门静脉高压症 swPPT课件.ppt

门静脉高压出血指南更新 门静脉高压症 portalhypertension PH 是指由各种原因引起的门静脉系统血流受阻和 或 血流量增加 导致门静脉及其属支血管压力升高 临床表现为脾大 门腔静脉侧支循环形成和开放以及腹水等 2 肝脏血供特点 肝脏占体重的2 5 肝血流量25 的心输出量 双重供血 门脉 肝动脉独特的微血管系统 肝血窦 3 肝脏血供 4 门静脉特点 门静脉特点 门静脉系统的两端都是毛细血管网 并且门静脉无瓣膜 后面观 14门静脉22肠系膜上静脉20脾静脉 5 门静脉解剖特点 1 无静脉瓣膜 可逆流 2 具动脉特性 远端为肝血窦 3 与肝动脉有交通支4 通过侧支与体循环交通 6 门静脉压力 门静脉压力正常值为13 24cmH2O 平均为18cmH2O 如果压力高于此界限 就定义为门静脉高压 7 门静脉超声诊断 确诊条件 具备条件之一 门静脉双向或离肝血流 确认有门 体侧支循环 8 门静脉高压的分型 9 门脉高压病因 10 门静脉高压形成的机制 11 12 指南推荐肝静脉压力梯度 推荐意见 有条件的医院可行肝静脉压力检测 HVPG 检测 HVPG 5mmHg存在门静脉高压 HVPG 10mmHg可发生静脉曲张 HVPG 12mmHg可发生EVB HVPG 20mmHg提示预后不良 A 1 13 门脉高压临床表现 14 食管胃底静脉曲张破裂出血 Esophagealgastricvaricealbleeding EGVB 是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症之一 是失代偿期肝硬化患者死亡的主要原因 死亡不仅仅由于失血性休克 往往发生于肝衰竭 感染或肾功能衰竭等 且死亡与肝脏基础相关 优化管理不应仅达到止血的目的 同时应解决这些并发症 Reverter E etal AMELD basedmodeltodetermineriskofmortalityamongpatientswithacutevaricealbleeding Gastroenterology 2014 146 2 p 412 19e3 15 相关指南 2015年10月24日在北京召开的 中华医学会感染病学分会年会 中华医学会肝病学分会年会 上 发布了最新一版的 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 16 基本治疗原则 预防初次出血 一级预防急性静脉曲张出血的治疗预防再次出血 二级预防 17 一级预防的目的 预防静脉曲张的形成 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展 预防中等 大的曲张静脉破裂出血 18 一级预防 所有的肝硬化患者在诊断时应筛选静脉曲张 5 D 治疗基础肝脏疾病可降低门脉高压 并且预防其并发症 1b A 使用 受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指征 1b A 有较大出血风险的小静脉曲张 推荐使用NSBB中 大静脉推荐使用NSBB或内镜套扎 19 一级预防 20 胃镜检查时机指南更新 旧版指南建议48小时内进行胃镜检查 而新版指南更新为12 24小时之内行胃镜检查 应对食管胃静脉曲张进行分级 应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位 直径等 A 1 旧版认为胃镜是诊断EVB的唯一可靠方法 而新版明确了B超 CT MRI 肝弹性检测等在EVB诊断方面辅助价值 胃镜检查 旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 3年检查1次胃镜 失代偿期肝硬化患者每年检查1次 新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜 失代偿期肝硬化患者0 5 1年检查1次胃镜 21 食管静脉曲张的分级 轻度 G1 为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲 无红色征 中度 G2 为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲 有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征重度 G3 为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状 结节状或瘤状 无论有无红色征 22 一级预防新旧指南异同 旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 受体阻滞剂 而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用 旧版对ACEI ARB及螺内酯等可降低门脉压力的药物 因缺乏证据未作明确推荐 新版明确指出不推荐ACEI ARB及螺内酯用于一级预防 明确规定 不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防 不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防 不推荐EVL联合非选择性 受体阻滞剂同时用于一级预防 23 急性EGVB的治疗 复苏和初步治疗药物治疗内镜治疗介入治疗外科手术治疗预防并发症 24 复苏 InitialresuscitationofpatientswithlivercirrhosiswhohaveesophagealvaricealbleedingcorrespondstothegeneralpatternofABC Airwayopen Breath Circulation andisaimedatmaintainingoptimaldeliveryofoxygentothetissues Duetothehighriskofaspirationofgastriccontentsandblood especiallyinpatientswithencephalopathy itisimportanttopayspecialattentiontoairwaypatency andinsomecasestoconsidertheneedforintubationoftrachea 25 复苏 Theissueofoptimalrestorationofcirculatingbloodvolumeisstillbeingdebated Itisknownthathypovolemiaandprolongedhypotensionmayleadtothedevelopmentofrenalfailureandinfectiouscomplications