(基础医学)白血病总论PPT课件.ppt

白血病检验的临床应用 安徽理工大学医学院陆军 1 白血病的概述 1 白血病的定义白血病 leukemia 是造血干细胞克隆 clonal 性疾病 是一组高度异质性 heterogeneous 的恶性血液病 malignanthematonosis 其特点为白血病细胞异常增生 分化成熟障碍 并伴有凋亡 apoptosis 减少 2 白血病患者 3 白血病细胞有明显的质 形态和功能 和量 增多或减少 的异常 而正常造血功能受抑制 由于增殖与分化过程失衡 致使白血病细胞在骨髓中大量积聚 骨髓腔内压力增高 以及白血病细胞浸润 使窦样隙屏障被破坏 各阶段不成熟的细胞进入血液 进入血液的白血病细胞留在血液中的时间也较正常细胞要长 白血病细胞离开血管进入组织也不象正常成熟细胞那样在短期内死亡 而保持继续分裂的能力 形成脏器内白血病细胞浸润 概述 4 2 白血病的发病情况我国各类白血病的发病率为2 67 10万人 急性白血病多于慢性白血病 在全国各年龄恶性肿瘤死亡率 mortality 中白血病占第六位 男性 和第八位 女性 在儿童和35岁以下的人群中占第一位 5 因民族不同而有差异 如 美国白人8 7 9 0 10万美国黑人6 8 10万以色列犹太人6 1 10万以色列非犹太人5 3 10万 6 3 临床特征临床出现不同程度的贫血 出血 发热 胸骨压痛及肝脾 淋巴结肿大 可危及生命 主诉 牙疼 感冒 月经过多 拔牙后出血不止等 临床四大症状 出血贫血发热浸润 7 发热 贫血貌 皮下出血 8 白血病细胞浸润眼球后 白血病细胞浸润皮下组织 9 1 贫血 血小板减少和出血急性白血病十分多见 急性髓性白血病出现的机会明显高于急性淋巴细胞性白血病 慢性白血病均不明显 10 贫血anemia 原因 骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生成 出血症状 头晕 乏力 心悸 气短体征 脸色 口唇 眼睑 手掌和甲床苍白 心率加快 心脏增大 心尖区收缩期杂音 级 11 出血bleeding 原因 骨髓白血病细胞抑制巨核细胞 使血小板数量减少 发生DIC 纤溶亢进体征 皮肤瘀点 紫癜 瘀斑 牙龈出血 鼻衄 内脏出血 颅内出血 消化道出血 血尿 咯血等 12 出血体征 急性粒单核细胞白血病 皮肤瘀斑 13 急性巨核细胞白血病 皮肤出血 14 急性巨核细胞白血病 皮肤出血 15 出血体征 16 出血体征 17 出血体征 18 2 消耗性症状无论急 慢性白血病均有明显的乏力 消瘦 发热等症状 而慢性白血病往往还伴有高代谢表现 如CML时的类似甲亢 痛风等表现和慢淋时的耐受力下降 免疫功能紊乱等症状 3 感染发热由于免疫功能紊乱和正常中性粒细胞减少 白血病均有发热和继发感染 但髓性以皮肤感染为主 慢淋以体液免疫紊乱明显 而急淋则最晚发生中性粒细胞减少 19 febrile infections 肿瘤性发热 T38 5 原因 ANC 0 5 109 L 白血病细胞抑制中性粒细胞 化疗骨髓抑制 免疫功能下降部位 口腔 上呼吸道病原菌 G G 菌 霉菌 其他条件致病菌 20 4 中枢神经系统症状当治疗或尚未治疗的患者出现剧烈头痛或恶心 呕吐时 白血病细胞对中枢神经系统的浸润是不容质疑的 急性白血病的各种类型常见 脑膜浸润 头痛 恶心 呕吐 颈项强直 脑膜刺激征颅神经侵犯 周围性面瘫 视力障碍 听力下降脑实质浸润 头痛 呕吐 中枢性面瘫 一侧肢体偏瘫 21 5 组织器官浸润白血病患者肝脾淋巴结肿大和疼痛感都是白血病细胞浸润的证据 但不同类型的白血病各有特点 髓性白血病1 3 1 2有肝脾肿大 而除单核细胞白血病外 一般无淋巴结肿大 淋巴细胞白血病淋巴结肝脾肿大明显外 