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多系统萎缩MultipleSystemAtrophy 2013 01 08 定义 definition 多系统萎缩 Multiplesystematrophy MSA 是原因不明的累及锥体外系 锥体系 小脑和自主神经系统等多部位的神经系统变性病 MSAdepictsagroupofdisorderscharacterizedbyneuronaldegenerationmainlyinthesubstantianigra striatum autonomicnervoussystem andcerebellum CompanyLogo 3 2019 12 20 一 病例介绍 casedescription 李XX 男 47岁 国家公务员 2002年 右手静止性震颤 轻度 不影响工作 2003 2004年 右侧上肢活动不灵活 伴右下肢行走拖步 轻 仍能工作 2005 2007年 左侧上下肢也出现活动不灵活 动作慢 仍坚持工作 2008年初 出现讲话不清 流口水 小便频及淋沥不尽 因四肢活动僵硬 行走困难 头晕 病休 4 2019 12 20 病例介绍 casedescription 既往 否认脑外伤 脑炎 一氧化碳中毒 否认类似家族史 否认药物中毒及过敏史 2002年诊断帕金森病 2003年开始服药 曾服药苯海索 金刚烷胺 多巴丝肼 吡呗地尓 症状略有改善 2007年诊断帕金森叠加综合征 5 2019 12 20 病例介绍 casedescription 2009年3月复诊 查体 神清 面具脸 构音不清 时流口水 眼动好 其他颅神经正常 四肢张力高 双上肢以齿轮样增高为主 右侧为著 未见静止性震颤 双手轮替笨拙 双下肢跟膝试验不稳 右下肢病理征阳性 自行站立 行走困难 感觉正常 生活不能自理 卧立位血压 卧位120 60mmHg 立位90 50mmHg 6 2019 12 20 MRI 2009 7 2019 12 20 病例特点 中年男性 隐匿起病 病程缓慢进展 7年 无家族史 临床表现 帕金森样症状 小脑性共济失调 自主神经功能障碍 皮质脊髓束损害 脑MRI 脑干 小脑萎缩 诊断 多系统萎缩 8 二 相关概念 RelatedNotion 2019 12 20 Graham和Oppenheimer 1969 9 2019 12 20 一 流行病学 epidemiology 年发病率估计为0 6 10万人 50岁以上年发病率3 5 10万人 平均发病年龄54岁 以男性为多 MSA进展较PD快 80 的患者出现运动障碍后5年内瘫痪 20 的患者存活期超过12年 平均病程5 6年 10 2019 12 20 二 病因 etiology 病因不明 1989年发现少突胶质细胞包涵体在发病过程中起重要作用 它的分布 密度与病变的严重程度呈正相关 少突胶质细胞包涵体在MSA的不同亚型中均有发现 具有较强的特异性 它从病理学上证实了SND OPCA及SDS是具有不同临床表现的同一组疾病 现已成为MSA的一个病理学指标 MSA还可能与神经元凋亡或酶代谢异常有关 病因学研究目前已从细胞和分子水平探讨 期望有所突破 11 2019 12 20 三 病理 pathology 基本病理表现主要是神经元缺失 胶质细胞增生 主要发生在下橄榄核 脑桥 小脑 黑质 纹状体和脊髓的中间外侧细胞柱和迷走神经核 autopsy 少突胶质细胞包涵体是确诊多系统萎缩的病理学指标 该包涵体的核心成分为 synuclein 突触蛋白 synuclein也是Lewy body的主要成分 因此 MSA和PD Lewy体痴呆 Down综合症等病一起被归为突触核蛋白病 synucleinopathy 12 2019 12 20 13 2019 12 20 四 临床表现 clinicalfeature 14 Autonomicfailure OH Orthostatichypotension Areductionofsystolicbloodpressurebyatleast30mmHgorofdiastolicbloodpressurebyatleast15mmHg 3minheartrate asymptomaticorsymptomaticsyncopeGD Genitourinarydysfunction earliestsymptommalepatientserectiledysfunctionimpotenceurinarysymptomsurinaryurgencyorretetion urinaryorfecalincontinenceOthersymptomslossofsweating drymouth miosis Vocalcordpalsyisanimportantandsometimesinitialmanifestationofthedisorder itmaycausedysphoniaorstridorandairwayobstruction 2019 12 20 15 2019 12 20 Motordisorder 16 Parkinsonism bradykinesiawithrigidity tremor orposturalinstabilityThetremorisusuallyirregularandpostural action oftenincorporatingmyoclonus butaclassicpill rollingresttremorisuncommon Theparkinsonismcanbeasymmetric Posturalinstability occursearlierandprogressesmorerapidlythaninPD Parkinsonismusuallyrespondspoorlytochroniclevodopatherapy upto30 ofpatientsshowaclinicallysignificant butusuallywaning ThelackofL dopaeffectisprobablyattributabletothelossofstriataldopaminereceptors 2019 12 20 17 Cerebellarataxia Ataxiaofgaitlimbataxiacerebellardysarthriacerebellaroculomotordysfunctiongaze evokednystagmus 