高位脊髓损伤患者的康复护理PPT课件.ppt

高位脊髓损伤患者的康复护理 1 2 主要内容 了解脊髓的结构及功能熟悉脊髓损伤的相关知识护理查房 3 脊髓的结构及功能一 脊髓的结构 脊髓位于椎管内 其前端在枕骨大孔处于延髓相连 后端止于荐骨中部 呈背腹略扁圆柱状 脊髓分为31个节段 8个颈段 C 12个胸段 T 5个腰段 L 5个骶段 S 1个尾段 Co 4 脊髓的结构及功能二 脊髓的组成 神经灰质白质前索侧索后索 5 脊髓的结构及功能三 脊髓的主要功能 反射功能传导功能运动功能调节功能 6 脊髓损伤的相关知识 脊髓损伤 7 脊髓损伤定义 脊髓损伤 spihalcordinjury SCI 是脊柱骨折的严重并发症 由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内 使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤 会伴发于颈椎 胸椎 胸腰 腰椎 骶椎骨折 8 运动功能丧失 瘫痪 感觉障碍 膀胱排尿功能紊乱肌痉挛关节挛缩褥疮性功能不全呼吸障碍心理障碍 脊髓损伤 9 10 脊髓损伤神经功能状况 11 脊髓损伤肌力评估 12 脊髓损伤对膀胱的影响 膀胱和括约肌所受影响的程度取决于脊髓损伤的部位 脊髓上方受损 胸T11或以上 反射性膀胱 无法意识到膀胱何时充盈 同时膀胱将会在没有意识到的情况下便自动排空 在某些情况下 膀胱充盈时尿道括约肌可能会收缩使膀胱压力增大 导致感染或长期肾脏损伤 脊髓下方受损 腰L1或以下 迟缓性膀胱 无法感受膀胱充盈 但是膀胱也不会自动排空 这可能会使膀胱过盈的风险 从而能导致感染或肾脏损伤 膀胱过盈进而可能会引起尿漏 T12受损或者仅部分影响脊髓下方 混合性膀胱 膀胱所受的影响会是上述情况的综合 因此可能会更加复杂和难以预测 13 脊髓损伤临床特点 1 一般特点 疼痛 具有骨折患者所特有的剧烈疼痛 除昏迷或重度休克病例者外 几乎每个病例均出现 尤以在搬动躯干时为甚 常感无法忍受 因此 患者多采取被动体位而不愿做任何活动 在检查与搬动时应设法减轻这一症状 压痛 叩痛及传导痛 骨折局部均有明显的压痛及叩痛 后者一般不做检查 以免增加患者痛苦 并与骨折的部位相一致 单纯椎体骨折者 压痛较深在 主要通过棘突传导 椎板及棘突骨折的压痛较浅表 除单纯棘突 横突骨折外 一般均有间接叩痛 疼痛部位与损伤部位相一致 活动受限 无论何型骨折 脊柱均出现明显的活动受限 在检查时 切忌让患者坐起或使身体扭曲 以防使椎管变形而引起或加重脊髓及脊神经根受损 也不应让患者做各个方向的活动 包括主动与被动 以免加剧骨折移位及引起副损伤 甚至造成截瘫 14 脊髓损伤临床特点 2 神经症状 这里的神经症状指脊髓 马尾或神经根受累的症状 高位颈髓伤 高位颈髓伤指颈1 2或枕颈段骨折脱位所引起的颈髓损伤 如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时 患者多立即死亡 所幸该处椎管矢状径较大 仍有一定数量的存活者 但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外 下位颈髓伤 下位颈髓伤指颈3以下部位的颈髓伤 严重者 不仅四肢瘫痪 且胸部呼吸肌多受累 仅保留腹式呼吸 完全性瘫痪者 损伤平面以下呈痉挛性瘫痪 胸段或腰段脊髓伤 胸段或腰段脊髓伤以完全性损伤多见 尤其是在胸段 损伤平面以下感觉 运动及膀胱和直肠的功能均出现障碍 马尾伤 视受损的范围不同 马尾伤的症状差异较大 除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外 直肠 膀胱功能也可受波及 根性损害 根性损害多与脊髓症状同时出现 常因神经根受压而引起剧烈疼痛 尤以完全性脊髓伤者多见 