产后抑郁的中西医研究进展优秀毕业论文 参考文献 可复制黏贴.pdf

成都中医药大学 硕士学位论文 产后抑郁的中西医研究进展 姓名：周燕蓉 申请学位级别：硕士 专业：中医妇科学 指导教师：谢萍 20060401 附件三： 声明 硕士学位论文芒厦控酆的生酉医婴塞进屋是本人在成都中医药 大学攻读硕士期间在导师指导下完成的，该论文成果归成都中医药大 学所有。有关学位论文成果的开发、转让、论文发表等，均需征得导 师和成都中医药大学同意。 硕士研究生签名：j 氟艇磐 导师签名： 2 0 0 6 年4 月2 0 日 前言 产后抑郁是产后精神障碍性疾病中的一种，以产妇在分娩后出现情绪低落、 精神抑郁为主要症状的病症，表现为悲伤、沮丧、哭泣、孤独、焦虑、自责自罪、 处事能力下降、不能履行母亲职责、对生活缺乏信心等，是产褥期综合征中最常见 的一种疾病。本病一般在产后一周开始出现症状，产后4 - - 6 周逐渐明显，平均持 续6 - - 8 周，甚则长达数年。前瞻性研究发现，在产后前5 天有症状者，产后6 个 月内发生产后抑郁的危险性增加。产褥期妇女流行病学调查显示，产后是发生抑 郁的最大风险阶段。国外使用爱登堡产后抑郁量表( e p d s ) 所调查的产后抑郁的 发生率为1 0 1 5 ，国内彭涛等调查为1 1 4 。在临床上，产妇情绪的改变对孕 产妇及产妇分娩健康有直接的影响，也是影响婴儿发育的一个危险因素。因此该 病越来越受到临床及科研工作者的普遍关注及高度重视。目前国内外对该病的研 究普遍从其发病率、病因病机以及诱发因素来探讨，并涉及到产后抑郁的治疗及 预防等诸多方面。 研究表明，产后抑郁是由生物、心理、社会因素等诸多因素综合作用引起的 多系统、多层次的病理反应结果。故掌握预测产妇情绪状态的心理测验适宜技术， 提高对产后抑郁高危人群的筛查与管理能力是非常必要的。 对于产后抑郁的治疗，现代医学研究主要从生物学和心理学两方面入手，并 根据病人具体情况给予药物、心理以及物理治疗。但是目前西医抗抑郁药明显存 在副作用严重、起效慢、价格昂贵等问题及产后哺乳问题，使许多患者和家属不 能接受抗抑郁药物，而中医药治疗据目前研究有一定的疗效，主要是副作用相对 少、又不影响哺乳等优点，所以容易被患者接受。因此，很多学者将目光投向中 医中药，在其理论和临床上进行了不少研究实践，并取得一定的成绩。中医重视 宏观整体，西医重视微观局部，中医重视辨证论治，西医重视辨病施治，两者各 有所长，互为补充，在理论上具有一定相通之处。在治疗上，两者优势互补，避 免了各自的短处，提高了疗效。 然而无论是中医还是西医，在临床和实验研究上还是存在很多不足。目前仍 有许多临床医师把产后抑郁和产后心绪不良及产后精神病相混淆，没有明确出他 们之间的差别和联系，并且也有把产后精神障碍笼统归于产后抑郁中。对于产后 抑郁的中医中药治疗研究相对较少：缺乏相对安全疗效确切的中成药。由于社会 认知度和重视不够，就诊患者偏少。治疗上相对比较单一，更没有发挥出中医中 药的优势。另外，原有抗抑郁药物的毒副作用，以及对产后母乳喂养的影响，患 者对接受物理治疗和心理治疗的排斥等，增加了临床试验研究的难度。 产后抑郁是一种精神障碍性疾病，为了减少其对产妇围产期的影响，保障产 妇的身心健康，应该加强孕产妇在围产期中的精神卫生保健，防止病情迁延致抑 郁症或躁狂型精神病，临床不仅运用药物治疗，还应及时在孕期中发现异常情况， 尽可能消除孕产妇不良的躯体和精神刺激，以良好的心理状态对待妊娠、分娩和 产褥期；积极处理分娩并发症，提供适当的镇痛和良好的分娩环境，加强分娩关 怀，减轻产妇分娩时的疼痛，增加顺产分娩的信心；对产后抑郁症患者，通过家 庭访视，进行必要的心理疏导，使产妇的精神和身体早日恢复健康。 2 中文摘要 产后抑郁是产后精神障碍疾病中的一种，目前国内外对该病的研究普遍从其 发病率、诱发因素以及病因病机来探讨，并涉及到产后抑郁的治疗及预防等多方 面。产后抑郁不仅对产妇的身心健康造成危害。也是影响婴儿发育的一个危险因 素。本论文分别总结了近十年来对产后抑郁的中西医研究，其旨在于实现中西医 的优势互补，提高对产后抑郁的诊断和临床疗效，减轻对产妇身心健康的影响， 降低新生儿的死亡率。 本论文共三部分：第一部分为文献综述，总结了中西医两方面对产后抑郁的 病因病机、历史沿革、治疗进展；第二部分是对1 7 8 例产妇进行临床调查，根据 相关资料对产后抑郁的发病率及其影响因素以及中医的辩证分型进行l 临床分析； 第三部分是就目前在临床和实验研究上存在的不足和展望进行论述。 