However bloodtransfusionmustbegivenwithcaution maintainingsystolicbloodpressureat100mmHg Thiswillavoidincreasedportalpressureandrecurrenceofesophagealvaricealbleeding 26 复苏 TheguidelinesoftheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesrecommendmaintaininghemoglobinwithin8g dL exceptinpatientswithongoingbleeding coronaryheartdiseaseorbrainischemia Inalargemulticenterrandomizedcontrolledtrialon849patientswithuppergastrointestinalbleeding limitedtransfusiontherapymaintaininghemoglobinlevelof7 9g dLresultedinasignificantlyhigher45daysurvivalratethanaliberaltransfusionstrategyandmaintaininghemoglobinat9 11g dL Garcia TsaoG SanyalAJ GraceND CareyW PracticeGuidelinesCommitteeoftheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastroenterology Preventionandmanagementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis Hepatology2007 46 922 38 27 抗生素 Inasystematicreviewandmeta analysis Chavez Tapiaetal notedthattheuseofantibioticssignificantlyreducestotalmortality thefrequencyofrecurrenceofesophagealvaricealbleedingandthelengthofhospitalization Chavez TapiaNC Barrientos GutierrezT Tellez AvilaF etal Meta analysis antibioticprophylaxisforcirrhoticpatientswithuppergastrointestinalbleeding anupdatedCochranereview AlimentPharmacolTher2011 34 509 18TandonP AbraldesJG KeoughA etal Riskofbacterialinfectioninpatientswithcirrhosisandacutevaricealhemorrhage basedonChild Pughclass andeffectsofantibiotics ClinGastroenterolHepatol2015 13 1189 96 28 抗生素 However inaneraofantimicrobialstewardshipdrivenbyincreasingbacterialresistanceandhighratesofClostridiumdifficile itmaybepossibletoidentifyandtargethighriskpatientswhomaybenefitmostfromantibiotics AretrospectivestudyhassuggestedthattherateofbacterialinfectionsandassociatedmortalityisverylowinpatientswithChild PughAcirrhosisandgastrointestinalbleeding andincreaseswiththeseverityofliverdisease Tandon P etal RiskofBacterialInfectioninPatientsWithCirrhosisandAcuteVaricealHemorrhage BasedonChild PughClass andEffectsofAntibiotics ClinGastroenterolHepatol 2015 13 6 p 1189 96e2 29 营养 Asill timedfeedingofpatientswithlivercirrhosisadmittedtohospitalwithesophagealvaricealbleedingcontributestoincreasedsusceptibilitytoinfectionsandimpairedrenalfunction theirfeedingshouldberesumed24hoursafterachievinghemostasis Becauseofthelowercostandthelackofcomplications enteralnutritionisalwayspreferabletoparenteral Itshouldalsobenotedthatthereiscurrentlynoevidenceinfavoroflow proteindiets Co rdobaJ Lo pez Hell nJ PlanasM etal Normalproteindietforepisodichepaticencephalopathy resultsofarandomizedstudy JHepatol2004 41 38 43 30 血管活性药物 Theeffectofdrugsusedforthetreatmentofportalhypertension is mainly thereductionofsplanchnichyperemiaanddecreaseinseverityofhyperdynamiccirculatorystatus whichhelpsreducethepressureinboththeportalveinandvarices GarbuzenkoDV Contemporaryconceptsofthemedicaltherapyofportalhypertensionunderlivercirrhosis