且常常成为该类患者要求手术的主要原因之一 15 脊髓损伤临床特点 3 脊髓损伤平面的临床判定 脊髓损伤平面一般与骨折平面相一致 但其顺序数却因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特点而与脊髓损伤平面顺序数不同 脊髓损伤时其椎节平面应该是 颈椎 1 上胸椎 2 下胸椎 3 圆锥位于胸12与腰1之间处 此外 临床上尚可根据受累肌肉的部位来推断脊髓神经根的受损平面 16 脊髓损伤临床特点 4 其他症状 根据骨折脱位的部位 损伤程度 脊髓受累情况及其他多种因素不同 脊髓损伤患者尚可出现某些其他症状与体征 其中包括 肌肉痉挛 指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩 实质上 它对骨折的椎节起固定与制动作用 腹肌痉挛或假性急腹症 常见于胸 腰段骨折 主要原因是由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺激局部神经丛 造成反射性腹肌紧张或痉挛 个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征 以致因被误诊而行手术探查 最后在术中才发现系腹膜后血肿所致 发热反应 多见于高位脊髓伤者 主要因全身的散热反应失调所致 也与中枢反射 代谢产物的刺激及炎性反应等有关 急性尿潴留 除脊髓伤外 单纯胸 腰段骨折患者也可发生急性尿潴留 后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反应 全身反应 除全身创伤性反应外 其他如休克 创伤性炎症反应及其他各种并发症等均有可能发生 应全面观察 17 脊髓损伤程度的判定 1 一般判定的标准 关于脊髓损伤程度的一般判定标准各家意见不一 国内曾按伤者的运动 感觉及大小便功能 依据是属于部分障碍还是完全障碍 将脊髓损伤程度分为6级 这种分法虽简单易行 但难以确切反映出患者的致伤程度 有待进一步改进与完善 国外多采用Frank分类标准 共分五级 即 A级 受损平面以下无感觉及运动功能 B级 受损平面以下有感觉 但无运动功能 C级 有肌肉运动 但无功能 D级 存在有用的运动功能 但不能对抗阻力 E级 运动与感觉基本正常 也有人主张将其分为 脊髓完全性损伤 Brown S guard症候群 急性脊髓前部损伤及急性颈髓中央症候群等四大类 18 脊髓损伤程度的判定 2 完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别 完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难 19 脊髓损伤程度的判定 3 对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓横断性损伤的鉴别 这种鉴别在临床上为一大难题 用MRI 脊髓造影等特殊检查也难以区分 足趾有自主性微动者表明属不完全性脊髓损 马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤 20 脊髓损伤程度的判定 缩肛反射存在者在急性期时多为不完全性脊髓损伤 有尿道球海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤 21 脊髓损伤程度的判定 足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤 刺激足底 足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤 22 脊髓损伤上运动神经元与下运动神经元所致瘫痪的鉴别 23 脊髓损伤主要症状特点 上颈髓损伤 上颈段主要指颈椎第1 2节段 