关键词：产后抑郁综述中西医临床分析 3 a b s t i 矾c t p o s t p a r t u md e p r e s s i o n i sak i n d o f p o s t p a r t u mm e n t a l d i s o r d e rd i s e a s e s ，r e c e n t l yb o t hi nc h i n aa n da b r o a dt h e r e s e a r c hg e n e r a l l yd i s c u s s e st h ed i s e a s ei n c i d e n c e ，i n d u c i n g f a c t o r ，e t i o l o g i cf a c t o ra n dp a t h o g e n e s i s ，a l s oi n c l u d e sm a n y o t h e ra s p e c t ss u c ha st r e a t m e n ta n dp r e v e n t i o n p o s t p a r t u m d e p r e s s i o nn o to n l yd a m a g e st h ep h y s i c a la n dp s y c h 0 1 0 9 i c a l h e a l t ho fp a r t u r i e n tb u ta l s oi sad a n g e r o u sf a c t o ri n f l u e n c i n g t h eb a b y sd e v e l o p m e n t t h i sa r t i c l er e s p e c t i v e l ys u m m a r i z e d t h er e s e a r c ha b o u tp o s t p a r t u md e p r e s s i o ni nr e c e n t1 0y e a r sb o t h i nt c m ( t r a d i t i o n a lc h i n e s em e d i c i n e ) a n dw e s t e r nm e d i c i n e ， a i m e da ta c h i e v i n ga d v a n t a g ec o m p l e m e n t a t i o no ft c ma n dw e s t e r n m e d i c i n e ，i m p r o v i n gt h ed i a g n o s i sa n dc l i n i c a lt h e r a p e u t i c e f f e c t i v e n e s so fp o s t p a r t u md e p r e s s i o n ，a l l e v i a t i n gi n f l u e n c e t op h y s i c a la n dp s y c h o l o g i c a lh e a l t ho fp a r t u r i e n t ，d e c r e a s i n g t h em o r t a lit yo fn e w b o r n t h i sa r t i c l ei n c l u d e dt h r e ep a r t s ：t h ef i r s to n ew a s 1it e r a t u r er e v i e w ，s u m m a r i z e dt h e e t i o l o g i cf a c t o r sa n d p a t h o g e n e s i s ，h i s t o r i c a le v o l u t i o na n dt h e r a p e u t i cd e v e l o p m e n t o f p o s t p a r t u md e p r e s s i o n t h es e c o n dp a r tw a sc li n i c a l i n v e s t i g a t i o n o f1 7 8 p a r t u r i e n t ，a c c o r d i n gr e l a t i v e d a t a 4 a n a l y s i s e dt h ed i s e a s ei n c i d e n c e ，i n f l u e n c i n gf a c t o r sa n dt c m d i f f e r e n t i a ti o no fp o s t p a r t u md e p r e s s i o n t h et h i r dp a r t d i s c u s s e dt h ep r e s e n td i s a d v a n t a g e sa n dp r o s p e c ti nc l i n i c a la n d e x p e r i m e n t a lr e s e a r c h k e yw o r d s ：p o s t p a r t u md e p r e s s i o n ，r e v i e w ，t r a d i t i o n a lc h i n e s e m e d i c i n ea n dw e s t e r nm e d i c i n e ，c l i n i c a la n a l y s i s 5 第一部分文献综述 产后抑郁的中西医研究进展 产后抑郁是以产妇在分娩后出现情绪低落、精神抑郁为主要症状的病症，是 产褥期综合征中最常见的一种类型。本病一般在产后一周左右开始出现症状，产 后4 - - 6 周逐渐明显，平均持续6 8 周，甚则长达数年。