血气分析与酸碱平衡PPT课件.ppt

血气分析与酸碱失衡 1 1 PaCO2的正常范围是35 45mmHg 若其降至28mmHg 表示 a 高通气b 对一定的CO2产生量 肺泡通气过度c 呼吸增快d 急性呼吸性碱中毒e 达到一种新的稳定的气体交换状态 2 2 对PaCO2的描述正确的是 a 与CO2的产生量成正比 与肺泡通气量成反比b 如果PaCO2增高 吸入氧分压或吸入氧浓度不变 PaO2将下降c 即使PaCO2 120mmHg 只要给予氧疗维持正常的血氧饱和度也是可能的d 对于肺部疾病的患者 床旁评价PaCO2高或低的指标是神志改变或呼吸增快e 登上珠穆朗玛峰 大气压253mmHg 的幸存者 在未供氧情况下 PaCO2可能 20mmHg3 PaO2在那些情况下会降低 a 贫血b 低V Q单位增加的通气 灌注失衡c 呼吸房间空气时PaCO2增加d 一氧化碳中毒e 海拔增高 3 4 与酸碱平衡有关的陈述 正确的是 a HCO3 增高常常伴随着PaCO2的上升b 病人可同时存在代酸和代碱c 病人可同时存在高AG代酸和高氯代酸d AG 12 只代表存在代酸而不代表其他异常e 理论上 来源于Henderson Hasselbalch方程式的碳酸氢盐计算值和来源于血清电解质中的CO2实测值是一样的 4 5 对PaO2的描述正确的是 a 在无右向左分流的血液 PaO2仅仅由PAO2及肺泡 肺毛细血管界面决定b PaO2增高是SaO2的唯一决定因素c 已经与血红蛋白结合的氧分子不能产生气体分压d 正常心肺功能的登山者 随着海拔的增高 PaO2降低的原因仅与大气压下降有关e 一个放于大气中的水杯中的氧分压总是高于相同条件下健康个体的PaO26 血气分析中的参数常常有简单而重要的相关 下列那些说法正确 a PAO2与PaCO2相关 PaCO2升高PAO2下降b PaO2与PH反相关 PH上升时其下降c 如果PaCO2上升而HCO3 不变 PH总是下降d PaO2与SaO2成线性相关 5 肺泡气体交换 氧合 酸碱平衡和电解质 6 PaCO2 mmHg VCO2 ml min VA L min 0 863肺泡通气量 VA 总通气量 VE 死腔通气量 VD 潮气量 死腔量 呼吸频率生理死腔 解剖死腔 肺泡死腔不能预测呼吸频率 深度 呼吸困难程度 PaCO2和肺泡气体交换 7 PaCO2 VE不足原因中枢性 镇静药物过量 呼吸肌麻痹 过度疲劳VD增加原因慢性阻塞性肺病 限制性肺疾病 ARDS 胸廓外伤等PaCO2 PaCO2和肺泡气体交换 8 PaO2氧合指数DA aO2 PB PH2O FiO2 PaCO2 RQ PaO2CaO2 Hb 1 34 SaO2 PaO2 0 003氧供 CO CaO2 10 氧合 9 DA aO2 PB PH2O FiO2 PaCO2 RQ PaO2DA aO2 肺泡 动脉氧分压差 PIO2 吸入气氧分压 PB PH2O FiO2PAO2 肺泡氧分压 PB PH2O FiO2 PaCO2 RQRQ 呼吸商 0 8 氧合 10 DA aO2 PAO2 PaO2吸入气 21 氧气78 氮气微量二氧化碳呼出气 17 氧气78 氮气4 二氧化碳 氧合 11 氧合 PA PV PACO2 40PAO2 102 PCO2 46PO2 40 PaCO2 40PaO2 102 PIO2 150 12 氧合 13 低氧血症的病因弥散功能障碍通气 血流失衡贫血 氧合 14 低氧血症的病因弥散功能障碍 肺间质纤维化充血性心力衰竭 影响弥散功能的因素 分压差 扩散面积 扩散距离 扩散系数 温度等 气体扩散速度快 早期不易发生低氧血症 仅功能锻炼 晚期时出现 任何情况下都不是二氧化碳潴留的病因 氧合 15 氧合 16 低氧血症的病因通气 血流 V Q 比例失衡 气泵 血泵 理想状态 10 84正常人肺尖部高而肺底部低 部分肺泡气未参加血气交换 