为便于表达 现将颈髓分为颈1 4及颈5 8两段 颈髓1 4之间受损时 病情多较危笃 且病死率高 约半数死于现场或搬运途中 A 呼吸障碍 多较明显 尤其是损伤在最高位时 患者常死于现场 患者因膈神经受损程度不同而表现为呃逆 呕吐 呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等 B 运动障碍 指头 颈及提肩胛等运动受限 患者因脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪 肌张力多明显增高 C 感觉障碍 受损平面可出现根性痛 多表现在枕部 颈后部或肩部 在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常 甚至消失 D 反射 深反射亢进 浅反射 如腹壁反射 提睾反射或肛门反射多受波及 并可有病理反射出现 如霍夫曼征 巴宾斯基征及掌颏反射等均有临床意义 24 脊髓损伤主要症状特点 下颈髓损伤 指颈5 8段颈髓受累 在临床上较为多见 且病情较严重 A 呼吸障碍 较轻 因为虽胸部肋间肌受累但膈神经正常 B 运动障碍 主要范围为肩部以下的躯干及四肢 受累局部呈下神经元性瘫痪 而其下方则为上神经元性瘫痪 前臂及手部肌肉多呈萎缩状 C 感觉障碍 根性痛多见于上臂以下部位 其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失 D 反射 肱二头肌和肱三头肌腱反射以及桡反射多受波及而出现异常 25 脊髓损伤主要症状特点 胸髓损伤 胸髓损伤并不少见 患者因受损节段不同而表现出受累范围不同的运动及感觉障碍 在通常情况下 受累范围介于下颈段及胸腰段之间 26 脊髓损伤主要症状特点 胸腰段或腰髓膨大部损伤 主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累A 运动障碍 髋部以下多呈周围性瘫痪征 视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪 轻者仅肌力减弱影响步态 重者则双下肢呈软瘫状 B 感觉障碍 指臀 髋部以下温觉 痛觉等浅感觉障碍 脊髓完全性损伤者 则双下肢感觉丧失 C 排尿障碍 因该节段位于排尿中枢以上 因此表现为中枢性排尿障碍 即呈间歇性尿失禁 图26 膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿 与周围性排尿障碍有所差异 27 脊髓损伤主要症状特点 圆锥部脊髓损伤 脊髓圆锥部位于脊髓的末端 因呈锥状 故而得名 由于胸12至腰1处易引起骨折 因此此处的脊髓损伤在临床上十分多见 A 运动 多无影响 B 感觉障碍 表现为马鞍区的麻木 过敏及感觉迟钝或消失 C 排尿障碍 因脊髓圆锥部为排尿中枢所在 所以脊髓完全损伤时会因尿液无法在膀胱内滞留而出现小便失禁 如为不完全性损伤 则括约肌尚保留部分作用 当膀胱充盈时出现尿液滴出现象 但在膀胱空虚时则无尿液滴出 28 脊髓损伤主要症状特点 马尾受损 马尾受损见于上腰椎骨折 临床上多见A 运动障碍 指下肢周围性软瘫征 其程度视神经受累状况差异较大 从肌力减弱到该支配肌肉的完全瘫痪 B 感觉障碍 其范围及程度与运动障碍一致 除感觉异常外 还常伴有难以忍受的根性痛 C 排尿障碍 也属周围性排尿障碍 29 护理查房病例简介 陈志刚 患者 男 58岁 于2015年5月27日以 神经源性膀胱 为诊断收入我科 现病史 该患缘于入院前一周无明显诱因出现排尿时剧烈头痛 现症状加重 头痛时血压增高 患者睡眠较差 二便障碍 体重无明显减轻 30 入院查体 生命体征体温36 3 脉搏70次 分呼吸18次 分血压90 60mmHg既往史2006年车祸导致脊髓损伤 颈5 6损伤 病史9年 31 初步诊断 