新版本科内科护理学课件 上消化道出血的护理

上消化道出血的护理 主要内容 概述护理评估护理诊断及合作性问题护理目标护理措施护理评价 学习重点与难点 学习重点上消化道出血病人的身体状况 主要护理诊断及合作性问题 病情观察及治疗配合 学习难点上消化道大出血的病情观察及治疗配合 注意 学习过程中注重联系解剖 病理生理等相关知识 运用分析 判断 归纳及比较等方法 加深对身体状况 护理措施的掌握 概述 概念及临床特点常见病因 一 上消化道出血的概念 上消化道出血是指屈氏 Treitz 韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆道病变引起的出血 以及空肠吻合术后的空肠病变出血 是临床常见的急症 上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20 二 上消化道出血的病因 上消化道出血的常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌 二 上消化道出血的病因 1 上胃肠道疾病 1 食管疾病和损伤 2 胃 十二指肠疾病 3 空肠疾病 二 上消化道出血的病因 1 肝硬化 2 门静脉阻塞 2 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 二 上消化道出血的病因 3 上胃肠道临近器官或组织的疾病 1 胆道出血 2 胰腺疾病 3 主动脉瘤 肝或脾动脉瘤破裂入食管 胃或十二指肠 4 纵膈肿瘤或脓肿破入食管 4 全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒症 风湿性疾病 急性传染性疾病 应激性溃疡 二 上消化道出血的病因 三 临床表现 1 呕血与黑粪 一般为 恶心 呕血 黑粪 是上消化道出血的特征性表现 出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪 幽门以下者可仅表现为黑粪 但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪 而出血量大 速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血 三 临床表现 2 失血性周围循环衰竭表现 严重时呈休克状态 头晕 乏力 出汗 心悸 口渴 心率增快 血压偏低 晕厥等 表现为面色苍白 血压下降 脉压变小 呼吸急促 四肢湿冷 口唇发绀 心率加快 烦躁不安或神志不清 休克未改善时尿量减少 三 临床表现 3 发热 38 5 持续3 5天 4 氮质血症 5 血象变化 护理评估 健康史身体状况心理 社会状况辅助检查 健康史 重点询问有无 消化性溃疡 胃癌 肝硬化等病史损害胃黏膜的因素急性应激既往出血史及治疗情况 身体状况 症状1 呕血与黑便2 失血性周围循环衰竭3 发热4 氮质血症5 贫血体征 生命体征如体温不升或发热 呼吸困难 脉搏细弱 血压迅速下降 脉压变小 心率加快 心律不齐 心音低钝 精神和意识状态如精神疲倦 烦躁不安 表情淡漠 嗜睡 意识不清甚至昏迷 周围循环状况如贫血面容 皮肤发绀 肢体湿冷 颈静脉充盈等 心理 社会状况 恐惧 紧张 焦虑 烦躁 反复出血的病人产生悲观情绪 辅助检查 实验室检查 1 血象 测定红细胞 白细胞 血小板计数 血红蛋白浓度 网织红细胞计数 血细胞压积等 2 其他 肝 肾功能 粪便隐血试验等 估计失血量及动态观察有无活动性出血 判断治疗效果及协助病因诊断 胃镜检查 多在出血后24 48h内做急诊胃镜检查 明确诊断及对出血灶进行止血治疗 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法 X线钡餐造影检查 在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查 对明确病因亦有价值 治疗要点 治疗原则 补充血容量止血去除病因防治并发症 补充血容量 立即查验血型和配血 用生理盐水 右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量 尽早输入全血 以改善 恢复和维持血容量及有效循环 止血 非食管胃底静脉曲张破裂出血 1 抑制胃酸分泌药物 常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 如西咪替丁 雷尼替西 奥美拉唑等 2 内镜直视下止血 3 手术治疗 4 介入治疗食管胃底静脉曲张破裂出血 1 药物止血 常用血管加压素 生长抑素如奥曲肽 2 三 四 腔二囊管压迫止血 3 内镜直视下止血 4 手术治疗 护理诊断及合作性问题 体液不足与上消化道出血有关 活动无耐力与失血后贫血 急性期禁食等因素有关 有受伤的危险与气囊长时间压迫食管胃底黏膜 气囊阻塞气道 血液或分泌物反流入气管有关 恐惧与呕血 黑粪等因素有关 潜在并发症失血性休克 护理目标 病人组织灌注量改善 生命体征平稳 乏力改善 活动耐力增加 食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤 呼吸道通畅 无窒息 误吸发生 恐惧减轻或改善 护理措施 一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导 一般护理 休息与体位 活动性大出血时 绝对卧床休息 病人取平卧位 下肢略抬高30度 以保证脑部供血 保持呼吸道通畅 呕吐时头偏向一侧 避免误吸 造成窒息 必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物 血液或呕吐物 及时给予吸氧 一般护理 饮食护理少量出血可适当进流质 大量出血者暂时禁食 出血停止后24 48h 给予温凉流质 半流质及易消化的软食 并应少量多餐 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人 止血后限制蛋白质和钠的摄入 一般护理 安全防范当有活动性出血时 病人应由护士或家属陪同入厕或暂时改为床上排泄 病情观察 病情监测 观察呕吐物 黑粪的量 性质 次数 观察生命体征 神志等 估计出血量及速度 观察病人的全身症状 有无头昏 口渴 乏力 心悸等症状 观察静脉充血情况 肢体温度 皮肤和指甲的色泽 每小时的尿量 及时报告医师并做好记录 出血量的估计 继续或再次出血的征象 反复呕血 黑粪次数及量增多 或排出暗红色甚至鲜红色血便 伴肠鸣音亢进 在24h内经积极输液 输血仍不能稳定血压和脉搏 或经过迅速输液 输血后 中心静脉压仍在下降 继续或再次出血的征象 血红蛋白 红细胞计数与血细胞比容继续下降 网织红细胞计数持续增高 在补液足量 尿量正常的情况下 血尿素氮持续或再次增高 原有脾大门静脉高压的病人 在出血后常暂时性缩小 如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血 治疗配合 用药护理 建立静脉通道 遵医嘱尽快补充血容量 配合医生实施止血治疗 作好配血 备血及输血准备 肝病导致出血者宜输新鲜血 观察治疗效果及药物不良反应 三腔双气囊管压迫止血的护理 三腔二囊管 三腔气囊管压迫止血期的护理 1 经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败 应适当调整2 病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏 应考虑是否有胃气囊进入食道下端 挤压心脏 应适当调整3 如提拉不慎 将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息 此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体4 注意口鼻清洁 嘱病人不要将唾液 痰液咽下 以免误入气管引起吸入性肺炎 每日2次向鼻腔滴少许石蜡油 以免三腔管粘附于鼻粘膜5 一般三腔管放置24小时后 食道气囊应放气15 30分钟同时放松牵引 以暂解除胃底贲门压力 然后再充气牵引 以免局部粘膜受压过久糜烂坏死6 出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食 但必须确认为胃管后再注入 以免误入气囊 发生意外 心理护理 观察病人的心理变化 解答病人或家属的提问 帮助病人消除紧张 恐惧心理 保持稳定情绪 更好地配合治疗及护理 健康指导 疾病知识指导 帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因 预防 治疗和护理知识 减少再次出血的危险 教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施 一旦出现异常应及时就诊 健康指导 生活指导 指导病人保持良