上消化道出血护理PPT课件.ppt

上消化道出血的护理 2016 8 3主讲人 贾敬 1 2019 11 27 病情观察 1 观察血压 体温 脉搏 呼吸的变化 2 在大出血时 每15 30min测脉搏 血压 有条件者使用心电血压监护仪进行监测 3 观察神志 末梢循环 尿量 呕血及便血的色 质 量 4 有头晕 心悸 出冷汗等休克表现 及时报告医师对症处理并做好记录 2 2019 12 20 对症护理 一 出血期护理1 绝对卧床休息至出血停止 2 烦躁者给予镇静剂 门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂 3 耐心细致地做好解释工作 安慰体贴患者的疾苦 消除紧张 恐惧心理 4 污染被服应随时更换 以避免不良刺激 5 迅速建立静脉通路 尽快补充血容量 用5 葡萄糖生理盐水或血浆代用品 大量出血时应及时配血 备血 准备双气囊三腔管备用 6 注意保暖 3 2019 12 20 二 呕血护理1 根据病情让患者侧卧位或半坐卧位 防止误吸 2 行胃管冲洗时 应观察有无新的出血 一般护理1 口腔护理出血期禁食 需每日2次清洁口腔 呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁 无味 2 便血护理大便次数频繁 每次便后应擦净 保持臀部清洁 干燥 以防发生湿疹和褥疮 3 饮食护理出血期禁食 出血停止后按序给予温凉流质 半流质及易消化的软饮食 出血后3d未解大便患者 慎用泻药 4 2019 12 20 4 使用双气囊三腔管压迫治疗时 参照双气囊三腔管护理常规 5 使用特殊药物 如施他宁 垂体后叶素时 应严格掌握滴速不宜过快 如出现腹痛 腹泻 心律失常等副作用时 应及时报告医师处理 5 2019 12 20 健康指导 1 保持良好的心境和乐观主义精神 正确对待疾病 2 注意饮食卫生 合理安排作息时间 3 适当的体育锻炼 增强体质 4 禁烟 浓茶 咖啡等对胃有刺激的食物 5 在好发季节注意饮食卫生 注意劳逸结合 6 对一些可诱发或加重溃疡病症状 甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类 利血平 保泰松等 6 2019 12 20 上消化道出血的治疗 一 一般治疗大出血宜取平卧位并将下肢抬高 头侧位 以免大量呕血时血液反流引起窒息 必要时吸氧 禁食 少量出血可适当进流食 对肝病患者忌用吗啡 巴比妥类药物 应加强护理 记录血压 脉搏 出血量及每小时尿量 保持静脉通路 必要时进行中心静脉压测定和心电图监护 7 2019 12 20 二 补充血容量当血红蛋白低于90g L 收缩压低于90mmHg时 应立即输入足够量全血 肝硬化患者应输入新鲜血 因库血含氨量高而易诱发肝性脑病 开始输液应快 但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快 否则可导致肺水肿 最好进行中心静脉压监测 如血源困难可给右旋糖酐或其它血浆代用品 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 以免抑制网状内皮系统 加重出血倾向 8 2019 12 20 三 止血措施一般先采用内科保守治疗 如果无效再考虑外科手术 1 药物治疗 近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑 每日40mg 80mg静注或静滴 常用H2受体拮抗剂西米替丁每日3 4次 每次400mg静滴 或雷尼替丁每日3 4次 每次400mg静滴 或雷尼替丁每日3 4次 每次50mg静滴 上述三种药物用药3 5日血止后皆改为口服 对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血 可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中口服或作鼻胃管滴注 也可使用凝血酶 经纤维内镜或口服应用 口服每次用量一般为2000u 20000u 1 6小时可重复 凝血酶需临床用时新鲜配制 且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用 9 2019 12 20 食管 胃底静脉曲张破裂出血时垂体后叶素是首选药物 但作用时间短 以往主张小剂量用药 垂体后叶素20u溶于5 葡萄糖200ml中 于20分内缓慢静滴 必要时每3 4小时可重复应用 但每日不超过3次为宜 近年来有采用大剂量 但如浓度过大 滴速过快 可使全身小动脉和平滑肌收缩 副作用较多 可出现面色苍白 恶心 呕吐 排便及肠绞痛等症状 并可引起高血压 心率失常 心绞痛甚至心肌梗死 因此患高血压病 冠心病或孕妇不宜使用 有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯 80年代以来有采用生长抑素 可减少内脏血流量30 40 对上消化道出血的止血效果较好 一般用奥曲肽 可用0 1mg加入10 葡萄糖静脉推注 继以每小时25 50 g加入10 葡萄糖1000ml中滴注24小时 10 2019 12 20 2 三腔气囊管压迫止血适用于食管 胃底静脉曲张破裂出血 即时止血效果明显 但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果 并防止窒息 吸入性肺炎等并发症发生 3 纤维内镜直视下止血目前常用的有 局部喷洒5 碱式硫酸铁溶液 