神经源性膀胱脊髓损伤双下肢不全瘫二便障碍 32 辅助检查 泌尿系磁共振双侧肾盂 肾盏未见扩张 双侧输尿管走形如常 未见扩张及狭窄 膀胱充盈良好尿动力学检查前侧的残余尿量约为150ml 灌注期膀胱顺应性正常 灌注至膀胱内液体约273ml后患者出现频发膀胱不稳定收缩尿失禁现象 膀胱功能减退 灌注至244ml患者出现疑似初始尿意 灌注至263ml患者出现疑似正常尿意 灌注至膀胱内液体约263ml嘱患者卧位排尿 排尿期逼尿肌未能完成主动排尿 尿道压略高 最大尿道压为111cnH2O 最大尿道闭合压约为93cmH2O检查后患者卧位测自由尿流率 未能完成主动排尿 尿动力学印象 神经源性膀胱可能性大 并不除外膀胱出口梗阻 33 辅助检查 泌尿系超声检查双肾大小正常 皮髓界限清晰 未见明显结石 积水及肿物回声 CDFI 双肾内血流分布正常 双侧输尿管无扩张 膀胱充盈差壁不光滑 其内未见明显异常回声膀胱CT平扫膀胱充盈 右上壁边缘略毛躁 局部见小囊状突起 余膀胱壁均匀 膀胱内见少许气体密度影 余所见未见明显异常密度影泌尿内镜检查急性膀胱炎 34 护理问题 皮肤完整性受损泌尿系统感染 主要护理问题 自主神经功能紊乱 排尿时头痛 血压升高 便秘营养失调肌肉挛缩和关节变形潜在并发症 足下垂 下肢静脉血栓 心理问题 35 自主神经过反射亢进 36 疾病的相关知识 植物神经系统功能紊乱 自主神经过反射 自主神经反射不良或称自主神经反射亢进 是指T6脊髓或以上平面的脊髓损伤 SCI 所引起的以血压阵发性骤然升高为特征的一组临床综合征自主神经反射是交感神经过度活动引起的综合症 是脊髓损伤患者最严重的并发症之一胸6以上脊髓损伤所致的截瘫或四肢瘫患者在损伤平面以下受强刺激后 可引起自主神经过反射 如处理不当 将导致血压急骤升高 引起蛛网膜下腔出血 脑卒中甚至死亡 37 疾病的相关知识自主神经过反射亢进 临床表现血压升高 脉搏变慢 剧烈头痛 颜面潮红 鼻黏膜充血堵塞 损伤平面以上出汗 寒战 发冷 焦虑不安 恶心 有尿意 亦可有短暂的视物不清 口腔金属味 头昏 头晕 惊厥以及脑出血等 诊断自主神经过反射最客观的指标是血压升高 38 疾病的相关知识自主神经过反射亢进 主要诱因 下尿道受刺激是最常见的原因 由尿潴留引起 往往与尿管扭曲 导尿频率不足 感染 尿道扩张 器械操作 尿道结石和睾丸扭转等尿道刺激因素有关 大便潴留引起的肠道扩张 也与手工排便引起的肛门直肠扩张 器械操作 痔疮与肛裂等有关 除外尿道与胃肠道的原因外 还与褥疮 嵌甲 阴道检查 深静脉血栓等有关 与使用鼻黏膜收缩药有关 与情绪异常变化有关 39 疾病的相关知识自主神经过反射亢进 预防SCI患者的平时血压较低 自主神经过反射引起的血压骤然剧升 有可能引起脑溢血 蛛网膜下腔出血 视网膜出血 癫痫发作 心脏衰竭 甚至死亡等严重并发症 AD是高危险的神经反射 治疗必须迅速有效 可按序采取下列措施 1 将患者直位坐起 防止血压继续上升 2 迅速检查患者 发现并解除可能的激发因素 最常见的是膀胱涨满 应立即导尿或疏通 更换堵塞的导尿管 其次是粪便嵌塞 应挖出粪便 3 如果患者血压在1min后仍不下降 或未能发现激发因素 则立即采取降压药物处理 治疗AD的降压药物有两类 即受体阻断剂钙离子通道阻断剂 40 护理措施 41 护理措施皮肤完整性受损 保持皮肤清洁 床单元整洁干净 防止烫伤 避免皮肤组织长期受压 定时翻身 防止压疮 轮椅出行时 也应减少皮肤受压时间 15分钟减压骶尾部 向患者及家属进行防止压疮的健康教育 42 护理措施泌尿系统感染 主要护理问题 制定饮水计划 询问患者饮水习惯早 晨起饮水200ml早餐200ml 包括粥 汤 10 00饮水200ml午 午餐前一小时饮水200ml午餐200ml 包括粥 汤 15 00饮水200ml晚 晚餐前一小时饮水200ml晚餐200ml 包括粥 汤 注意事项1 若饮食中无汤或粥 则需餐后半小时饮水200ml2 