WorldJGastroenterol2015 21 6117 26 31 血管活性药物 Vasoactivemedicationsaimtoreduceportalpressure predominantlybysplanchnicvasoconstrictionandreducedportalinflow Thiscanassistinachievinghaemostasispriortoendoscopy Vasopressiniseffectivebutcausesfrequentsystemicside effects andhaslargelybeensupercededbyitssyntheticanalogueterlipressin Terlipressinhasalongerhalf lifeandlessadverseeffectsbutmayneverthelessstillbeassociatedwithischaemicside effectsrelatedtocoronaryandperipheralvasoconstriction 32 血管活性药物 Severalmeta analyseshavefoundnodifferencebetweenthedifferentvasoactivedrugs Whicheverdrugisused vasoactivetreatmentshouldbestartedearlyifanydelayinendoscopicinterventionisanticipated Wells M etal Meta analysis vasoactivemedicationsforthemanagementofacutevaricealbleeds AlimentPharmacolTher 2012 35 11 p 1267 78 Wang C etal Efficacyofvasopressin terlipressinandsomatostatin octreotideforthepreventionofearlyvaricealrebleedingaftertheinitialcontrolofbleeding asystematicreviewandmeta analysis HepatolInt 2015 9 1 p 120 9 33 内镜治疗 Earlyendoscopy within12hours isrecommendedifoesophagealvaricealbleedingissuspected Retrospectivedatasuggeststhatdelayedendoscopyisassociatedwithhigherrebleedingratesandhigher6 weekmortalityinpatients Chen P H etal Delayedendoscopyincreasesre bleedingandmortalityinpatientswithhematemesisandactiveesophagealvaricealbleeding acohortstudy JHepatol 2012 57 6 p 1207 13 34 指南更新 1 药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物 旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物 对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物 而新版则相反 首选头孢三代 若过敏 则选择喹诺酮类抗菌药物 2 旧版推荐H2RA及PPI用于辅助治疗 新版则仅推荐PPI 3 新增内容 麻醉插管或ICU可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性 35 内镜治疗 36 内镜治疗 37 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 38 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 39 其他介入治疗方法 日本学者首次应用球囊堵塞逆行静脉栓塞术 B RTO 治疗胃曲张静脉出血 步骤包括 首先通过颈内静脉或股静脉将球囊导管插入流出分流道 胃 肾静脉或胃 下腔静脉 通过使球囊膨胀阻塞血流 继而将引流胃曲张静脉血流的静脉用微线圈栓塞 硬化剂注射以消除曲张静脉 40 外科手术治疗 外科手术指征 反复出血治疗无效 全身情况能耐受手术的Child PughA级患者 分流手术在降低首次出血风险方面非常有效 但肝性脑病发生率显著上升 病死率由此增加 当患者肝功能属Child PughA或B级且伴中 重度静脉曲张时 为预防可能发生的出血 可实施门 奇静脉断流手术 包括脾切除术 肝硬化ChildB或C级患者 应考虑肝移植 2b B 41 三腔二囊管压迫止血 球囊压迫仅用于大出血 作为临时性 桥梁 直至开始最终的治疗 最多24h 最好在重症监护下 42 二级预防 受体阻滞剂 一项比较普萘洛尔或纳多洛尔及不积极治疗的区别的meta分析 发现前者可明显降低再出血率 但是不能明显降低死亡率 卡维地洛降低门静脉压力的作用更强大 硝酸酯类 ISMN联合NSBB比单用NSBB能够降低再出血率 但无生存受益 而且 前种方案停药后的不良反应更常见 ISMN的不良反应包括乏力和头痛 由于存在不良反应及缺乏相关的数据 ISMN不常用于临床实践中 43 二级预防 辛伐他汀 最近的一项多中心RCTs的摘要表明 与安慰剂 VBL和NSBB相比 辛伐他汀联合VBL NSBB在预防静脉曲张出血时 有生存获益 但仅限于ChildA和B级患者 对再出血率的影响无差异 两组的严重不良反应相似 尚需要更多的证据以证实辛伐他汀对生存的影响 猜测它可能对肝功能 肝纤维化及门静脉压力有影响 质子泵抑制剂 一项双盲 随机 安慰剂对照的临床试验表明 泮托拉唑可降低行VBL患者的溃疡体积 然而 两组患者溃疡的数目及其他与预后有关的指标相似 44 二级预防 VBL比EIS更适合作为内镜下预防EGVB的方法 使再出血率 死亡率降低 并发症亦较少 45 二级预防 每隔2 4周行VBL治疗 直至曲张静脉被消除 1b B级 成功消除曲张静脉后 患者应分别在3 6个月后复查内镜 对于所有复发的曲张静脉 应立即行VBL 直至曲张静脉被消除 1b B级 不推荐使用PPI 除非伴消化系疾病 1b B级 46 二级预防 VBL和NSBB联合治疗的患者发生再出血 应行TIPS 支架考虑四氟乙烯覆膜支架 1a A级 ChildA级或B级无法行TIPS 可予外科分流术 1b B级 47 新的研究动向 1 微生态制剂 一项RCT研究的结果表明 辅助应用益生菌可提高普萘洛