1 4 1 2患者有明显疼痛感和骨骼压痛 淋巴结 肝脾肿大 骨 关节疼痛 胸骨下端压痛 牙龈肿胀 皮肤浸润 特殊 眼眶骨膜绿色瘤睾丸 卵巢浸润 22 急性粒单核细胞白血病 M4 23 急性粒单核细胞白血病 M4 24 浸润体征 25 急性单核细胞白血病 M5 26 急性粒细胞性白血病 M2b 27 白血病细胞浸润眼球后 白血病细胞浸润皮下组织 28 急性白血病各亚型临床特点 M1M2易伴发绿色瘤M3常表现出血倾向或并发DIC 纤溶亢进M4M5常表现牙龈肿胀 皮肤浸润M6贫血表现较重M7易发生急性骨髓纤维化 骨髓干抽L1L2L3易发生肝脾 淋巴结肿大 骨骼疼痛 脑膜白血病 29 4 白血病的临床分类 细胞成熟障碍可阻滞在不同阶段 阻滞发生在较早阶段称为急性白血病 acuteleukemia AL 阻滞在较晚阶段称为慢性白血病 chronicleukemia CL 有时也用自然病病程分类 6个月内为急性白血病 6 12个月为亚急性白血病 12个月以上为慢性白血病 30 白血病在发病上和细胞来源 急髓被认为是造血干细胞的克隆性疾病 以骨髓中异常原始细胞急性增生 正常造血受抑制 导致贫血和血小板减少为特征的恶性血液病 急淋则是骨髓中淋巴前体细胞克隆性增生 以细胞和体液免疫紊乱 造血细胞生长抑制为特征的恶性血液病 区别 前者直接影响骨髓多能干细胞 而后者对多能干细胞的影响是不明显的 或者是间接的和继发性的 同样 慢性白血病不同 慢粒 CML 以造血干细胞克隆性病变为基础 以幼稚血细胞 嗜酸 嗜碱粒细胞增多为特征 而慢淋则以成熟淋巴细胞增生为特征 仅50 患者表现为克隆性增生 前者急变类型广泛 而后者基本局限在淋巴细胞系统 31 白血病的病因 白血病的病因尚不完全清楚 许多因素与其发病有关 其中 病毒可能是主要因素 此外尚有化学因素 遗传等综合因素 目前 白血病的病因学已从群体医学 细胞生物学进入分子生物学的研究领域 32 环境因素 射线 苯类化学品 细胞毒药物和某些抗生素 获得性疾病 克隆性造血病变 获得性免疫缺陷症 再生障碍性贫血等 先天性疾病 唐氏综合征 范可尼综合征等 肿瘤基因 myc erbB ras等 病毒感染 人类T淋巴细胞白血病病毒 HTLV EB病毒等 33 virus RNA病毒 也称逆转录病毒 简称逆病毒 retrovirus DNA 宿主细胞 RNA病毒 RNA 前病毒 provirus 34 病毒 在大多数脊椎动物的细胞基因组内发现与病毒性瘤基因同源的基因 称为细胞性癌基因 cellularoncogenes C ONC 也称原癌基因 protooncogens 35 病毒 一般认为逆病毒感染在适当条件下能激活C ONC 使其成为细胞恶变的基因 导致靶细胞恶变 前病毒插入宿主细胞染色体DNA 使抑癌基因失活 致癌基因激活 36 病毒 人类T细胞白血病病毒 HTLV 1 EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病 Burkitt淋巴瘤和传染性单核细胞增多症有关病毒是主要的致病因素 37 chemicals 苯和甲苯细胞毒药物 烷化剂 马利兰 马法兰 苯丁酸氮芥 塞替派 环磷酰胺 其他如丙卡巴肼 亚硝基脲乙双吗啉氯霉素保泰松 消炎痛 38 化学药物致白血病的机理 是通过逆转录酶作用合成DNA 并使之整合到宿主细胞DNA中去 从而改变了宿主细胞的生物学特性 使正常干细胞转变为恶性细胞株 39 化学物质致病特点 白血病发生在最初治疗后4 5年在白血病出现之前 常先有骨髓增生低下及 或全血细胞减少 常被诊断为骨髓增生异常综合征70 80 病例为急性髓细胞白血病 40 radiation 一定量的 