间可以采用一个均衡的保险费率。目前中国的商 业健康保险市场还处在开发初期，为了减小经营上的风险，各保险公司推出的健康保险产 品都是一年期产品，且鲜有保证续保的承诺，故上述特征在目前的中国更为突出。 二、保险精算上的特征 健康保险特征表现在精算技术的应用上，健康保险产品的定价和准备金计算与其他人 身保险业务，特别是与寿险业务相比有较大的不同。人寿保险的定价采用寿险精算技术， 在制定费率时主要考虑死亡率、费用率和利息率。而健康保险的精算属于非寿险精算的范 畴，在制定费率时主要考虑疾病率、伤残率和疾病( 伤残) 持续时间。此外，健康保险合 同中规定的等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付额限制等也会影响最终 的费率。 三、保险核算上的特征 虽然我国目前的健康保险产品中，还有部分是定额给付的健康保险合同，但大量的健 康保险合同则主要是补偿性的合同，为被保险人发生的医疗费用和残疾后的收入损失提供 补偿，并且它所保的事故疾病或残疾在人的一生中会多次发生，健康保险在核算上与财产 保险有许多共同之处：第一，费率的计算以保险会额损失率为基础，健康保险在确定保险 费率时乇要考虑疾病率、伤残率和疾病( 伤残) 持续时间，这三个指标与保险会额的损失 率密切相关；第二，年木未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例计提；第三， q 我国商业健康保险专业化经营研究 保险赔偿金额往往与实际发生的费用或收入损失紧密相关。而这是人寿和意外伤害保险所 不具备的。 四、经营风险上的特征 健康保险的经营风险主要是医疗费用或医疗成本的不确定性风险。影响医疗费用的因 素非常复杂，这使得健康保险在经营风险上呈现出以下两个特点。首先，健康保险的逆选 择和道德风险都较其他保险严重，经常会有保户带病投保，伪造医疗费收据、小病大养等 现象，这对健康险的核保和理赔提出了更高的要求；其次，健康保险的业务管理涉及医学 上的专业技术。从产生风险的来源来看，健康保险的经营风险不仅来源于投保人和被保险 人，还来源于第三方，即医疗服务的提供者。因此，医疗机构的诚信经营、配合程度等都 将直接影响保险人的风险控制方法及结果。此外，商业健康保险的业务管理涉及不少医学 上的技术问题，精算专业人员在进行风险评估以及保险费计算时，除了要依据以往的统计 资料，还要获得医学专家的帮助，所以，保险公司要想真正做好健康险业务就需要跟医疗 机构展开合作，相互配合。 五、合同条款上的特征 因为健康保险的风险不易控制和难以预测，而且保单有效期内有可能会出现超过一次 的理赔，保险金的索赔额差异也较大，理赔认定带有一定的主观性，所以健康保险合同比 人寿保险合同要复杂得多。除适用一般人寿保险条款，如宽限期条款、复效条款、不可抗 辩条款、理赔支付条款等，还采用一些特殊的条款，即健康保险所独有的条款，包括体格 检查和尸体解剖条款、法律行为条款、既往病症除外条款、免赔额条款、共保条款和重复 投保以及保险金的协调给付条款等。此外，在健康保险合同中还常有等待期条款，在等待 期间，不管是一般疾病治疗还是住院治疗等，都不能获得保险公司的赔偿，以防止可能出 现的逆选择。另外，为了尽可能地控制道德风险，保险人通常会在健康保险( 特别是医疗 保险) 合同中采用一系列方法进行成本分摊：第一，规定免赔额条款。包括相对免赔额和 绝对免赔额。条款规定只有超过免赔额时才能得到费用补偿，实行相对免赔额的补偿金额 为超过免赔额以上部分再加上免赔额。实行绝对免赔额的补偿金额为超过免赔额以上部 分；第二，规定给付比例。在医疗保险中，对超过免赔额以上的医疗费用，规定一个给付 比例，如7 0 或9 0 ，其余由被保险人自己负担；第三，规定赔付限额。在合同中规定 1 0 北京j 二商大学硕士学位论文 最高的赔付金额，超出部分由被保险人自己负担，保险人通常用这种方法控制总支出水平。 由于健康保险自身在保险精算、保险核算以及经营风险等方面的特殊性，要求它在经 营过程中不论从精算定价、风险特点、核保、 寿险，这就要求健康保险从寿险中分离出来， 1 1 理赔以及服务管理等方面都需要不同于一般 走一条管理和技术的专业化道路。 我国商业健康保险专业化经营研究 第二章我国商业健康保险的发展现状 第一节我国商业健康保险取得的成就 商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，随着医疗改革的不断推进，作为 对社会医疗保险重要补充的商业健康保险，逐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的焦 点。