目前国内外对该病的研 究普遍从其发病率、病因病机以及诱发因素来探讨，并涉及到产后抑郁的治疗及 预防等多方面。前瞻性研究发现，在产后前5 天有症状者，产后6 个月内发生产 后抑郁的危险性增加。在i 临床上，产妇情绪的改变对孕产妇及产妇分娩健康有直 接的影响，也是影响婴儿发育的一个危险因素。研究表明，产后抑郁与生物学、 心理社会因素及产科等诸多因素有关，是多因素综合作用的结果。故掌握预测产 妇情绪状态的心理测验适宜技术，提高对产后抑郁高危人群的筛查，及早作出诊 断和治疗，降低产后抑郁发病率，减少对产妇和新生儿损害是非常必要的。 1 产后抑郁的西医认识 1 1 产后抑郁流行病学资料 产褥期妇女流行病学调查显示，产后是发生抑郁的最大风险阶段。因临床上 观察的病例数多少不同及地区差异等各种影响因素不同，发病率报道也有较大差 异。国外使用爱登堡产后抑郁量表( e p d s ) 所调查的产后抑郁的发生率为1 0 1 5 ，国内彭涛。1 等调查为1 1 4 。苗汝娟o 等观察3 7 0 例产妇报道，产后抑郁的 发病率为1 1 3 左右。胡少瑾等“1 研究，初孕初产妇女产后抑郁的发生率是2 3 6 8 ， 此结果与国内外的文献报道基本一致8 1 1 ”，也说明初孕初产妇女较为普遍存在着不 同程度的抑郁。黎丽等3 进行调查发现，产后抑郁症发生率为3 8 7 ，在一定程度上 反映了某一地区城郊产妇抑郁的状况。与国内文献报道“的2 0 有所不同，可能与 物质、精神生活和医疗保健条件、地区差别及评判标准不同有关。我国与西方国 家产后抑郁的发病率相比，整体上较西方国家相对低，较低原因可能和我国的社 会家庭结构较稳固、社会支持较多有关，这一点与郭素芳等的调查结果相似“。 1 2 产后抑郁的病因 产后抑郁的发生可能主要与生物学因素、社会因素和心理因素等方面有关。 生物学因素包括内分泌因素、躯体因素和遗传因素。研究发现妊娠、分娩、 产后，体内激素水平急剧变化是产后抑郁症发生的生物学基础。流行病学调查还 表明，生殖年龄女性产后抑郁症发病率高于青春期女性抑郁以及绝经期后女性抑 郁，绝经后雌激素和孕激素水平很低，无周期性变化，因此人们推测雌激素的周 期性变化可部分解释上述抑郁症的患病率差异。多数学者认为，因为产后雌激素 缺乏引起其他激素及化学成分的变化，继而引起行为变化。j o s e f s s o n 等o ”随访5 年发现，既往有精神病史，特别是抑郁症病史是产后抑郁发作的危险因素。 社会因素认为是临产前后应激性生活事件的发生，缺乏来自父母和丈夫的支 持和帮助，对分娩心理准备不充分，婴儿性别的反感，家庭角色转移都会成为产后 抑郁的促发因素，可能还与产妇年龄、职业、文化程度、产妇成长过程中所经历的 不幸事件等因素有关。z e l k o w i t z 和舭l e t “”发现，生产中的严重压力是发病的高 危因素。迄今流行病学研究认为，产后抑郁发作的主要病因可能是社会因素，来 自日常生活的压力，特别是失业、婚姻冲突、丧偶、缺少家庭及朋友的关心等， 均可增加产后抑郁发作的危险。王淑贞“”等对1 8 6 例产妇进行观察，总结研究以下 几点与产后抑郁的关系密切：经济收入与产后抑郁的关系：有固定经济收入的产 妇产后抑郁发生率低于无固定经济收入的产妇发生率。产后抑郁与婴儿性别的 关系没有相关性。另有资料表明“”，产妇的分娩方式和婴儿的性别与产后抑郁症的 发生有明显关系，但调查结果并没有显示出这种阳性结果，这可能与调查的例数偏 少和调查对象均来自大城市，观念有所改交有关，有待于进一步研究。文化程度 与抑郁的关系：文化程度高的产妇较文化程度低的容易发生产后抑郁。发现分 娩方式与产后抑郁发生有关：因为追求效益及迎合产妇怕痛的心理，致剖宫产率 的升高。万爱兰“”等对1 2 0 例孕产妇分析显示，不同分娩方式之间的比较，剖腹产 者产后抑郁发生率高于自然分娩者，抑郁发生率由低到高依次是顺产、剖宫产或 助产( 产钳或胎吸) 。 心理因素致病多数指产妇个性是以自我为中心、好强求全、内倾性格和情绪 不稳定的人群中，易出现紧张、焦虑、抑郁从而导致一系列生理病理反应，如产程 延长、出血增多、助产率升高、乳汁分泌减少等。国内李芬等“”发现：产后抑郁 7 的发生与产妇心理准备不充分、对分娩的恐惧心理均有关。汪素珍等“”分析显示， 剖腹产对产妇的心理会造成更多的不良影响。究其原因可能与以下因素有关，一是 剖腹产出血量较多，术后下腹部疼痛，产妇对切口是否感染及疤痕的担忧，对新生 儿状况的担心等；再是产后体内内分泌变化以及其他因素影响，最终导致产后抑郁 的发生。王淑贞。”对1 8 6 例产妇进行观察，发现产妇的心理因素反应在性格方面， 性格外向者易于平衡心理，抑郁程度轻微或时间短暂；性格内向遇到不良刺激容易 发生精神抑郁。张燕”等研究结果显示，孕妇产前心理状态与产后抑郁发生明显相 关，产前中度抑郁者有3 7 5 0 5 0 发生产后抑郁症。刘兰芬等。”对2 0 0 例产妇分 娩前后心理状况调查，发现产妇本身性格开朗、情绪稳定，可能减少产后发生抑郁 等精神症状的几率。 潘琢如。3 1 根据临床实践，总结下列情况可能成为产后抑郁症的发病诱因：患 有合并症的孕产妇，如甲状腺功能减退、糖尿病、先兆予痫等给孕产妇带来极大 的精神压力，担心妊娠不能继续一旦需终止妊娠，则感到一切落空，变得精神脆弱， 思想负担沉重且有犯罪感等。