射线诱发急性白血病原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增加数十倍放射治疗100 500cGY 白血病增加同位素32P照射使白血病发病率增加 41 电离辐射致病特点 DNA断裂DNA重组DNA不完全修复 42 GeneticalFactors 单卵孪生比双卵孪生发病率高12倍染色体异常的先天性遗传病 21三体综合征 Down综合征 20倍先天性全血细胞减少症 Fanconi综合征 先天性血管扩张红斑症 Bloom综合征 43 白血病的发病机制 就目前所公认的机制 主要包括染色体易位 重组 异常非二倍体染色体等造成的各种融合基因 导致细胞分化 凋亡或增殖的异常 而对染色体的影响可能是上述白血病病因中的任何一种或几种共同作用所造成的 对白血病诊治有价值的是 各种基因都有可能转录一段有功能的肽类或其他蛋白质 使人们对白血病的研究有一个个特定的方向 44 白血病发生机制 45 需要注意的是 所谓病因只是与白血病发病高度相关的一些因素 并不一定都得到病理生理的证实 而且并不是所有的白血病对这些因素都有对应关系 对某个白血病来说 可能仅仅只有一个已知的病因 如CML与化学品就无关 只是射线的长期辐射会有明显的致病作用 46 病理生理 白血病是一种干细胞克隆病 也见于红系细胞 巨核细胞和淋巴细胞 白血病细胞增殖失控 分化成熟能力丧失 其增殖活力低于正常细胞 白血病细胞增殖周期延长 65 85h 入血白血病细胞留在血液中的时间延长 47 实验室检查 一 血象白细胞多数在10 50 109 L 少部分 5 109 L或 100 109 L 白血病裂孔 现象 hiatusleukemicus 在急性髓细胞白血病时 仅见原始细胞和成熟细胞 或仅见原始阶段细胞 而中间阶段细胞缺如 48 二 骨髓象关键 白血病细胞 原始粒细胞 原单 幼单或原淋 幼淋 30 可确诊 白血病细胞的形态一般与正常原始及幼稚细胞异常 三 细胞化学染色白血病的原始细胞有时形态学难以区分 可借助细胞化学作出鉴别 49 四 生化检查1 溶菌酶急单和急粒单白血病显著 急粒正常也可 而急淋则 2 末端脱氧核苷酰转移酶急淋活性 急性髓细胞白血病 或 3 尿酸 4 电解质及酸碱平衡紊乱低钾 高钾 低钠和 或 低氯 低钙 代酸 50 治疗 急性白血病的治疗包括两个重要环节 改善患者一般状况 防治并发症 为抗白血病治疗创造条件 大量杀灭白血病细胞 促进正常造血功能的恢复 具体措施为 一 支持治疗二 化疗化疗是白血病治疗的重要手段三 诱导分化治疗四 骨髓移植 bonemigration BMT 五 免疫治疗如白介素 干扰素 肿瘤坏死因子 LAK细胞 单克隆抗体等 六 造血因子G CSF GM CSF与化疗同时应用或化疗后应用 七 中枢神经系统白血病的防治 51 层流帐 层流病房 52 G1 S G2 M G0 联合化疗 化疗原则 早期 足量 联合 间歇 阶段 个体化 53 急性白血病 1 诱导缓解阶段是指从化疗开始到完全缓解的阶段 迅速杀灭白血病细胞 使白血病的症状 体征消失 血象和骨髓象基本恢复正常 达到完全缓解 54 急淋白血病化疗VP方案 长春新碱 泼尼松VDP方案 长春新碱 泼尼松加柔红霉素VLP方案 长春新碱 泼尼松加门冬酰胺酶VLDP方案 四种药物共同组成 化疗方案 55 急非淋白血病化疗 DA方案 柔红霉素或阿霉素 阿糖胞苷HA方案 三尖杉酯碱 阿糖胞苷HOAP方案 加入长春新碱及泼尼松急早幼粒白血病化疗 维甲酸 56 2 缓解后治疗阶段完全缓解后体内仍有108 109个白血病细胞 所以诱导缓解治疗后必须早期进行缓解后治疗 化疗 造血干细胞的移植一般在诱导缓解结束2周后进行 每月强化治疗1次 共计治疗时间1年以上 防止复发 争取治愈 57 