修水县中医院整体病历评分标准-(1).doc

修水县中医院中医整体病历评分标准科室： 书写者： 病人姓名： 住院号： 考评时间： 年 月 日项目质量标准检查要求分值扣分扣分原因入 院 评 估1、当班内完成患者入院评估表。2、内容应完整、准确、可靠。查病历，一份未按时完成扣1分。内容缺一项扣1-2分。一处不合格扣1-2分。住 院 评 估1、一级护理患者每周评估2-3次，2-3级护理患者每周评估一次。2、有无新的护理问题及措施。查病历，评价不及时扣1-2分。记录不完整扣1-2分。查住院评估表，若有阳性体征未及时提出护理问题与措施扣2分。护 理 诊 断1、护理诊断准备、完整。相关因素恰当，并有中医特色。2、护理诊断评分及时、准确。查病历及患者，必要的护理诊断缺一个扣1分。护理诊断与相关因素不恰当各扣1分。评估不及时、不准确，一处扣1分。辩 证 施 护1、各项措施具有针对性、可操作性。2、记录及时、正确、完整。3、按PIO方法记录，有连续性。查病历及患者，其中一项未实施扣1-2分。记录不及时、不完整扣1-2分。查病历，一处不合格或不连续各扣1-2分。健 康 指 导1、符合患者及家属的需要并具有针对性。2、内容具有科学性、计划性、可行性。3、宣教及时，内容具体，患者家属能接受。查宣教计划及患者，一处无针对性扣1-2分，无科学性、可行性扣1-2分。查健康教育单，看宣教是否及时；征求患者及家属意见，效果是否满意。不及时或不满意各扣3-5分。出 院 评 估1、出院评估正确。2、按时完成评估。查病历与患者，与实际情况不符，一处扣2分。未按时完成扣1分，缺项一处扣1-2分。总得分： 检查者：修 水 县 中 医 医 院 住 院 评 估 表姓名： 床号： 住院号： 日期项目呼 吸舌 象脉 象神 志面 色情 志体 位睡 眠食 欲口 渴寒 热绝对卧床皮 肤尿便其 他专用主证感知签名注：1、呼吸、脉明不记次数，可描述形态，如呼吸困难，脉弦等。2、专病主证一栏请自行填写专科内容，如伤口、T管引流，末稍血运等。修 水 县 中 医 医 院 护 理 记 录 单科别： 姓名： 床号： 住院号： 日 期时 间护理记录（P-护理诊断 I-护理措施 O-结果）签 名修 水 县 中 医 医 院 护理诊断/问题项目表科别： 姓名： 床号： 住院号： 诊断： 日 期时 间护理诊断/问题（相关因素）签 名日 期评 价签 名评价：A.已解决，稳定。 B.基本解决，有明显的改善和进步。C.变化不明显，稍有缓解。 D.无进展，未解决。E.恶化。修 水 县 中 医 医 院 护 理 记 录 单科别： 姓名： 床号： 住院号： 日 期时 间护理记录（P-护理诊断 I-护理措施 O-结果）签 名修 水 县 中 医 医 院 健 康 教 育 单科别： 姓名： 床号： 住院号： 诊断： 项目日期对 象 护 士签 名评 价 患者家属复 述护士长签名时间能 否入院须知病区环境医护人员环境所患疾病的原因及诱发因素各种检查的目的和标本采集注意事项所有药物的作用和副作用及注意事项手术患者的术前准备、术后配合、术后注意事项饮食指导自我调护方法出院指导修水县中医医院出院评估表科室： 姓名： 床号： 住院号： 入院日期: 手术日期： 手术名称： 出院日期： 出院诊断： 西医： 疾病转归： 痊愈 稳定 好转 恶化 自动出院 死亡一、 出院评估（一）、住院期间提出护理诊断（问题） 个，有效解决 个，基本解决 个，合作护理问题及内容是 （二）心理状态：稳定 焦虑 压抑 其他（三）自理能力：自理 协助 依赖（四）对宣教理解程度：完全理解 部分理解 不理解 二、