产前诊断有异常，或有不良的妊娠分娩史，更担心 胎儿的安危，出现焦虑和压抑情绪。年龄过大或年龄过小的孕妇均易发生。过 去有过抑郁型精神病，产后复发机会高( 约3 0 9 6 ) ，且有7 0 在以后妊娠中再复发。 早产的产妇产后抑郁发病率高。 1 3 产后抑郁的发病机制 目前产后抑郁的发病机制仍然不是很明确，主要从神经内分泌和生殖内分泌 两个方面研究的较多，另外还有生化因素、遗传等多种因素的综合作用。根据所 查资料总结如下： 1 3 1 生殖内分泌对产后抑郁的影响 1 3 1 1 催乳素( p r l ) 与产后抑郁的关系 g a l l e r 等研究“”发现p r l 在产后5 天、4 2 天血清p r l 抑郁组高于对照组( p o 0 5 ) ，产后4 2 天哺乳妇女抑郁发病率较未哺乳妇女高，因为未哺乳者p r l 很快降 至非孕时水平，而哺乳妇女p r l 值在较长一段时间维持高值，故认为产后p r l 水 平急剧升高可能与产后抑郁发病有关。这一结果与文献。”报道一致，但也有研究 认为产后抑郁患者催乳紊的水平较正常低。“。催乳素可抑制性腺对促性腺激素的 反应，从而影响雌激素和孕酮的分泌。所查相关资料认为催乳素与产后抑郁的关 系是间接的，由于这种间接的关系，可能出现两种相矛盾的结果，但还需进一步硼 究明确催乳素对产后抑郁的发病机制。 1 3 1 2 孕激素( p ) 与产后抑郁的关系 g a l l e r o ”等在研究中发现产后l 周抑郁组p 高于对照组( p o 0 5 ) ；产后1 周p 水 平与产前差值相比，抑郁组低于对照组，说明产后1 周抑郁组p 下降较对照组缓慢。 张淞文等”在研究中发现产后5 天抑郁组p 高于对照组( p o 0 5 ) ，产后5 天p 水平与 产前的差值抑郁组低于对照组，说明产后5 天抑郁组p 下降较对照组缓慢。正常妊 娠孕晚期p 值达高峰，分娩胎盘剥离后p 水平应迅速下降。而n o t t 。”等对2 7 名孕产 妇进行激素监测，时间从产前3 4 周至产后5 1 0 周，其时进行抑郁量表判定。结 果孕激素的下降幅度与抑郁量表得分成正相关，即孕激素下降幅度越大，产后抑 郁的可能性越大。以上研究中抑郁组p 下降缓慢或急剧下降，以及临床出现的抑郁 情绪变化等症状是否与之有关，以及产后p 的延迟下降或急剧下降是否导致产后抑 郁，还有待以后的进一步研究。 1 3 1 3 雌二醇( e 2 ) 与产后抑郁的关系 有流行病学研究表明，生殖年龄女性产后抑郁发病率高于青春期以前及绝经 后女性抑郁症，绝经后雌激素和孕激素水平很低，无周期性变化，而妊娠时雌激 素逐渐升高。孕晚期达最高值( 较非孕时高几百倍) ，随着分娩胎盘剥离后，雌激 素水平迅速下降，致脑内和内分泌组织的儿茶酚胺的作用减弱，从而导致相应的 情绪和行为的改变。因此人们推测雌激素的周期性变化可部分解释上述抑郁症 的患病率差异。张淞文0 7 1 等研究结果中发现产前e 。抑郁组高于对照组( p o 0 5 ) ； 产后两组问比较，差异无统计学意义但并不能说明雌激素变化与产后抑郁无关： 因产后5 天，4 2 天e 2 水平与产前的差值，抑郁组高于对照组( p o 0 5 ) ，说明抑 郁组e ：下降过快，这可能是产后抑郁的病因之一。m i c h a c l o ”等在一项设计严格的 研究中也发现，产后抑郁患者在产后第一天雌激素下降幅度较对照组大，在以后 的时间则两组无显著差异。 1 3 1 4 产后抑郁与母血b h c g 下降速率的关系 血b h c g 在妊娠3 0 d 左右即可通过放免法从母血中测出，b - h c g 在孕早期上升 9 很快，孕中、晚期仅维持高峰值的1 0 直至分娩，产后进一步下降，于产后4 d 消 失。”。国内的研究报告表明“”，抑郁组产前血清b h c g 浓度高于对照组；产前产 后浓度差值也高于对照组，差异均有显著性，提示产后抑郁症组产妇血清b h c g 浓度在分娩后下降速率过快，致使产妇难以适应而出现相应的抑郁症状，这可能 是导致产后抑郁发生的原因之一。 1 3 2 神经内分泌对产后抑郁的影响 1 3 2 1 孤啡肽与产后抑郁的关系 孤啡肽( o r p h a n i n f q ，o f q ) 是1 9 9 5 年新发现的一种调节多肽，广泛分布在中 枢神经系统及外周的多种组织内。既有神经递质效应又有一般活性肽的作用，可 通过多种机制参与机体的生理、病理调节过程。其在脑内的广泛分布提示它可能 有较为广泛的调节整体行为的功能。文献报道。”1o f q 可抑制5 - 羟色胺( 5 一h t ) 及多巴胺( d a ) 等神经递质的释放及转运，而后二者属于单胺类递质，其合成、 释放或代谢障碍都可导致抑郁症的发生。“1 。因此推测o f q 可能是通过对单胺类 递质的抑制导致产后抑郁的发生。当分娩应激及某些精神因素导致患者体内o f q 水平过度上升时，过高的o f q 使5 一h t 及d a 等神经递质的合成、释放及代谢受到 抑制，从而导致产后抑郁的发生。胡电等“8 研究测定了2 4 例产后抑郁妇女血中 o f o 的含量后发现，产后抑郁患者血0 f q 含量明显高于正常产妇，且与其e p d s 评 分呈显著正相关，故而推测其可能与产后抑郁的发生发展密切相关。