蛋白尿诊治思维PPT课件.ppt

蛋白尿诊治思维 1 2019 12 20 尿蛋白诊治流程 目录 尿蛋白检测方法 蛋白尿概述 尿蛋白诊断 治疗 2 2019 12 20 蛋白尿的定义 定义 尿蛋白质定性 或定量大于150mg 24h 蛋白定性 蛋白量 g L 0 5 1 0 3 0 等价于 5 0 3 2019 12 20 DeZeeuw etal KidneyInt 2004 92 s2 6 PrimaryCompositeEndpoint 0 10 15 5 Hazardratio 0 5 2 0 2 95 4 4 5 25 BaselineAlbuminuria g d BaselineAlbuminuria g d 0 0 5 2 0 2 95 4 4 5 25 ESRD Hazardratio 尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现 也是肾脏病进展的危险因素 4 2019 12 20 蛋白尿与终末期肾病的危险性 14 7 7 1 1 4 0 4 0 2 ESRD 尿蛋白 日本大阪106177名20 89岁的人群追踪观察17年 随着尿蛋白的增加 终末期肾病的发生率明显增加 Isekietal KidneyInt 2003 5 2019 12 20 发病率高 2012年 中国CKD流行病学调查 18岁以上的成人CKD的患病率为10 8 蛋白尿高达9 4 据此推测我国成人蛋白尿患者近1亿知晓率低 然而 我国普通民众对CKD的知晓率尚不足10 我国蛋白尿现状 蛋白尿诊治任重道远 6 2019 12 20 尿蛋白诊治流程 目录 尿蛋白检测方法 蛋白尿概述 尿蛋白诊断 治疗 7 2019 12 20 尿蛋白检测 1 尿液收集 定性 半定量 定量 24h 任一次尿2 定性试验 试纸法 假阳性 高度浓缩 比重1 026或以上 碱性PH 8 剧烈运动后 高热 药物假阴性 球蛋白 小管性蛋白尿 MM等小分子蛋白 轻链等 稀释尿3 半定量试验原理 蛋白沉淀假阳性 浓缩尿 造影剂 高浓度青霉素或先锋霉素优点 除白蛋白还可测球蛋白 糖蛋白缺点 过于敏感 易假阳性 8 2019 12 20 4 定量测定 1 24小时尿蛋白定量 加入甲苯1 2ml作为防腐剂 2 尿微量白蛋白 意义 早期糖尿病肾病 心脑血管病 内皮功能紊乱注意事项 晨尿 血糖 血压控制 勿过度运动 留尿容器清洁3 尿白蛋白 肌酐 任一次尿蛋白优点 留尿有困难或不能留的病人 9 2019 12 20 10 2019 12 20 尿蛋白检测注意 尿内有无蛋白 并不是诊断有无肾脏病的唯一依据 治疗后 尿蛋白由多变少时 治疗有效或者肾脏病变恶化 必须测Ccr eGFR鉴别有严重肾疾患时 尿内可无蛋白出现必要时须作一些相应的特殊检查 11 2019 12 20 尿蛋白电泳B型超声波 尿路X线平片 静脉肾盂造影 肾静脉 动脉造影 CT 核磁共振 肾穿刺 单纯蛋白尿持续 1g 24h 血尿伴有蛋白尿 1g 24h的患者 尤其是既往无糖尿病或高血压病史者 特殊检查 12 2019 12 20 尿蛋白诊治流程 目录 尿蛋白检测方法 蛋白尿概述 尿蛋白诊断 治疗 13 2019 12 20 蛋白尿的诊断流程 鉴别真性 假性 判断生理性 病理性 定性分析 肾小球性 非球性 分子量分析 临床表现 肾活检 病因确定 14 2019 12 20 分辨真性 假性蛋白尿 假性蛋白尿常见于 混入精液或前列腺液 血液 脓液或月经血 白带等 尿沉渣中可见多量红 白细胞和扁平上皮细胞 将尿离心沉淀或过滤后 尿蛋白会明显减少 尿液长时间放置或冷却后 