慢性白血病 慢性白血病一旦急性变 治疗很难奏效 因此着重于慢性期的治疗 慢粒首选羟基尿慢淋首选苯丁酸氮芥 58 防治感染 病人在放 化疗后 常会出现粒细胞减少应住进层流病房或消毒隔离病房 当病人感染发热时可用广谱抗生素 真菌感染可用两性霉素B 病毒感染用阿昔洛韦等 59 层流帐 层流病房 60 预后 未作特殊治疗的急性白血病 中数生存期为3个月 儿童急淋完全缓解率达97 100 5年无病生存率为50 75 成人为80 50 急非淋完全缓解率为70 85 61 白血病的分型 急 慢性白血病分型 按临床细胞分化特点的分型 各细胞性质的分型 按骨髓细胞类型分型 综合分型 结合临床和细胞类型的分型 形态学 FAB 分型 一种对急性白血病的光镜下白血病细胞形态结合细胞化学染色的分型 免疫学分型 对白血病细胞表面免疫标记结果的分型法 形态学 免疫学和细胞遗传学 MIC 分型 在形态学 免疫学基础上 结合核型分析 对白血病和其他恶性血液病的一种新的 正在广泛采用的分型法 形态学 免疫学 细胞遗传学和分子生物学 MICM 分型 是对恶性血液病从表型到基因的综合分型 尚未在国内外全面应用 但对疾病发生 发展 治疗和预后判断上都有帮助的全新分型法 62 急性白血病的分型 1 FAB形态学分型骨髓细胞形态学诊断迄今仍是急性白血病诊断 分型的最主要依据 特别是原始细胞的数量和形态 FAB分型提出以原始细胞 30 为急性白血病的诊断标准 以原始细胞形态学特征 将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病 acutelymphocyticLeukemia ALL 急性髓细胞白血病 acutemyeloblasticleukemia AML 或称急性非淋巴细胞白血病 acutenon lymphocyticleukemia ANLL 两大类及其亚型 见表11 1或表10 2和p68 72 以后进行了多次修改补充 由于分型标准明确 目前已被各国广泛采用 63 2 FAB形态学分型利用了造血细胞分化成为成熟细胞过程中会出现一系列的免疫表型的变化 而白血病发生学的成熟遏制学说认为 白血病是造血细胞的某一克隆被阻滞在某一分化阶段上并异常增殖的结果 故白血病细胞往往停滞在细胞分化的某一抗原表达阶段 故利用单克隆抗体检测相应白细胞表面抗原或胞质内的分化抗原进行白血病类型的鉴别 细胞发育阶段的鉴别 从而指导治疗 判断预后 64 免疫学分型基础 1 白细胞分化抗原 leukocytedifferentiationantigen 是指血细胞在分化成熟为不同谱系 分化的不同阶段及细胞活化过程中 出现或消失的细胞表面标记分子 20世纪70年代末以来 由于单克隆抗体与流式细胞术的发展 1982年国际上统一使用分化群 clusterofdifferentiation CD 作为白细胞分化抗原和相应McAb的命名 至今已命名了从CD1 CD166 CD抗原开始被发现表达在细胞膜上 mCD 随着细胞分化呈规律性消长 后来又发现在细胞分化过程中 有的CD抗原先出现在细胞质中 CyCD 随后逐渐表达在膜上 CD也可以阶段性形式存在于血清 浆 中 sCD LDA除表达在白细胞外 也表达在红细胞系和巨核细胞 血小板谱系 还广泛分布与非造血细胞 65 T细胞及其亚群 T祖细胞 pro T 的表型为CD34 TdT CD10 CD7 未成熟T细胞标志CD3 CD4和CD8 在T细胞发育过程中 CD7是最早出现的T细胞标志 CD4 CD8 CD4 CD8 发育CD4 CD8 TCR 和CD4 CD8 TCR 的两群成熟胸腺细胞 进入外周淋巴器官和血液 在正常外周血中通常存在CD3 CD4 CD8 TH TI CD3 CD4 