但由于病例 较少及其生理功能的多样性及复杂性，其确切的作用机理及途径还有待于进一步 的研究。 1 3 2 2 脑神经肽抗体对产后抑郁的影响 美国精神病医师b e n j a m i nfr o y “”首次证明人脑神经肽抗体的存在，他的初 步研究结果表明严重产后抑郁患者血中内啡肽抗体水平异常增高。 1 - 3 3 皮质醇浓度与产后抑郁关系 h a n d l e y 等“”研究在产后2 d s d 发生产后抑郁的产妇在产后第2 d 出现非常高 的皮质醇水平( 与正常产妇比较) 。e h l e r t “”研究了7 0 名分娩健康婴儿产后5 d 的产 妇清晨唾液中氢化可的松水平比对照组高。 1 3 4 产后抑郁与甲状腺机能关系 1 0 n e wc o m b er g “”采用双盲法，对血中甲状腺抗体阳性及阴性的产后4 周妇女 进行了h a m 及e p d s 抑郁量表的测试，结果提示产后抑郁症与甲状腺抗体阳性密切 相关，有显著性差异。 1 3 5 生化因素对产后抑郁影响 c o p p e n 等“”发现产后抑郁病人血浆中游离色氨酸浓度降低，情感障碍的严重 程度与游离色氨酸水平是相关的，即产后抑郁愈重，游离色氨酸浓度越低，而5 一h t 合成速度部分取决于血浆游离色氨酸浓度，而脑内5 一h t 水平下降的生物化学改变 是抑郁症的发病机理之一“”。g a r d 等m 1 也发现产后抑郁妇女产后1 n 2 天内血浆色 氨酸总量无明显升高的变化。k u m a nr h 9 1 等研究指出，色氨酸的变化并非直接的病 因机制，它可能是通过影响5 一h t 合成速度而作用于情绪，由于5 - h t 合成限速酶并不 被色氨酸所饱和，因此色氨酸作为前体进入大脑的速度本身就起到调节5 - h t 合成 速度的作用。色氨酸为单胺类递质前体，在血浆中主要以血浆蛋白结合体的形式存 在，但影响其离解速度的因素尚不明了唧1 。 1 3 6 产后抑郁与遗传的关系 此外，还可能与遗传因素等有关。据报道。”，科学家首次找到了人体抑郁症 基因“c r e b 。”。有精神病家族史，特别是家族抑郁症病史的产妇，产后抑郁发病 高，而产后抑郁本身再次妊娠分娩时具有较高的复发率，其比率可达2 0 一3 0 。， 说明家族遗传性可能影响到某一产妇对抑郁症的易感性。 综上，根据相关资料显示，产后抑郁的发病可能是妊娠后期体内雌孕激素显 著增高，皮质类固醇、甲状腺素也有不同程度增加，分娩后这些激素突然迅速撤 退，雌激素和孕激素水平下降，致脑内和内分泌组织的儿茶酚胺减少，从而影响高 级脑活动：此外，产妇经过妊娠分娩，机体疲惫、精神紧张，神经系统机能状态不 佳，进一步促使内分泌机能状态的不稳定，最终导致产后抑郁的发生。但还需作进 一步的研究，最终明确产后抑郁的发病机制。 1 4 产后抑郁的诊断标准 当前比较明确的标准是1 9 9 4 年美国精神病学会在精神疾病的诊断与统计手 册一书中制定了“产褥期抑郁症的诊断标准”，其内容如下： 在产后2 周内出现下列症状中的5 条或5 条以上，但至少有一条为情绪抑郁 或缺乏兴趣或愉悦。对全部或大多数活动明显缺乏兴趣或愉悦：体重显著下降或 增加；失眠或睡眠过度：精神运动性兴奋或阻滞；疲乏或乏力：遇事皆感毫无疑 义或自罪感；思维力减退或注意力涣散；反复出现死亡的想法。 目前大多数临床报道依据各种症状自评量表，比如s d s 表( 抑郁自评量表) 、 e p i ) s 表( 爱登堡抑郁量表) 以相应的评分结果来筛查判定。 s d s 表是采用w i l l i a mw k z u n g 等编制的抑郁自评量表来对产褥期妇女抑郁 症状进行评定。统计其总分，以总分 o 0 5 ) 。逍遥散用白术、柴胡共同达到疏肝解郁的作用，并用大黄活血、化 瘀、通便，加生地、麦冬养阴生津。所以，逍遥散的应用不仅解除了产后抑郁症的 病因，同时还减轻了阿米替林的副反应。 张瑜等。”应用小柴胡汤加减配合西药治疗抑郁症4 1 例，并与单纯西药组对照 进行了临床观察。治疗方法：对照组：单纯给予三环类抗抑郁药( t c a ) 氯丙咪嗪， 每次2 5 7 5 毫克，每日二次( 9 a m 、3 p m ) ；多虑平，2 5 7 5 毫克一次( 9 p m ) 。谷 维素、维生素b 6 ，均为常规剂量。观察组：在对照组西药治疗基础上，内服小柴 胡汤加减。基本方药组成：柴胡2 4 克、黄芩9 克、太子参1 0 克、半夏9 克、炙 甘草9 克、淮小麦3 0 克、大枣5 枚。加减：夜寐不安、梦多者加夜交藤、合欢花： 口干、便秘者去半夏、加麦冬、玄参、重用生地；疲乏纳呆明显者，加生麦芽、 炒白术；若心悸惊惕不安者可加入珍珠母、生龙牡。水煎服，每目一剂，半月 为一疗程。共观察两疗程。观察期间停用能干预本观察的其它中西药。两组综合 疗效比较：观察组显效2 8 例( 6 8 2 9 7 ) ，好转1 1 例( 2 6 8 3 ) ，无效2 例( 4 8 8 7 ) ， 总有效率9 5 1 2 。对照组则分别为4 3 9 0 ，5 1 2 2 ，7 3 2 ，9 2 6 8 。两组比较 显效率差异有统计学意义( p o 0 5 ) 。 