死腔增加 意味着通气浪费 离开血有相对高的PO2和低的PCO2 部分血液未能参加血气交换 混合静脉血未能成为动脉血就回到心脏 功能性动 静脉分流 离开血有相对低的PO2和高的PCO2 后果 缺氧 二氧化碳潴留 正常情况下PAO2和PaO2差别主要原因为V Q不平衡 与弥散功能关系不大 氧合 17 正常值 5 1515 25 110与其他参数比较 PaO2 FiO2 简单稳定PCO2PaO2 PAO2 PaO2范例 PaO2 90PCO2 20氧合指数 429P A a O2 36PaO2 66PCO2 70氧合指数 280P A a O2 7 氧合 18 PaO2SaO2CaO2 氧合 19 低氧血症和缺氧低氧血症 CaO2缺氧 COCaO2氧摄取可有低氧血症而无缺氧 也可无低氧血症而缺氧 氧合 20 SpO2SaO2CO中毒 SpO2 SaO2PaO2 SpO2 SaO2 3 5 10 长期吸烟 50 昏迷或死亡亲和力高氧离曲线左移高铁血红蛋白血症 硝酸盐过量PaO2 SpO2 SaO2 氧合 21 SpO2SaO2组织灌注减少 如低体温 血管收缩黄疸 指甲油 亚甲蓝 医务人员理解偏差 30 93 氧合 22 肺泡气体交换 氧合 酸碱平衡和电解质 23 CO2 H2OH2CO3H HCO3 Henderson Hasselbalch H H 公式 H Ka HA A log H logKa log A HA PH PK LogHCO3 H2CO3 PK LogHCO3 0 03PaCO2PK 碳酸解离常数的负对数6 10 03 二氧化碳溶解系数Eq L mmHg24 40 0 03 24 1 2 201 3 24 第一步 根据Henderseon Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 H 24x PaCO2 HCO3 Ka H A HA H Ka HA A 如果pH和 H 数值不一致 该血气结果可能是错误的 血气分析六步法 pHH7 001007 05897 10797 15717 20637 25567 30507 35457 40407 45357 50327 55287 60257 6522 25 第二步 是否存在碱血症或酸血症pH7 45碱血症原发异常即使pH值在正常范围 7 35 7 45 也可能存在酸中毒或碱中毒需要核对PaCO2 HCO3 和阴离子间隙 血气分析六步法 26 第三步 呼吸或代谢紊乱 pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系 原发呼吸障碍时 pH值和PaCO2改变反向原发代谢障碍时 pH值和PaCO2改变同向即使pH值在正常范围 也可能存在酸中毒或碱中毒 需要核对PaCO2 HCO3 和阴离子间隙 血气分析六步法 27 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿 如果代偿程度与预期代偿反应不符 很可能存在一种以上的酸碱异常 血气分析六步法 28 原发原发代偿完全代偿预计代偿公式代偿极限失衡变化反应时间代酸HCO3 PaCO2 12 24hPaCO2 1 5HCO3 8 210mmHg代碱HCO3 PaCO2 24 36h PaCO2 0 9 HCO3 555mmH呼酸PaCO2 HCO3 急 5 10分HCO3升高3 4mmol L30mmol L慢 72 96h HCO3 0 35 PaCO2 5 5842 45mmol L呼碱PaCO2 HCO3 急 5 10分 HCO3 0 2 PaCO2 2 518mmol L慢 48 72h HCO3 0 49 PaCO2 1 7212 15mmol L 29 第五步 计算阴离子间隙 如果存在代谢性酸中毒 