睡前3小时尽量减少饮水量 避免排尿影响休息 3 告知患者均匀摄水 避免短时间内大量饮水 以定时排尿 4 如出现尿路感染 可适量增加饮水量5 如进食水果 汤类则可相对减少饮水量6 每日饮水量在1500ml 2000ml 43 护理措施泌尿系统感染 主要护理问题 间歇导尿 详细记录排尿日记 若排尿量增加 可减少导尿次数 因患者排尿时有自主神经反射异常的症状 血压升高 故诱导排尿时不宜使用外加压力协助排尿 根据患者进水情况评估导尿时间 每次导尿前进行血压监测 指导患者进行盆底肌训练 44 盆底肌训练 告知患者及家属盆底肌训练目的和方法 指导患者配合 患者在不收缩下肢 腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉 会阴及肛门括约肌 每次收缩维持5 10s 重复做10 20次 每日3组 在指导患者呼吸训练时 嘱患者吸气时可收缩肛门 维持5 105 呼气时放松 指导患者在桥式运动下做收缩肛门的动作 患者坐在椅子上 由后向前缓慢把肛门 阴道 尿道等盆底肌收缩上提 感觉想阻止肛门排气 从1数到10 然后缓慢放松 患者可以坐在马桶上 两腿分开 开始排尿 中途有意识地收缩盆底肌肉 使尿流中断 如此反复排尿 止尿 重复多次 使盆底肌得到锻炼 45 为什么脊髓损伤后的膀胱护理如此重要 这样能降低并发症的机会 需要每天排尿4 6次 或按护理人员制定的频率排尿 并确保每次膀胱能彻底排空 若不及时排空 尿液会变味 尿液中的细菌将会繁殖 从而导致膀胱或尿道感染 膀胱过盈会使膀胱壁过度伸张 从而变得松弛而无法储存尿液 膀胱过度充盈也可能会增加膀胱压力我压力 从而导致感染或长期肾脏损伤 确保足够的排空次数的一个有效方法是在进行膀胱排空时测量所排出的尿液量 每次排尿应不超400豪升 46 护理措施自主神经过反射 测量血压 避免血压过高 抬高床头减少颅内动脉充血 促进静脉回流 膀胱过度充盈可行导尿术 注意清除粪便 47 护理措施便秘 使患者建立定期排便习惯 嘱患者多吃水果 粗纤维及易消化的食物 防止便秘发生 必要时服轻泻剂 开塞露或用肥皂水灌肠 粪便太过坚硬 可增加粪便软化剂的使用量 直到便秘消失为止 香蕉和奶酪会加重便秘因此要避免食用 增加运动量同样也可起到帮助作用 一些用于控制膀胱的药物也会诱导和加重便秘 如有腹泻 请暂时停止使用粪便软化剂 感染了病毒或细菌坚持24小时内吃普通的食物和液体食物 避免牛奶 48 护理措施营养失调 日常生活饮食原则为 以高纤维 低脂肪 低油 低胆固醇饮食为主饮食摄取上应避免高热量食物如 油炸 肥肉 甜点 蛋糕 冰淇淋或汽水 红茶饮料等 摄取足量蛋白质 并可多摄取一些强化身体细胞抵抗自由基 如维他命A C E 矿物质硒等 以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗所需之能量消耗 每天保证饮水量 有助于脊髓损伤患者膀跳定时排空 维持干净 并预防泌尿道感染 亦有助于粪便的柔软 水质一定要干净 如果不千净 就应煮沸20分钟 冷却后再喝 牛奶提供蛋白质及多种维生素与矿物质 也是很重要的 但一天不要喝超过600毫升 喝太多牛奶会造成肾脏的问题 49 护理措施肌肉挛缩 关节变形预防方法 患者宜卧于有垫褥的硬板床上 身体要保持正确位置 将肢体安放在与挛缩倾向相反方向的位置上 而且瘫痪肢体不要受压 仰卧膝下垫薄枕 保持膝屈10 左右 足保持中立位 用枕头 软垫等将两膝适当分开 经常对肢体进行主动和被动活动 保持关节的功能位置防止关节变形 强直 肌肉萎缩 对于没有瘫痪的上肢 可以通过举哑铃 拉弹簧等方法 锻炼肌肉的力量 50 护理措施有潜在并发症的危险 足下垂 下肢静脉血栓 足下垂护理措施 卧床期保持肢体功能位 不能让足悬空 在足部置放软垫 使足踏与软垫上 使其蹬实 侧卧位时患侧足下应垫软垫 背部要有依靠 睡眠