临床上精神科合并用药问题，一直是尚在争议的问题，但中西药合并应用， 既可降低抗精神病药物的剂量，又可解除精神病药物的副作用，值得进一步探讨 3 4 心理疗法 3 4 1 中医的心理疗法 3 4 1 1 情志相胜法 情志相胜法，是黄帝内经素问阴阳应象大论篇第五中提出的心理治 疗方法：“怒伤肝，悲胜怒”、“喜伤心，恐胜喜”、“思伤脾，怒胜思”、“忧伤肺， 喜胜忧”、“恐伤肾，思胜恐”。如七松岩集郁门”3 云：情志者，神思意想， 本属无形之妄念，非药饵可疗之证。盖情志之病，当以情遣。”这就是说，人的情 绪情感体验的表露过分，可以伤及人的五脏，对某一种过分的异常情感体验或情 绪表露，即“情志”疾病，可以采用让病人产生另一种情感体验或情绪反应的方 法加以治疗，所表现的病态情感情绪得以纠正，达到治愈的目的，这种方法就是 情志相胜法或以情制情法。中医学正是利用五脏与七情的密切关系来治疗因七情 过度而引起的心身疾病。至金元时期的张子和通过临床实践，则进一步将情志相 胜疗法具体为：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之：喜可以治悲，以谑浪亵狎之 言娱之；恐可以治喜，以迫遽死亡之言怖之：怒可以治思，以侮辱欺罔之言触之； 思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。凡此五者，必诡诈谲怪无所不至，然后可以 动人耳目，易人视听。”即针对患者的精神症状，用能令患者或愉快、或感动、或 恐怖、或愤怒的语言来改变患者的精神状态，以达到情志治疗的目的。孙月艳。” 等指出：采用中医情志相胜，根据五脏情志相胜理论，“喜胜优”，“思胜恐”， 通过喜乐因素，利用轻松浪漫、妙趣横生的语言和患者闻滑稽可笑的表演、说笑 话，回顾“开心辞典”和“幸运5 2 ”等节目的部分可笑、可喜、可庆的人和事， 调摄情志，播放开郁。 3 4 1 2 移精变气法 移精变气法是黄帝内经素问移精变气法中提到的中医心理疗法。“帝 日：余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而已。”所谓“移精变气”就是改变病 人的精神面貌思想观念、转移其对疾病的注意力；“祝由”是古代用咒祷除疾治病 的一种疗法”1 ，内经将移精变气作为祝由之根本内涵，使之得到理论的纯化。 清代吴鞠通结合自身经验解释“祝由”含义：“祝，告也；由，病之所以出也“。” 其内涵就是医生帮助患者分析起病的原因，想方设法去转移病人对疾病的注意力， 改变病人对疾病对自身境况遭遇和对社会作用因素的不正确的不良思想观念；详 细询问病史，努力挖掘出致病的社会因素和个人的生理、心理素质因素，尽最大 努力帮助患者加以消除，以使病人恢复健康的心理治疗方法。 中医的先贤在临床实践上，发扬光大了这种疗法，先后总结出了“释疑疗法”、 “移情疗法”、“易性疗法”、开导疗法“、顺情遂愿疗法”、“暗示疗法”、“情境疗 法”、“气功疗法”以及“音乐疗法”等等。 3 4 1 3 开导疗法 中医的心理治疗的方法在黄帝内经中早有记载。灵枢师传有云：“人 之性，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，虽有无道之 人，恶有不听者乎? ”就是用心理疏导的方法来帮助患者解除紧张、恐惧、焦虑 等精神抑郁心理状态的困境，为有效的药物治疗打下基础。妇人大全良方日： “改易心志，用药扶持。”即是用心理治疗先医其心，然后根据病情用药调整，心 态复常，才能取得较好的疗效。 3 4 1 4 顺情遂愿疗法 顺情遂愿疗法就是对那些情志不遂，欲望不伸之病人，想法满足其合理的可 以达到的愿望要求的心理治疗方法。明代医学家张景岳指出：“然以情病者，非情 不解。其在女子，必须愿随而后可释”。名医李中梓亦指出：“境缘不遇，荣求末 遂，深情牵挂，良药难医”。所以应及时解决其存在的问题，使愿得遂情得顺。 3 4 1 5 暗示疗法 暗示疗法出自黄帝内经素问调经论篇，在给病人针刺治疗时，应“按 摩勿释，出针视之，曰我将深之，适人必革，精气自伏，邪气散乱，无所休息， 气泄腠理，真气乃相得”，这段话即是告诉医生在针刺治疗时，要利用言语、事物 对病人进行暗示，告知病情进展或治疗进展，让病人很好的配合，心情放松，可 以起到治病的效果或提高治疗的效果。古代医书记载了许多暗示疗法的病例，如 儒门事亲中记载的一姓庄的医生用言语、表情、行为进行暗示，治愈一例极 度兴奋过分高兴得躁狂病人。续名医类案记载杨贲亨医生用暗示疗法治愈一例 白内障病而生性情暴躁的病人。 3 4 2 西医的心理疗法 人的心理问题、心理障碍、心身疾病等与人的心理不平衡和躯体内在环境不 平衡有关。心理疗法的目的就在于使心理恢复平衡进而达到躯体内环境的平衡。 现代心理治疗种类繁多，主要可分为广义的心理治疗和狭义的心理治疗。 所谓广义的心理治疗是指医院的院容、院貌、工作人员的服务态度、责任心、 言谈举止作风等等，对病人的心理产生的好的影响，如给予病人以安全感，增强 治好病的希望、消除对疾病的恐惧、改善其不良心态、起到治疗疾病的作用。所 谓狭义的心理治疗是指专业人员应用心理学的理论知识和治疗技术去治疗精神疾 病和躯体疾病。狭义的心理治疗分为以下两种。 