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm dL 阴离子间隙 正常值 下降约2 5mEq L如果阴离子间隙增加 在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因 DKA 乳酸酸中毒 肾功能衰竭 解释 怀疑中毒OSM间隙 测定OSM 计算OSM 10 血气分析六步法 30 第六步 如果阴离子间隙升高 评价阴离子间隙升高与 HCO3 降低的关系计算 AG HCO3 非复杂性高AG代酸 1 0 2 0 AG HCO3 2 0 可能并存代谢性碱中毒记住患者阴离子间隙的预期 正常值 非常重要 且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正 血气分析六步法 31 计算值测得值TCO2 HCO3 0 03 PvCO22 4mEq L非常高和非常低的TCO2均提示有代谢性酸碱紊乱 1245 血气分析中动脉HCO3 与静脉血TCO2差别 32 NaKCLHCO3 Na CL同向变化不成比例 提示酸碱紊乱 与HCO3 反向变化AG Na K CL HCO3 Na CL HCO3 12 4 CL HCO3 在正常AG代酸时稳定 电解质和阴离子间隙 33 AG 卤族离子被当成氯离子 溴中毒 某些止咳药 含溴酸美沙芬 未被检测阳离子增加 锂中毒多发性骨髓瘤 未被检测阴离子减少 白蛋白1g dl 2 5mEq LAG 乳酸酸中毒 肾功能不全 糖尿病酮症酸中毒 药物中毒 阿司匹林 甲醇 乙二醇 大量输注乳酸钠 白蛋白等 或严重脱水界值 20 34 ALB AG HCO3 白蛋白10g L 2 5mEq LAG 校正的AG AGcorr AG测定值 43 白蛋白测定值 0 25 正常白蛋白 AG 因XA 增加所致 高AG代酸 低白蛋白 AG AGcorr 16低ALB代碱AGcorr 16低ALB代碱 高AG代酸 高白蛋白 AG AGcorr 16高ALB代酸AGcorr 16高ALB代酸 高AG代酸校正的HCO3 HCO3 corr HCO3 测定值 43 白蛋白测定值 0 25 正常白蛋白代碱 低白蛋白代碱HCO3 corr 22 26 混合低白蛋白代碱HCO3 corr 26 35 潜在HCO3 呼酸或呼碱合并高AG代酸时即若无高AG代酸时的HCO3 HCO3 测定值 AG 与呼酸或呼碱预计代偿范围比较 是否存在代碱或高CL代酸 36 HCO3 间隙 AG HCO3 AG 12 27 HCO3 Na CL HCO3 12 27 HCO3 Na CL 39若高AG代酸为唯一的酸碱紊乱 那么 AG HCO3 即HCO3 间隙应为0 否则提示混合性酸碱紊乱低白蛋白血症 AGcorr HCO3 corr正值 存在使HCO3 升高或不降低因素高AG代酸 低氯代碱高AG代酸 呼酸之碱代偿负值 存在使HCO3 进一步降低因素高AG代酸 高氯代酸高AG代酸 呼碱之酸代偿界值 6 5 AG标准差 4HCO3标准差 2 37 BE与HCO3 关系小技巧1 电解质AGHCO3 间隙2 单一的酸碱失衡不会产生正常的PH 正常PH和不正常的HCO3 PaCO2肯定存在两种以上酸碱失衡3 呼酸或呼碱时 简单预测PH HCO3 每变化10mmHgPH 0 03 0 03HCO3 3 4 5慢性0 080 0712急性4 代酸时 预测PaCO2与PH 后数字相同或接近 38 27岁女性 急性肾功能衰竭入院电解质 Na140K4 0TCO25CL115血气 PH7 12PaCO213HCO3 4AG 140 115 4 20 AG 20 12 8 CO2 27 5 22HCO3 间隙 8 22 14高AG代酸 高氯代酸 39 24岁糖尿病患者电解质 Na128TCO27CL94GLU18血气 PH7 19PaCO215HCO3 6AG 128 94 7 