组织粘合剂如国产TH胶 有遇水 血液 组织液立即固化的特性 或用凝血酶30000u溶于生理盐水30ml中喷洒 11 2019 12 20 经内镜注射硬化剂至曲张的静脉 对食管静脉曲张效果好 硬化剂有乙氧硬化醇 鱼肝酸油钠等 一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑 以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血 经内镜作高频电凝止血或激光止血 成功率可达90 以上 适用于不宜手术的高危患者 特别是血管硬化不宜止血的老年患者 12 2019 12 20 4 经皮肝胃冠状静脉栓塞术 PTO PTO用于胃底静脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者 5 手术治疗经上述处理后 大多数上消化道大出血可停止 如仍无效可考虑手术治疗 食管 胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静吻合等手术 胃 十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率 尤其是老年人不宜止血又易复发 更宜及早手术 如并发溃疡穿孔 幽门梗阻或疑有恶变者宜及时手术 13 2019 12 20 消化道出血的治疗指南 一 一般治疗卧床休息 观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖 记录血压 脉搏 出血量与每小时尿量 保持静脉能路并测定中心静脉压 保持病人呼吸道通畅 避免呕血时引起窒息 大量出血者宜禁食 少量出血者可适当进流质 多数病人在出血后常有发热 一般毋需使用抗生素 14 2019 12 20 二 补充血容量当血红蛋白低于9g dl 收缩血压低于12kPa 90mmHg 时 应立即输入足够量的全血 对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性 要避免输血 输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血 15 2019 12 20 三 上消化道大量出血的止血处理1 胃内降温通过胃管以10 14 冰水反复灌洗胃腔而使胃降温 从而可使其血管收缩 血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制 出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱 从而达到止血目的 2 口服止血剂消化性溃疡的出血是粘膜病变出血 采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服 可使出血的小动脉强烈收缩而止血 此法不主张在老年人使用 16 2019 12 20 3 抑制胃酸分泌和保护胃粘膜H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用 从而减少H 反弥散 促进止血 对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用 近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑 是一种H K ATP酶的阻滞剂 大量出血时可静脉注射 一次40mg 4 内镜直视下止血局部喷洒5 Monsell液 碱式硫酸铁溶液 其止血机制在于可使局部胃壁痉挛 出血周围血管发生收缩 并有促使血液凝固的作用 从而达到止血目的 内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者 由于电凝止血不易精确凝固出血点 对出血面直接接触可引起暂时性出血 近年已广泛开展内镜下激光治疗 使组织蛋白凝固 小血管收缩闭合 立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用 17 2019 12 20 5 食管静脉曲张出血的非外科手术治疗 1 气囊压迫 是一种有效的 但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法 半个世纪以来 此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法 近期止血率90 三腔管压迫止血的并发症有 呼吸道阻塞和窒息 食管壁缺血 坏死 破裂 吸入性肺炎 最近几年 对气囊进行了改良 在管腔中央的孔道内 可以通过一根细径的纤维内镜 这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况 2 降低门脉压力的药物治疗 使出血处血流量减少 为凝血过程提供了条件 从而达到止血 不仅对静脉曲张破裂出血有效 而且对溃疡 糜烂 粘膜撕裂也同样有效 可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种 18 2019 12 20 血管加压素及其衍生物 以垂体后叶素应用最普遍 剂量为0 4u 分连续静脉滴注 止血后每12小时减0 1u 分 可降低门脉压力8 5 止血成功率50 70 但复发出血率高 药物本身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成 冠状动脉血管收缩等 