3 4 2 1 支持性心理疗法 支持性( 一般性) 心理治疗是一种不须经过专门培训的不须具有特殊心理理 论的、仅靠人类一般心理常识和医生对人性的理解而进行的心理治疗。其治疗具 体方法包括倾听、理解、安慰、鼓励、商讨、解释、宣泄、保证等。适用于精神 科及各科、各期疾病的病人，起辅助治疗的作用。 3 4 2 2 特殊性心理疗法 特殊性心理治疗是指经过专业培训的医生运用其所掌握的心理学特殊理论和 方法技术对病人进行的心理治疗。特殊性心理治疗有其各自的适应证和禁忌证。 有以下几种方法： ( 1 ) 精神分析理论和精神分析疗法 ( 2 ) 认识领悟心理疗法 ( 3 ) 暗示疗法 ( 4 ) 催眠疗法 ( 5 ) 行为疗法 3 5 物理疗法 3 5 1 电休克疗法 电休克疗法，对抑郁症是行之有效的治疗方法。此法是c e r l e t t i 和b i n i 于 1 9 3 7 年开始应用于治疗抑郁症、躁狂症、强迫症、精神分裂症等。该法主要适应 于抑郁症木僵、严重自杀企图的抑郁症。2 0 世纪8 0 年代以后，由于强有效的抗精 神病药物及抗抑郁药物的发展，加之电休克治疗见效的抑郁症病人，仍需抗抑郁 药维持治疗，以防复发，而且电休克副作用大，禁忌症、并发症较多，故已逐渐 很少应用，仅对于各种药物疗效不佳丽自杀观念又极其强烈的抑郁症病人，为了 挽救其生命，才考虑使用。 3 5 2 音乐疗法 音乐可以影响人的心理活动，嵇康在其“琴赋”中说：“可以怡养神气，宣和 情感，处穷独而不闷”。黄帝内经素问阴阳应象大论篇就指出：五声、五 色、五味与人体脏腑的关系密切。宋朝欧阳永叔集书中记载，欧阳修患了“幽 忧症”( 忧郁、喜静、少动、食少纳呆) ，经多次药物治疗无效，以后听了“宫声” 音乐后好转，故欧阳修说：“用药治不如用音乐治”。明朝幼科发挥一书中对 类似的病例也有记载。现代医家总结出很多音乐可以放松和化解抑郁，如乐曲： 百鸟朝风、步步高、喜洋洋、假日的海滩等，转移和化解抑郁啪1 。 3 5 3 其他疗法 放松疗法：有意识引导抑郁症患者全身放松，达到心平气和、经络畅通、气 血调和阴平阳秘，以中医理念康复心身。可用头顶按摩百会穴，四肢按摩劳宫、 少海、曲池、足三里委中，足底按摩涌泉穴，以及叩击颈、腰、捏拿大腿、小腿 等，轻抖全身，闭目静养3 5 m i n 。 森林浴：让抑郁症患者置身于空旷、富含负离子的森林中，促成患者之间相 互说笑，谈自已经历过的美好的一切，并尽情引吭高歌。 4 产后抑郁的预防 随着社会环境的改善，文明程度的提高，保障产妇的身心健康、防止发生严 重的产后抑郁症已为人们重视。 4 1 加强宣传教育 向孕妇及时宣教优生优育、有关妊娠分娩及产前定期检查，孕期保健的重要 性，使她们了解这一特殊生理过程，认识到孕期的具体特点和分娩、产后可能出 现的情况，学会自我调控和自我监护胎儿情况，并知道家人、同事、朋友关心体 贴孕妇，稳定其情绪，使其树立信心，消除不良的心理因素，从而缓解孕产妇的 抑郁心态。 4 2 心理护理 孕产妇心理稳定性较差，易受家人、同事、朋友的影响，医务人员应了解她 们的需要，除了常规宣传教育，更要着重针对她们存在的具体心理问题具体对待； 应该加强孕产妇在围产期中的精神卫生保健防止发生严重产后抑郁的发生，要 及时在孕期中发现异常情况，尽可能消除孕产妇不良的躯体和精神刺激，增强她 们的自信心和心理承受力，以良好的心理状态对待妊娠、分娩和产褥期，使其顺 利渡过妊娠、分娩、产褥期。 4 3 加强医患交流 医务人员除了有较强的专业知识外，应有足够的心理学知识以及有关孕产妇 营养、卫生、恢复保健知识，对孕产妇亲切、热情，从各方面关心体贴孕妇，了 解其不良心态，针对具体的不良心理行为予以指导，使其积极配合，增强信心， 消除不利的情绪。对产后抑郁症患者，通过家庭访视，进行必要的心理疏导，使 产妇的精神和身体早日恢复健康。 4 4 改善医疗设施及优化分娩环境 为了减少其对产妇围产期的影响，保障产妇的身心健康，应积极改善医疗设 施，提供适当的镇痛和良好安静的分娩环境，加强分娩关怀，减轻产妇分娩时的 疼痛，增加顺产分娩的信心：并积极及时处理分娩并发症，减少产后抑郁的发生。 第二部分产后抑郁的发病率及其影响因素 的临床分析 1 一般资料 产后抑郁属一种精神障碍，因个体素质差异( 文化程度、性格、经济状况、 环境等) 、产前宣教程度和分娩方式不同而异。本文利用相关资料对产后抑郁的发 病率及影响因素进行临床分析。 2 对象与方法 2 1 对象：来源于2 0 0 5 年1 月2 0 0 6 年1 月在成都市妇幼保健院分娩的产妇，观 察有完整生产及随访记录的1 7 8 例，筛选出产后抑郁患者3 7 例，平均发病时间为 3 8 天。1 7 8 例观察对象中，年龄分布在2 2 3 6 岁，平均年龄2 7 2 岁，其中大专 以上文化5 4 例，高中及以下文化1 2 4 例；有固定经济收入的8 6 例；行剖宫产和 助产的共9 7 例：患产科疾病( 包括妊娠胆汁淤积综合征和妊娠糖尿病等并发症) 有5 6 例；1 7 8 例产妇中其中生男孩的有9 1 例。 2 2 方法：该次观察使用爱登堡( e d i n b u r g h ) 产后抑郁量表进行临床筛查，e p d s 总分1 2 o 0 5 ( x2 = 3 5 6 ) 产后抑郁症的发生率随产妇年龄 的增长并没有明显的升高。 