近年来，各保险公司对健康保险的发展进行了有益探索，积累了一定经验。在此推动 下，中国商业健康保险发展迅速，取得了一定的成就： 一、覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长 据中经网统计，2 0 0 1 年，我国商业健康保险承保人次首次突破1 亿人次，2 0 0 2 年更 达到了1 3 6 亿人次；健康保险保费收入从2 0 0 1 年的6 1 5 5 亿元增长为2 0 0 2 年的 1 2 2 4 5 亿元，同比增长9 8 9 4 ：2 0 0 3 年为2 4 1 9 2 亿元。同比又增长9 7 5 7 i2 0 0 5 年实 现保费收入3 1 2 亿元，累计承保2 5 亿人次，承担保险金额1 3 万亿元，2 0 0 6 年我国健康 保险保费收入达到3 7 5 6 6 亿元，同比增长2 0 4 6 。我国健康保险经过2 0 0 2 2 0 0 3 年度的高 速增长后( 投资连结保险和分红保险缘故) ，仍保持年均增速为2 0 以上的增长，远远高 于同期g d p 和寿险1 1 左右的涨幅。业内已经形成的共识是，经过未来5 到1 0 年的发展， 将形成财产保险、人寿保险、健康保险三足鼎立的局面6 。 图2 - 1 健康险年保费收入及增长率 l ! ，健康堕堡望坚叁二! = 堡慝堕些硝! ! 兰j 1 2 御 瑚 鲫 o 啪 枷啪啪鼬暑佃伽o 北京工商大学硕七学位论文 1 2 0 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 2 d 图2 - 2 各人身险种增长率走势图 e 三堕巫亟画亟叠兰亟碰蔓三亟圜 表2 - 11 9 9 8 年2 0 0 6 年我国健康保险保费占寿险的比重 年份 1 9 9 81 9 9 92 0 0 02 0 0 l2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 1 42 0 0 52 0 0 6 l 占比( ) 3 7 3 4 7 67 6 9 4 7 8 5 9 0 9 0 69 1 1 9 6 31 0 4 - 9 数据来源：国家统计局 二、经营主体的数量不断增加 截至2 0 0 5 年年底，有4 2 家寿险公司、3 5 家财险公司开展了健康保险业务。2 0 0 4 年人 保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出了实质性 步伐。2 0 0 5 年以来，人保健康、瑞福德健康、平安健康和昆仑健康四家专业化健康保险公 司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面，其中人保健康2 0 0 5 年保费收入 5 3 6 5 3 7 万元，2 0 0 6 年保费收入8 8 8 3 7 0 4 万元，增长达1 5 5 5 7 5 。 三、产品种类迅速增加 健康保险产品近千种，主要类型包括定额给付型、费用报销型以及住院津贴型。另外， 失能收入损失保险和长期护理保险等新领域也开始有保险公司涉足。除此之外，保险公司 还开展了健康管理服务，对缓解“看病贵”、“看病难”的问题起到了积极的作用。 四、积极服务于医疗保障体系建设 保险公司积极开办城镇职工补充医疗保险、贫困居民重大疾病保险并参与农村新型合 作医疗试点工作。2 0 0 6 年上半年，5 家商业保险公司在8 个省( 区) 的6 2 个县( 市、区) 开 1 3 我国商业健康保险专业化经营研究 展了农民医疗保险工作，涉及的参保农民1 8 7 4 万人，试点地区平均参保率为8 6 一。在补充 型医疗保障层面，商业保险发挥主导作用，提供更多的保障产品和更高的保障程度，弥补 了社会医疗保险供给的不足，丰富和完善了整个国家医疗保障体系。保险公司积极开展了 城镇职工补充医疗保险，1 9 9 9 年以来仅中国人寿一家就在2 0 5 个地区、9 7 2 个县区开办了职 工团体补充医疗保险，保费收入累计超过3 0 亿元，累计承保人数达到2 2 0 0 万人，占社保参 保人群的1 7 。此外，保险业还参与低保人群重大疾病保险等工作，为政府排忧解难，获 得参保人员好评，也探索出一些成功经验。 五、服务领域日益拓宽 商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括铁路、电力、通讯等行业在内的各大行 业，社会影响也明显扩大。