27 AG 27 12 15 CO2 27 7 20HCO3 间隙 15 20 5高AG代酸 40 42岁男性 脱水 低血压入院电解质 Na165K4 0TCO232CL112无血气分析AG 165 112 32 21HCO3 间隙 Na CL 39 165 112 39 14高AG代酸 代碱高AG代酸 呼酸之碱代偿血气分析 PaCO2正常范围 41 28岁男性 腹痛 恶心 呕吐 低血压入院电解质 Na144K4 2TCO214CL95AG 144 95 14 35HCO3 间隙 Na CL 39 144 95 39 10高AG代酸 代碱 脱水低灌注呕吐胃酸丢失 42 40岁慢性饮酒男性 恶心 呕吐入院Na132K3 9TCO24CL82PH7 25PaCO210GLU3 8BUN14mg ml渗透压321尿内无蛋白 酮体 有结晶AG 132 82 4 46HCO3 间隙 Na CL 39 132 82 39 11高AG代酸 代碱 43 PH7 40PaCO217PO286Na141K4 7HCO310 5TCO211BE 14 3CL113PaCO2预计代偿 1 5 10 5 8 2 22 26AG 141 113 11 17HCO3 间隙 Na CL 39 141 113 39 11高AG代酸 高氯代酸 呼碱 44 代谢性酸中毒 AG正常代酸 高氯代酸 碱性物质丢失1 经消化道 腹泻 小肠 胰腺及胆管引流或瘘2 经肾脏 肾小管性酸中毒 Fanconi综合征 各种原因导致醛固酮缺乏3 大量滴注生理盐水 病因及治疗 45 代谢性酸中毒 高AG代酸 酸性物质增加或排除困难1 酮血症 饥饿性酮症 糖尿病酮症2 乳酸血症 A型 缺氧或组织灌注不足 乳酸高 丙酮酸正常 各种呼衰 低灌注 B型 糖代谢所需酶缺乏 乳酸高 丙酮酸高 肝功能衰竭 肾功能衰竭 糖尿病 低血糖 恶性肿瘤 惊厥大发作等各种药物中毒 二甲双胍 甲醇 乙醇 乙二醇 水杨酸等各种遗传性疾病3 肾功能衰竭 病因及治疗 46 代谢性酸中毒 严重程度分级 轻度18 13mmol L中度 13 9mmol L重度 9mmol L临床表现1 症状不明显2 呼吸深快 厌食 恶心 呕吐 精神萎靡 无力 嗜睡 昏睡 昏迷3 心率减慢 心肌收缩力减弱 外周血管阻力下降 高钾血症等 病因及治疗 47 代谢性酸中毒 尽早病因治疗 并决定预后PH 7 20为急症 必须紧急处理1 正常AG代酸 补充碱剂 碱剂需要量 24 测得HCO3 0 5 体重 每千克体重给予5 NaHCO31ml可提高HCO31mmol L 先给予计算量的1 2 以后根据临床表现及血气分析结果决定是否继续以及所需剂量 大多数患者无需给足剂量即可恢复注意事项 补碱后2 4小时复查血气分析 越早越不能反映平衡后效果避免过快完全纠正酸中毒腹泻严重脱水时宜先扩容再补碱肾小管酸中毒时 即使PH恢复正常仍需口服碱剂维持治疗 病因及治疗 48 代谢性酸中毒 2 高AG代酸 补充碱剂需慎重 HCO3对其缓冲减少 而非真正丢失 糖尿病酮症及A型乳酸酸中毒病因治疗后恢复较快 维持PH 7 20就可 否则 恢复期可碱中毒 肾功能衰竭若PH难以纠正宜血症血液透析 B型乳酸酸中毒病因难去除 宜选择血液透析 预后差 病因及治疗 49 代谢性碱中毒 盐水治疗有效的代碱 细胞外容量减少 尿氯 10mEq L 1 经消化道 长期呕吐 持续胃肠减压等2 经肾脏 应用利尿剂3 应用碱性物质过多 超过肾脏排泄能力或输注枸橼酸抗凝 病因及治疗 50 代谢性碱中毒 盐水治疗无效的代碱 细胞外容量正常或增加 尿氯 20mEq L 1 盐皮质激素分泌过多 原发性醛固酮增多症 库欣综合征等 排钾增多2 严重低钾血症3 高钙血症 HCO3回吸收增加 继发性醛固酮增多4 低白蛋白血症5 应用青霉素 氨苄青霉素等使远端肾小管排钾及HCO3重吸收增加 病因及治疗 51 代谢性碱中毒