3 3 经济收入与产后抑郁的关系： 表2 ：经济收入与患病情况 两者比较，p o 0 5 ( x2 = o 5 0 ) ，产后抑郁发生在婴儿性别的分布差别上无 统计学意义。 3 5 文化程度与抑郁的关系： 表4 ：文化程度与患病情况 经x2 检验，p o 0 1 ( x2 = 1 5 4 ) ，产后抑郁症者文化程度的高低有统计学意 义。 3 6 分娩方式与产后抑郁的关系： 表5 ：分娩方式与患病情况 经组间x2 检验。助产与顺产之间比较，p o 0 5 ( xk 1 7 2 ，x2 = o 8 3 ) ，其差 异不具有统计学意义。 3 7 产妇患产科疾病与产后抑郁的关系： 表6 ：产科并发症与患病情况 产妇患有妊娠胆汁淤积综合征、妊娠糖尿病等产科疾病与未患有产科疾病两 者比较，经x2 检验，p o 0 5 ( x2 _ 4 5 5 ) ，其差异有统计学意义。 4 产后抑郁患者的中医辩证分型临床分析 3 7 例产后抑郁患者中根据中医辩证主要分为三型。以产后抑郁患者伴有神疲 乏力，面色萎黄，纳少便溏，脘闷腹胀；舌淡，苔薄白，脉细弱为心脾两虚型。 以产后抑郁患者伴有恶露淋漓日久，色紫暗有块，面色晦黯：舌黯有瘀斑，苔白， 脉弦或涩为瘀血内阻型。以产后抑郁患者伴有恶梦纷纭，。惊恐易醒；恶露量或多 或少，色紫暗有块；胸闷纳呆，善太息：苔薄，脉弦为肝气郁结型。 其中患心脾两虚型的有1 5 例，发生率为4 0 5 ：瘀血内阻的有1 0 例，发生率 为2 7 0 ：肝气郁结证的有1 2 例，发生率为3 2 4 。 5 讨论 本文采用爱登堡( e d i n b u r g h ) 产后抑郁量表及自评抑郁量表( s d s ) 进行调查 评定，产后抑郁发生率为2 0 8 ，与国内文献报道2 0 基本一致“。本文结果表明， 产后抑郁症的发生率随产妇年龄的增长并没有明显的升高。而并发糖尿病及胆淤 征的产妇因为担心胎儿的健康隋况，思想负担加重，情绪低落，心情郁闷沮丧， 则增加了产后抑郁的发生率，考虑产后抑郁发生率的高低可能与产妇心理的应激 能力有关。本次调查显示，产后抑郁发生率由低到高依次是顺产、剖富产和助产( 产 钳或胎吸) 。该次临床资料统计学分析，表明助产对产妇的心理会造成更多的不良 影响。究其原因可能因为产妇或胎儿自身关系，比如产妇骨产道和软产道异常、 胎儿脐带绕颈、胎位不正、助产出血量较多及产妇对新生儿状况的过度担心等， 多重压力导致情绪波动，出现抑郁症状。产妇经济收入可能与产后抑郁的发生有 一定关系。经济收入减少、生活水平下降，可能是产妇抑郁发生的较为直接的原 因。因为调查例数较少，覆盖面较窄，没有把农村和城市的发病情况具体分析， 但结合现实情况，农村的重男轻女思想较城市严重，虽然产后抑郁的发生与新生 儿性别无统计学意义，但有一定的现实意义，有待进一步研究。本次调查结果还 显示，产妇文化程度高易于发生产后抑郁：文化程度高、知识面广，思想情绪相 对复杂的产妇，对妊娠和分娩心理压力大，故容易发生产后抑郁症。 中医辩证分型中看出发病率较高的是心脾两虚型，其次为肝气郁结型，最后 才是瘀血内阻型。这对于我们在临床治疗及开发新药时提供了一定的依据。但由 于观察的总例数不够，没有用统计学方法分析，所以不能明确它的统计学意义， 这是个缺陷和遗憾希望在以后的研究观察中得以弥补。 产后抑郁多数症状轻，病程短，预后佳。但严重者会损害产妇和新生儿身心 健康，影响围产及身体的早日康复或加重原有疾病，所以应该早预防早治疗。随 着社会环境的改善，文明程度的提高，保障产妇的身心健康、防止发生严重的产后 抑郁症已为人们重视。因此，积极做好产前有关的宣教，加强心理卫生保健和非 批评式的劝告，使其尽可能消除影响情绪的恐惧焦虑的不良精神刺激，减少抑郁 的发生，对确保母婴身心健康有着重要意义。 结论：笔者根据临床资料分析总结，产后抑郁的发生与产妇的经济情况、文 化程度、分娩方式以及是否患有产科并发症等可能有关：与产妇年龄、婴儿性别 等无关。并且中医辨证分型以心脾两虚证型居多，为以后我们在临床治疗及研究 开发时提供了一定的参考。 第三部分中医药治疗本病及实验研究 存在的问题及展望 1 临床研究中存在的问题 1 1 概念混淆：目前许多临床医师仍存在把产后抑郁和产后心绪不良及产后精神 病相混淆的情况，没有明确分清他们之间的差别和联系。产后精神障碍可分为三 种：产后心绪不良、产后抑郁症及产后精神病。并且中医学方面也存在把产后精 神障碍笼统归于产后抑郁中的状况。产后第一周内产妇出现短暂的、轻度的情感 痛苦或一过性哭泣或忧郁，称谓产后心绪不良。产后抑郁一般较产后心绪不良发 生晚，多在产后4 6 周出现。有关产后心绪不良和产后抑郁症之间的关系目前还 不十分清楚。许多国内外学者企图找出二者之间的相关性，寻求产后抑郁症的预 测因素。研究结果显示“”1 ，6 0 的产后心绪不良妇女产后2 个月时发展为产后抑郁 症，说明产后早期产妇心绪不良严重影响着产后抑郁症的发生，有产后心绪不良 的产妇患产后抑郁症的危险性明显增加。产后心绪不良可能为产后抑郁症的前奏。 1 2 社会认知度缺乏；目前对于产后抑郁这一疾病，由于认识和重视不够，就诊 患者偏少，治疗上比较单一，更没有发挥出中医中药的优势。其中跨文化因素从 侧面反