可析出盐类结晶 使尿呈白色混浊 易被误认为蛋白尿药物如利福平 山道年等 可使尿色混浊类似蛋白尿 但定性 淋巴尿 15 2019 12 20 判断生理性 病理性 16 2019 12 20 功能性蛋白尿 发生在发热 交感神经高度兴奋等状态 体位性蛋白尿 运动后蛋白尿 运动停止后0 5h内出现尿蛋白量的最高峰暂时性以中小分子为主尿蛋白一般小于 1g 24h既往无肾脏病史 生理性蛋白尿 17 2019 12 20 尿蛋白持续不消退可伴有血尿 浮肿 高血压等表现 也可呈单纯性蛋白尿 病理性蛋白尿 18 2019 12 20 定性分析 鉴别球性 非球性 小分子 中分子 大分子 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 小分子 中分子 大分子少 小分子 中分子 大分子多 非肾小球性 肾小球性 分子量大小 尿蛋白电泳 尿蛋白成分分析 19 2019 12 20 病理性蛋白尿分类 20 2019 12 20 确定蛋白尿病因 如伴有明显水肿 血浆白蛋白过低 血清胆固醇 磷脂和脂蛋白增高 见于肾病综合征如伴有水肿 血尿 高血压 管型尿等 多为急 慢性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病 肾动脉硬化等如伴有尿路刺激症状 尿沉渣中白细胞增多 出现脓尿 白细胞管型 尿培养有致病菌 见于肾盂肾炎 21 2019 12 20 高尿酸血症 见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏应用抗菌药物 镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿 考虑为药物性肾损害如年轻肾炎患者伴有耳聋 眼异常和家族病史 考虑为遗传性肾炎 确定蛋白尿病因 22 2019 12 20 尿蛋白诊治流程 目录 尿蛋白检测方法 蛋白尿概述 尿蛋白诊断 治疗 23 2019 12 20 AKIAKDCKD 蛋白尿诊断 24 2019 12 20 功能 急 慢 分级 病因病理合并症并发症 蛋白尿诊断 25 2019 12 20 蛋白尿的治疗 一般治疗 饮食 低蛋白 体重管理 戒烟病因治疗 糖皮质激素 烷化剂 环孢素A 霉酚酸酯避免肾损害药物 控制血压控制血糖 蛋白尿不是二甲双胍禁忌症 A1c控制标准DPP 4I GLP 1 SGL T2抑制剂的降尿蛋白作用抗凝 抗血小板聚集 调脂 减少尿蛋白 ACEI及ARB 联合 其它药物 舒洛地特 胰激肽原酶片 肾康 阿利吉仑等 定期随访 监测尿蛋白 Cr 血钾 26 2019 12 20 理论上 ACEI和ARB联合可更好的阻断RAAS 取得更好的临床结局但 ONTARGET ALTITUDE和VANEPHRON D研究表明 ACEI和ARB联合用药可加重肾脏结局 高血压和高钾血症2016年SIN 意大利肾病协会 CKD临床实践中争论性问题的立场声明 在RAAS阻断剂使用 低钠摄入后 蛋白尿仍持续升高的糖尿病肾脏疾病 推荐使用在CVD危险因素人群 尤其是那些无蛋白尿的肾病患者 不推荐 ACEI ARB联合 27 2019 12 20 CKD 均应低盐低脂高纤维地热量饮食 低蛋白 0 8g kg d CKD3b期开始更严格 0 8g kg d 低蛋白饮食 28 2019 12 20 全部为阴性结果 全部在RASI使用基础上 8651名患者参与的阿利吉仑研究 317名患者参与的Pyridorin 维生素B6衍生物 可抑制糖基终末产物生成 研究 1248名患者参与的舒洛地特研究 近年依然令人失望的针对蛋白