2019 12 20 18 corticospinaldisorder Babinskisignwithhyperreflexia 2019 12 20 19 2019 12 20 Otherfeatures Sleepdisorders REM InspiratorysighsSeveredysphoniaNeworincreasedsnoringColdhandsandfeetPathologiclaughterorcryingpostural actiontremor 20 2019 12 20 五 临床分型 Clinicalclassification 21 2019 12 20 六 辅助检查 auxiliaryexamination 卧立位血压 先测卧位血压 站立时血压下降20 40mmHg或以上 而心率无明显变化为阳性 正电子发射计算机体层扫描 PET 能发现纹状体 黑质 橄榄 脑桥和小脑出现代谢降低区 肌电图 MSA患者的尿道括约肌或肛门括约肌EMG检查发现为神经元性受损 血液生化检查 血浆去甲肾上腺素含量测定 24小时尿儿茶酚胺含量测定有明显降低 22 2019 12 20 影像学检查 头颅CT和MRI 可见脑干 小脑萎缩 环池及第四脑室扩大 MRI有相对特征的表现 T1像壳核 小脑 脑干萎缩 呈稍低信号 T2像壳核 小脑 脑干萎缩 呈稍高信号 脑桥十字征 是在T2WI上脑桥十字形异常高信号影 其出现机制可能与脑桥核及脑桥横行纤维变性 胶质增生致含水量增加 而由齿状核发出构成小脑上脚的纤维和锥体束未损害有关 不具有特征性 23 2019 12 20 MRI 24 2019 12 20 三 诊断 Diagnosis 临床上根据成年期缓慢起病 无家族史 临床表现为进展的小脑性共济失调 自主神经功能不全和帕金森样等症状及体征 应考虑本病 25 2008Secondconsensusstatementonthediagnosisofmultiplesystematrophy 2019 12 20 4Clinicalfeatures 26 CriteriaforMSA 2019 12 20 27 CriteriaforpossibleMSA Asporadic progressive adult 30y onsetdiseasecharacterizedbyParkinsonismorCerebellarsyndromeandAtleastonefeaturesuggestingautonomicdysfunctionandAtleastoneofadditionalfeatures CompanyLogo 28 additionalfeaturesofpossibleMSA PossibleMSA PorMSA CBabinskisignwithhyperreflexiaStridor CompanyLogo 29 PossibleMSA P RapidlyprogressiveparkinsonismPoorresponsetolevodopaPosturalinstabilitywithin3yofmotoronsetGaitataxia cerebellardysarthria limbataxia orcerebellaroculomotordysfunctionDysphagiawithin5yofmotoronsetAtrophyonMRIofputamen middlecerebellarpeduncle pons orcerebellumHypometabolismonPETinputamen brainstem orcerebellum CompanyLogo 30 PossibleMSA C Parkinsonism bradykinesiaandrigidity AtrophyonMRIofputamen middlecerebellarpeduncle orponsHypometabolismonPETinputamen CompanyLogo 31 CriteriaforprobableMSA Asporadic progressive adult 30y onsetdiseasecharacterizedbyAutonomicfailureandPoorlylevodopa responsiveparkinsonismorAcerebellarsyndrome CompanyLogo 32 CriteriafordefiniteMSA Asporadic progressive adult 30y onsetdiseasecharacterizedbyNeuropathologicGlialcytoplasmicinclusionswithneurodegenerativechangesinstriatonigralorolivopontocerebellarstructures 2019 12 20 33 Nonsupportingfeatures Classicpill rollingresttremorClinicallysignificantneuropathyHallucinationsnotinducedbydrugsOnsetbeforeage30yorafterage75yFamilyhistoryofataxiaorparkinsonismDementiaWhitematterlesionssuggestingmultiplesclerosis 2019 12 20 34 conclusion 2019 12 20 35 2019 12 20 四 鉴别诊断 1 帕金森病伴有自主神经功能不全的帕金森病的特点为严重的直立性低血压 餐后低血压 对去甲肾上腺素很敏感 为节后交感神经病变 常在疾病的中晚期出现 MSA虽有帕金森样症状 但以肢体僵直为主而少有震颤 MSA对多巴胺制剂反应差 2 症状性 直立性低血压老年人常见 为单纯的自主神经系统功能障碍 不伴有帕金森样症状和小脑症状 常见于药物性 三环类抗抑郁药 降压药 利尿药 氯丙嗪等镇静药 贫血及血容量不足 老年人长期卧床后突然起立和排尿性等低血压反应诱发 36 2019 12 20 鉴别诊断 3 进行性核上性麻痹 PSP 肢体僵硬 活动减少 肢体及躯干的肌张力增高 站立及行走易摔倒 双眼注视性麻痹 以下视麻痹多见 语言含糊 吞咽困难 可合并认知功能障碍 MRI 中脑顶盖和四叠体区明显萎缩 37 Comparison PD PSP 2019 12 20 38 2019 12 20 鉴别诊断 4 皮层