CD8 TS TC CD3 CD4 CD8 和CD3 CD4 CD8 四种表型不同的T细胞 它们分别占T细胞总数的60 70 20 30 1 3 1 10 前三种表型细胞的TCR主要为TCR 而CD4 CD8 T细胞主要表达TCR 他们都执行细胞免疫功能 66 B细胞B细胞分化主要分B祖细胞 前B细胞 未成熟B细胞 成熟B细胞 活化B细胞和浆细胞6阶段 1 B祖细胞 pro B 此期最早识别的B细胞特异性抗原是CD19 同时表达CD34 细胞核TdT HLA DR CD40 CyCD22 2 前B细胞 pre B CD34和TdT消失 出现CyCD79 CD10 CD20 CD9 CDw78 CD74 c 胞浆IgM重链 3 未成熟 早期 B细胞 immatureBcell CD9 CD10消失 出现SIgM CD22 CD20 CD24 CD40 CD72 CD74 CDw78 CD79表达增加 其他新的B抗原CD37 CD2 CDw75 CDw76相继出现 67 4 成熟B细胞 matureBcell SIgM和IgD同时表达 并出现CR FcR和丝裂原受体 上述B细胞抗原继续存在 5 活化B细胞 activatedBcell 成熟B细胞被抗原或丝裂原刺激后 成为活化B细胞 继之增生和分化 在此过程伴随表达B细胞激活抗原CD23 CD77 CD80 CD86和其他激活相关抗原如CD25 CD26 CD30 CD69 CD70 CD71 CD38等 膜结合型Ig逐渐减少 分泌型Ig逐渐增加 并可发现Ig基因重链类型转换 6 浆细胞 plasmacell 激活B细胞进一步分化成为产生抗体的浆细胞 68 B细胞上的CD抗原分为 B细胞限制性 特异性 抗原 CD19 CD20 CD21 CD22 CD77和CD79 它们的表达只限于B细胞上 在鉴别细胞系上是十分重要的标志 B细胞相关性抗原 CD5 CD9 CD10 CD23 CD24 CD37 CD40 CD53 CD72 CD73 CD74 CDw75 CDw76 CDw78 CD81 CD82 CD83 CD84 CD85 CD86 CD124和CD139 B细胞表面的受体SIg 是B细胞特异性识别抗原的受体 也是B细胞重要的特征标志 69 髓系标记从髓系祖细胞 终末分化的成熟细胞 粒细胞 单核细胞 血小板和红细胞 间各阶段细胞特征性标志还不十分清楚 根据粒细胞和单核细胞上的髓系抗原表达试将其大致分为七种类型 1 粒细胞和单核细胞上都有较强表达的抗原有 CD13 CDw17 CD32 CD87 CD88 CD89 CDw92 CD93 CD156 CD157 CD163 其中CD13在原粒细胞质中表达比膜上早 在AML诊断上十分重要 2 以粒细胞为主 但也存在于单核细胞的抗原有 CD15和CD65 CD65是特异性髓系抗原 强表达在成熟粒细胞 弱表达在单核细胞上 3 基本表达在粒细胞上的抗原有 CD16b和CD66 70 4 以单核细胞为主 但也表达在粒细胞的抗原有 CD14和CD33 CD14主要强表达在单核 巨噬细胞 弱表达在粒细胞上 CD33抗原分布只限于造血系统内 表达在髓系祖细胞CFU GEMM CFU GM CFU G CFU M以及相应的白血病细胞上 约80 AML原粒细胞表达CD33抗原 而终末分化的粒细胞CD33抗原弱表达 5 基本只表达在单核细胞上的抗原有 CD16 CD64 CD68 CD91 CDw136和CD65 CD68是目前发现可靠的检测造血系统内单核 巨噬细胞系统的特异标志 用CD68单抗可将AML M1 M3与AML M4及AML M5区别开来 71 6 造血干 祖细胞抗原有 CD34和CD90 CD34和CD90虽列在髓系抗原中 