特别是在2 0 0 3 年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行 动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期， 树起了保险业良好的社会形象，有力地支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。 第二节我国商业健康保险存在的问题 一、保险密度和保险深度比重偏低 从保险密度来看，我国商业健康保险普及率偏低。2 0 0 6 年我国商业健康险保费收入为 3 7 5 6 6 亿元，人均健康险保费支出约为2 8 6 7 元，远远低于同期4 2 9 1 8 元的全国保险密度 平均水平。从保险深度来看，我国商业健康保险占g d p 的比重偏小。2 0 0 6 年我国国内生 产总值为2 0 9 4 万亿元，商业健康险保费收入为3 7 5 6 6 亿元，两者相比，商业健康险保费 收入占g d p 的比重仅为o 1 8 8 ，而早在2 0 0 0 年，其他国家或地区的该项指标就已经比中 国现在的指标高出许多( 见表2 - 2 ) 。 1 4 北京工商大学硕士学位论文 表2 - 2 部分国家和地区商业健康保险支出占g d p 的比重9 国家和地区名称商业健康保险占g d p 的比重( ) 美国 1 3 0 - 1 4 0 德国、澳大利噩 8 0 - 9 0 日本、英国 6 0 - 7 0 韩国、中国台湾和香港、菲律宾、 0 0 - 5 0 新加坡、马来西弧、泰国 二、存在着严重的“供给缺口” 从供给方面看，各保险公司健康保险业务近年来虽然发展较快，但规模并不大，险种 单一、数量少、价格高、保障低，适销对路的产品并不多，远远不能满足多层次的消费需 求。具体来说：第一，在已有的健康保险中，作为主险的险种多为定额给付的重大疾病保 险或住院补贴保险，而缺少以费用补偿为主的门诊、住院或综合医疗费用保险，这些险种 目前多以附加险的形式存在。第二，健康保险涉及的疾病范围还较窄。第三，商业健康保 险保费普遍较高，且设有较高免赔额和自付比例，弱化了商业健康保险的保障功能，并限 制了广大人群的购买需求。第四，险种设计与定价较少考虑区域差异1 0 。 据麦肯锡公司预测，我国健康保险市场在2 0 0 4 年至2 0 0 8 年的5 年间将快速发展，市 场规模有望达到1 5 0 0 亿元至3 0 0 0 亿元。业内人士也预测，中国健康保险市场所占的份额 应该在人身险市场的3 0 左右。 虽然健康险市场蕴含豹无限商机，但出于对医疗费用失控风险的忧虑，谁也不敢在这 个充满风险的市场中盲目冒进，两者遂产生了矛盾。投保人、医疗机构和保险人三者之间 的利益冲突难以协调，管理难度较大，极易导致医疗费用的失控和保险公司经营风险过大。 从市场运行情况来看，无论在国内还是在具有百余年健康险经营历史的发达国家，健康险 业务的经营效果均不太理想，主要表现为高赔付率、高成本、无利润或微利润。保险公司 出于自身利益考虑，在设计险种时往往把风险控制放在首位，从而导致费率居高不下、投 保条件极为苛刻，这在很大程度上又抑制了市场需求，最终促成了“供给缺口”市场局面 的形成。 我国商业健康保险专业化经营研究 三、赔付率波动大 从商业健康保险业务的简单赔付率看，1 9 9 9 年以来，赔付率水平表现出较大的波动特 点。2 0 0 1 年一度从上一年的1 9 7 3 上升至5 4 4 6 ，随后两年，赔付率连续下降，2 0 0 4 年 赔付水平又上升到3 4 2 9 。最近两年维持在3 4 的水平1 1 。 图2 - 3 商业健康险赔付率走势图 数据来源：国家统计局 第三节制约我国商业健康保险发展的原因 一、外部原因 ( 一) 医疗保健市场不规范 根据国际经验，健康险能否控制住风险，在很大程度上依赖于医疗保健市场是否健全。 我国医疗保健不健全主要表现在三个方面：第一，医药的审批环节。药片审批缺乏必要的 监督，给腐败有可乘之机，郑筱萸案件就是有力的例证，新药与旧药成分相同，但价格却 有天壤之别，造成医疗成本上升；第二，医药流通环节不规范。药品经过一级一级代理进 行销售，提高流通成本，直接转嫁到消费者身上；第三，医疗服务市场缺乏监管机制。现 有的医疗卫生体制下，保险人作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医患双方 利益的约束机制，表现为：被保险人缺乏动力机制去努力控制医疗消费需求，而且医疗保 健市场的信息非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出：相反，医疗机构 则处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动，如医院往往给病人多开药、丌好药， 1 6 北京工商大学硕士学位论文 尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗，致使医疗费用的支出大大超过 实际需要，而这些费用最终又全部转嫁给了保险人承担。 ( 二) 健康保险“生产”的正外部性与“供给有限” 健康保险“生产”的正外部性，表现为健康保险人提供健康险的私人边际成本大于社 会边际成本，而私人边际收益小于社会边际收益。由于信息不对称以及展业、承保、定损、 理赔的高难度，使健康保险的赔付率和经营成本较高，健康保险人极易亏损，私人边际收 益低。而代表社会利益的政府，用很小的代价就可获得健康保险带来的好处，社会边际收 益为正。因而，健康保险人“生产”健康险时，承担了部分本应由社会承担的成本，边际 私入成本高于边际社会成本，但边际私人收益却小于边际社会收益，正外部性由此产生。 同理，保险公司和社会分别按照边际成本等于边际收益的原则确定健康保险的均衡量，结 果是保险公司的最佳“生产量”小于社会最佳规模，造成健康险“供给不足”。 图2 4 健康保险“生产”的正外部性 q lq o 如上图所示，健康保险的边际私人收益为m p r ，边际社会收益为m s r ，m s r 大于 m p r ，健康保险的边际私人成本为m p c ，边际社会成本为m s c ，m p c 大于m s c ， 保 险公司和社会分别按照边际成本等于边际收益的原则确定健康保险的最佳均衡产量q 1 和 q 0 ，结果是私人的最佳“生产”量小于社会最佳规模q 0 ，健康保险“供给不足”的现象出 现。 ( 三) 信息不对称引起商业健康保险逆选择和道德风险 在商业医疗保险市场中，信息不对称现象是普遍存在的。信息不对称主要表现为两种 形式，事前的信息不对称表现为逆向选择问题，事后的信息不对称表现为道德风险问题。 在商业医疗保险市场上，由于保险公司与投保人存在信息不对称，保险公司对潜在的 被保险人的健康状况不太了解，因此，保险公司只能根据投保人的平均健康状况收取保险 费，健康状况较差的潜在投保人将倾向于投保，而那些身体健康状况较好的潜在的投保人 1 7 我国商业健康保险专业化经营研究 将认为保险公司收取的保费偏高，于是一部分健康状况良好的潜在投保人将退出保险市 场，这样一来保险公司业务质量降低，必然提高保险费，这又会将一部分健康状况稍好的 投保人驱逐出医疗保险市场，这一过程不断持续进行下去的结果是最终只有那些身体状况 最差的人才愿意购买商业医疗保险，致使保险公司无利可图。这就是信息不对称导致的医 疗保险领域逆向选择问题。 商业医疗保险的道德风险是指投保人、医疗机构或其他有关人员不诚实、不正直、不 负责任的行为或企图，故意使风险事故发生，以致造成损失结果；或者风险事故发生后故 意扩大损失程度，从而给保险人带来损失。道德风险行为在医疗保险领域普遍存在，其主 要表现形式有：投保人隐瞒病史、带病授保，不履行如实告知义务；被保险人故意捏造保 险事故、伪造证据，骗取保险赔偿：医患双方互相勾结，“小病大治”和“开处方”等道 德风险。 二、内部原因 ( 一) 对商业健康保险认识不足 商业健康保险有其自身的特点，有别于寿险和财险。完全用寿险、财产险的经营理念 和组织架构来经营健康险，造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和 市场营销的系统偏差，导致规模不大，效益不好。以至于保险公司常常在规模效益、发展 与管控的关系上举棋不定，制约商业健康保险的发展。 ( 二) 风险管理水平滞后 风险管理能力是构成保险公司核心竞争力的要素之一，而我国保险公司对健康保险业 务的风险管控水平较为低下，结果导致赔付率偏高。笔者认为，有几个关键因素抑制了我 国保险公司风险管理水平的提高： 1 缺乏可靠的精算基础。健康保险业务虽然是保险公司的主要保费收入来源之一，但 与寿险业务相比，健康保险业务却存在风险控制的先天不足。寿险和年金业务的精算基础 主要是生命表，要求比较单一，技术上也比较成熟。我国寿险业务开展之初，沿用了日本 的生命表，并于1 9 9 6 年建立了中国自己的生命表，同前又开始了第一次修订的工作。而 一 指导健康保险的精算基础数据要求比较复杂，技术上不成熟，国际间差别很大，难以借用 外国的经验1 2 。保险公司缺乏数据。疾病发生的地区差异很大，且变化速度远比生命表要 快，这要求保险业更快地追踪变化的趋势并及时进行修订，但这将是一个长期的过程。就 目i j i 而言，保