应与硝酸甘油联合使用 本品衍生物有八肽加压素 三甘氨酰赖馆酸加压素 生长抑素及其衍生物 近年合成了奥曲肽 善得定 Sandostatin 能减少门脉主干血流量25 35 降低门脉压12 5 16 7 又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌 适用于肝硬化食管静脉曲张的出血 其止血成功率70 87 对消化性溃疡出血之止血效率87 100 静脉缓慢推注100 g 继而每小时静滴最为25 g 血管扩张剂 不主张在大量出血时用 而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好 常用硝苯啶与硝盐在药物如硝酸甘油等 有降低门脉压力的作用 19 2019 12 20 四 下消化道出血的治疗下消化道出血是一种常见的肠道疾病 主要症状是便血 如果长期便血 会造成严重后果 所以出现下消化道出血的情况一定要及时治疗 下面就来详细介绍一下下消化道出血的治疗方法 1 一般治疗总的原则是按不同的病因确定治疗方案 在未能明确诊断时 应积极的给予抗休克等治疗 患者绝对卧位休息 禁食或低渣饮食 必要时给予镇静剂 经静脉或肌肉途径给予止血剂 治疗期间 应严密观察血压 脉搏 尿量 注意腹部情况 记录黑便或便血次数 数量 定期复查血红蛋白 红细胞计数 红细胞比容 尿常规 血尿素氮 肌酐 电解质 肝功能等 20 2019 12 20 2 手术治疗在出血原因和出血部位不明确的情况下 不主张盲目行剖腹探查 若有下列情况时可考虑剖腹探查术 活动性仍有大出血并出现血流动力学不稳定 不允许做TCR BCS 动脉造影或其他检查 上述检查未发现出血部位 但出血仍在持续 反复类似的严重出血 术中应全面仔细探查 消化道应全程仔细触摸 并将肠道提出 结合在灯光下透照 有时可发现小肠肿瘤或其他病变 21 2019 12 20 如果仍未发现病变 约占1 3 可采用经肛门和 或 经肠造口导入术中内镜检查 由内镜专科医生进行 手术医生协助导引进镜 并可转动肠管 展平粘膜皱襞 使内镜医生获得清晰视野 有利于发现小而隐蔽的出血病灶 同时 手术医生通过内镜透照 有时亦可从浆膜面发现病灶 22 2019 12 20 3 介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后 可经导管行止血治疗 动脉内灌注加压素 动脉插管造影发现出血部位后 经局部血管注入加压素0 2 0 4u min 灌注20分钟后 造影复查 确定出血是否停止 若出血停止 继续按原剂量维持12 24小时 逐渐减量至停用 然后在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液 证实无再出血后拔管 大约80 的病例可达到止血目的 虽其中约有50 的病例在住院期间会再次发生出血 但其间改善了病人的全身情况 为择期手术治疗创造了良好条件 相对憩室出血 多为动脉出血 而言 动静脉畸形等所致的出血用加压素效果较差 值得指出的是 肠道缺血性疾病所致的消化道出血 加压素滴注会加重病情 当属禁忌 23 2019 12 20 动脉栓塞 对糜烂 溃疡或憩室所致的出血 采用可吸收性栓塞材料 如明胶海绵 自身血凝块等 进行止血 对动静脉畸形 血管瘤等出血采用永久性栓塞材料 如金属线圈 聚乙烯醇等 一般来说 下消化道出血的病例在动脉置管后不主张采用栓塞止血方法 原因是栓塞近端血管容易引起肠管的缺血坏死 尤其是结肠 24 2019 12 20 4 内镜治疗纤维结肠镜下止血作用有限 不适用急性大出血病例 尤其对弥漫性肠道病变作用不大 具体方法有 激光止血 电凝止血 包括单极和多极电凝 冷冻止血 热探头止血以及对出血病灶喷洒肾上腺素 凝血酶 立止血等 对憩室所致的出血不宜采用激光 电凝等止血方法 以免导致肠穿孔 以上就是关于下消化道出血的治疗方法 对于上述几种治疗方法 大家要谨慎选择 因为每个病人的情况不一样 所以对症治疗才是最重要的 25 2019 12 20 五 手术处理1 食管胃底静脉曲张出血采取非手术治疗如输血 药物止血 三腔客 硬化剂及栓塞仍不能控制出血者 应作紧急静脉曲张结扎术 此种方法虽有止血效果 但复发出血率较高 如能同时作脾肾静脉分流手术可减少复发率 其他手术如门奇静脉断流术 H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术 脾腔静脉分流术等也在临床应用中 择期门腔分流术的手术死亡率低 有预防性意义 由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术 26 2019 12 20 2 溃疡病出血当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止 24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量 血压不稳定 保守治疗期间发生再出血者 内镜下发现有动脉活动出血等情况 死亡率高达30 应尽早外科手术 3 肠系膜上动脉血栓形成或动脉栓塞常发生在有动脉粥样硬化的中老年人 突然腹痛与便血 引起广泛肠坏死的死亡率高达90 5 必需手术切除坏死的肠组织 27 2019 12 20 消化道出血护理计划 一 病情观察1 观察血压 体温 脉搏 呼吸的变化 2 在大出血时 每15 30min测脉搏 血压 有条件者使用心电血压监护仪进行监测 3 观察神志 末梢循环 尿量 呕血及便血的色 质 量 4 有头晕