麻醉术前访视流程华西入科培训课件.ppt

四川大学华西医院麻醉科 麻醉前访视的流程和方法 目的 评估病情 制定围术期管理方案优化身体状况 改善患者预后解答疑问 缓解紧张情绪 手术前病人评估的流程 宣传栏 纸质版 手术间 二线老师电脑 手术排程 手术台次 外科大夫 患者基本信息 住院号 账号 2110 密码 111 查看排班表 排第1位的住院医生负责术前访视 复习病史 利用住院号进入His系统 获得病史信息并填写术前访视单1 一般情况 性别 年龄 身高 体重 主诉 生命体征2 外科情况 术前诊断 拟行手术方式3 个人史 既往史 以往手术 麻醉史和治疗用药史4 辅助检查 胸片 心电图 需在纸质病历里查看 血常规 生化 凝血 血型以及其他检查结果 有备而来逐项询问及时记录避免涂改做事留名是 阳性否 阴性 全身情况 Patient 访视患者 外科情况 合并症 麻醉相关 一全身情况 精神状态 意识 发育营养有无贫血 脱水 水肿 发绀 发热 过度消瘦或肥胖 二外科情况 手术方式手术部位 切口 体位切除脏器范围手术难易程度预计出血程度手术需时长短手术危险程度 外科情况 包块的位置 大小与周围组织的关系是否影响到器官功能 呼吸 循环 预计是否可能大量失血 腹部包块 患者以 体检发现腹部包块1月 入院 包块位于什么部位 大小 与周围组织的关系 尤其是与血管 增强后有无强化 术前诊断考虑包块是什么性质 患者有没有发作性高血压表现 血液儿茶酚胺检查结果如何 腹部包块 纵膈肿瘤 患者以 活动后气紧2月 来院 入院后胸部CT提示 纵膈肿瘤是否压迫到气道 压迫的程度如何 患者有无气道梗阻的表现 是否与体位有关 是否存在夜间呼吸困难是否压迫到大血管 心脏 患者是否存在强迫体位 上腔静脉综合征 三合并症 并存疾病及严重程度当前的治疗情况近期的检查结果是否需要进一步实验室检查是否有相关科室会诊意见 合并症 心血管风险的评估 其他系统 按照访视单逐一问诊 高血压 发现高血压多少年了血压最高多少 有何症状 有无正规诊疗 是否服药控制 具体药物和剂量 血压控制如何入院后是否监测和调整药物 利血平停药时间 有无合并靶器官损害 高心病 脑梗等 2019 12 20 19 可编辑 胸痛 冠心病 病程 心绞痛的诱发因素 疼痛的性质 部位 持续时间 加重或缓解的因素 是否有夜间发作是否合并心累 气紧 阵发性呼吸困难 是否存在黑朦 晕厥是否存在陈旧性心梗 是否安置心脏支架是否正规治疗 服用哪些药物 抗凝药 相关检查 心电图超声心动图冠脉CT冠脉造影 NYHA心功能评级 级 II级 III级 患者患有心脏病 但活动量不受限制 平时一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 心脏病患者体力活动明显受限 小于平时一般活动即引起上述的症状 体力活动受到轻度的限制 休息时无自觉症状 但一般体力活动下可出现疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动 休息状态下出现心衰的症状 体力活动后加重 问诊 一口气可以上几层楼 哮喘 有多少年了 诱发因素 发作情况 喘憋 呼吸困难的程度 发作时是否伴大汗 紫绀 发作持续时间 缓解因素 发作频率 以及夜间发作情况 是否正规诊疗 如何控制 是否采用吸入性激素相关检查 胸片 胸部CT 血气分析 肺功能检查 支气管激发试验 哮喘急性发作期轻重度的判断 轻度中度重度危急气短行走时稍事活动休息时体位可以平卧喜坐位耸肩俯坐说话方式成句有中断单字不能说话神志可有焦虑可有焦虑或烦躁焦虑烦躁嗜睡或意识模糊出汗常无可有大汗淋漓呼吸频率稍增加增加常 30次 min辅助呼吸肌常无可见常见胸腹矛盾运动收缩与三凹征哮鸣音散在呼气末响亮弥散响亮弥散减弱或消失脉搏 次 分 120 120或心动过缓奇脉 吸气时无可出现常出现消失收缩压下降 1 33kPa 1 33 3 33kPa 3 33kPa25mmHg 呼吸肌疲劳 哮喘的分期与严重度分级 非急性发作期 1 间歇 间歇 短暂的症状2次 月 PEF或FEV1 80 预计值 或本人最佳值 PEF变异率20 30 用支气管扩张剂后PEF可正常 3 中度 每日均有症状 活动受限 夜间哮喘 每周1次 PEF为60 80 预计值 或本人最佳值 PEF变异率 30 4 重度 症状频繁发作 夜间哮喘频繁 一年内曾有住院或严重的发作 PEF30 四麻醉相关情况 既往麻醉史 插管困难 麻醉药过敏 恶性高热椎管内麻醉 脊柱畸形 凝血功能 既往穿刺史气道 LEMON法则 LEMON法则Lookexternally Evaluatethe3 3 2rule Mallampati Obstruction Neckmobility LookExternally 外观检查 肥胖 Obesity 颈短粗 Shortbullneck 高腭弓 Higharchingpalate 上门牙突出 ProminentUpperIncisors BuckTeeth 小下颌 Recedingmandible Dentures 无牙 Edentulousmouth 面部畸形 Abnormalfacialshape 面部创伤 Facialtrauma Evaluate3 3 2 3 3 2法则 张口度 3指 甲颏距 3指 甲状软骨切迹与舌骨的距离 2指 Mallampati评级 Obstruction 是否存在梗阻因素 肿瘤脓肿血肿会厌炎甲状腺肿大 NeckMobility颈椎活动度 签署知情同意书 1 本人签字具有法律效力必须患者委托代理人签字的情况 18岁的未成年人 监护人 65岁的老年人没有受过教育 不会签字的患者ASA分级 或手术潜在风险大的患者 若有严重合并症或高风险的情况 需额外写明并让患者委托人签字 询问是否需要镇痛泵并单独签字 高血压药应服用至手术当日降糖药应停服术前禁食时间 告知事项 麻醉方法的选择由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定 而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法 使用自费药物 病情解释不主动告诉患者本人其恶性肿瘤病情或事先询问其家属患者是否知晓病情请问您还有什么问题吗 汇报病史 1 自我介绍XX老师您好 我是X年级住