但都属于造血干 祖细胞抗原 CD34除表达在早期造血干 祖细胞外 还表达在约40 的AML和60 的ALL上 这些CD34 的白血病细胞可能来自具有多系性分化能力的分化不良的前身细胞 7 其他髓系相关抗原 这些抗原主要存在于其他系细胞上 但在某些髓系细胞上也有表达 如 CD4 CD7 CD9 CD10 CD11b CD11c CD31 CD36 CD38等 72 巨核细胞系在巨核细胞系发育过程中依次出现PPO CD41a b a CD41b b 和CD61 a CD42 b 还可表达CD36 血小板具有丰富的胞内颗粒 正常情况下血小板处于静止状态 目前研制出的抗血小板单抗如CD9 CDw17 CD31 CD36 CD41a CD41b CD42a CD42b CD61 主要都针对静止的血小板 当血小板被激活时 血小板中颗粒内容物释放 整合到活化的血小板质膜内 成为一些激活抗原 如CD62 P 选择素 CD63及CD107a和CD107b 红细胞系血小板GP b CD36 血型糖蛋白A H 73 干祖细胞系CD34抗原选择性地表达在不成熟的造血干细胞 祖细胞上 是一个阶段特异而非系特异的抗原 多能造血干细胞 CFU GEMM 和定向造血干细胞 CFU GM CFU Meg BFU E BFU Eo CFU Bas T祖细胞 pro T B祖细胞 pro B 都在CD34 群内 CD34 抗原在早期造血祖细胞内呈高水平表达 随着细胞成熟其表达呈进化性下降 继而消失 目前CD34已作为能识别人类最早造血干 祖细胞的重要标志 现人们把CD34 CD90 Lin 细胞视为造血干细胞的重要标志 74 1 ALL免疫分型急淋分为B细胞型 80 和T细胞型 20 1 B细胞型可分为4种亚型 早B前体 ALL 无标志性急淋 Null ALL 普通型急淋 Common ALL 前B急淋 Pre B ALL B细胞急淋 B ALL 2 T细胞型又分为 早T前体 ALL T细胞ALL 75 2 AML的免疫学分型 CD34为造血干细胞标志 CD34抗原表达与低分化形式的AML相关 在M0 Ml 和M5a型中往往有较高表达率 而白血病细胞较成熟的亚型M2b M3及M5b则极少表达或不表达 CD13 CD15和CD33与分化程度相对较高的AML相关 50 M3可阳性 CD14与单核细胞白血病相关 M4 M5 MPO单抗为AML所特有 比CD33 CD13更敏感 GP b a CD41a b CD41b a CD61 b CD42b 的单抗被认为是分别鉴定M6 M7敏感 CD34阳性AML缓解率明显低于 CD13阳性预后差 生存期短 76 3 细胞遗传学分型特异性染色体的异常是恶性血液病发生过程中的重要环节 更代表疾病的本质 细胞染色体分析已成为研究和诊断白血病的重要方法之一 AML核型异常检出率达93 一类是平衡型畸变 是和FAB亚型相关的特异性染色体结构重排 主要是相互易位或倒位 其结果产生融合基因 约占60 另一类是和FAB亚型不相关的异常 多数为数目异常的不平衡畸变 表现为染色体整条或部分增加或丢失 最多见是 8 其次为 5 del 5q 7 del 7q 和 21 77 4 分子生物学分型白血病的这些特异性染色体易位在分子水平的改变 表现为与白血病发病机制有关的基因重排 rearranged 及各种融合基因 fusiongene 的形成 在病程中比较稳定 是可靠的分子标志 moleculartarget 见表11 7 ALL为单克隆淋巴细胞的恶性增殖 产生大量单一和特定的DNA重排片段 故可显示与胚系带位置不同的独特的重排带型 成为该恶性克隆的分子基因标志 78 5 WHO急性白血病分类建议2001年 造血组织肿瘤新的WHO分类方案建议中