亚太共识解读PPT课件.ppt

1 11 26 2019 消化道出血的部位与原因 上消化道出血 食管静脉曲张出血 血 下消化道出血 非食管静脉曲张出中消化道出血 消 化 道 出 血 2 11 26 2019 lll 屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血包括胰管出血 胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血年发病率50 150 10万 病死率6 10 急性非静脉曲张性上消化道出血的定义1急性非静脉曲张性上消化道出血 1 中华内科杂志编委会 中华内科杂志 2009 48 10 891 4 3 11 26 2019 1 邹多武等 中华消化杂志 2010 30 12 902 903 胆胰疾病 急性非静脉曲张性上消化道出血 消化性溃疡 上消化道肿瘤 应激性溃疡 服用NSAIDs 服用阿司匹林及其他抗血小板药 消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1 4 11 26 2019 llll 早期内镜检查 根据病变特征选择治疗方法 1 李兆申 重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治 中华内科杂志 2005 44 1 3 4 5 11 26 2019 上消化道出血的治疗 6 11 26 2019 治疗方法 药物治疗介入治疗 内镜介入放射介入 手术治疗其他治疗 气囊填塞 7 11 26 2019 药物治疗 补充血容量止血 非食管胃底静脉曲张出血的治疗 控制胃内酸度 食管胃底静脉曲张出血的治疗 降低门静脉压力 一般性止血药物 8 11 26 2019 非食管静脉曲张出血 的预防和治疗 9 11 26 2019 非食管静脉曲张出血 发生关键 胃内酸度过高胃酸损伤作用增强 10 11 26 2019 概述2010年制定了 非曲张静脉出血处理的国际共识 ICON UGIB 适当修改以适应亚太地区国家 地区的特殊性 12个国家 地区的18位专家参与制定 内容共12条 11 11 26 2019 演讲中使用的某些指标同意率 参加会议的专家对某项共识的赞同情况 如果同意率低于80 此条意见即被否决 证据等级 从某些临床研究中得出结论的证据级别 根据不同临床研究类别 随机双盲 前瞻有对照 随机分组 小样本观察 临床经验等等 其结论的可信度 科学性各不相同 本研究的证据等级分为 高 中等 低 很低 12 11 26 2019 共识意见1 内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗 同意率 86 6 证据等级 中 13 11 26 2019 共识意见 1 的说明内镜检查前的预后评分系统 Rockallscore Blatchfordscore 为综合性评分系统 包含临床表现和实验室参数 以往用于再出血 病死率等的预后评估 将Blatchford评分用于UGIB内镜干预标准 Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗两种评分系统仅限研究之用 临床实用性小 14 11 26 2019 内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗 1 中华内科杂志编委会 中华内科杂志 2009 48 10 891 4 15 11 26 2019 Blatchford评分和内镜前Rockall评分内镜治疗组 未行内镜治疗组 例数297790 内镜治疗组未行内镜治疗组P Blatchford评分10 37 0 001 内镜前Rockall评分3 02 6 001 PangSH GastrointestEndosc2010 评分越高 内镜干预的必要性 指征约强 16 11 26 2019 上消化道出血Rockall评分 收缩压 100mmHg 心率100mmHg 心率 100次 分 收缩压100次 分中华内科杂志编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 中华内科杂志2005 44 1 73 76 心力衰竭 缺血性心脏病和其它重要伴发病 无 伴发病 80低血压 60 79心动过速 60无休克 年龄休克 3 2 1 0 评 分 变量 上消化道恶性疾病上消化道血液潴流 粘附血凝块 血管显露或喷血 无病变 Mallory Weiss综合征无或有黑斑 内镜诊断内镜下出血征象 肝衰竭 肾衰竭和肿瘤播散 溃疡等其他病变 9 17 11 26 2019 共识意见2 内镜下低危病变者 在排除其他共存危险因素后 早期出 院既安全又可节省费用 同意率 100 证据等级 中 低 18 11 26 2019 Ib活动性渗血 IIb血痂黏附 IIc黑色基底 III基底洁净 溃疡出血Forrest分级 Ib IIb III IIc IaIa喷射状出血 IIa血管裸露 19 11 26 2019 1 中华内科杂志编委会 中华内科杂志 2009 48 10 891 4 2 ForrestJAetal Lancet 1974 2 394 7 3 GralnekIMetal NEJM 2008 359 9 928 37 20 11 26 2019 队列研究 低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率 十二指肠溃疡 ForrestIII 若患者入院时生命体征稳定 在内镜检查当天即可出院 HsuPI GastrointestEndosc1996 Forrest 分级 III c b a b局部 治疗后 出院时间 入院当天 留观3天 留观3天 留观4天 留观3天 LaiKC GastrointestEndosc1997 Forrest分级与出院时间 国内多数在内镜诊断或干预后观察3 5天出院 21 11 26 2019 SungJJ AmJGastroenterol 2010 溃疡出血患者死亡原因分析 1 2 3 出血相关 18 4 出血无法控制内镜治疗后无其他原因48h内死亡手术中死亡手术后30天内并发症死亡内镜并发症非出血相关 79 7 心脏肺脑恶性肿瘤晚期无法分辨死亡原因 1 9 22 11 26 2019 区分 内镜下的 低危溃疡与低危患者低危溃疡 内镜评估 再出血发生率低低危患者 量表评估 死亡率低75 以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素 出血可以是器官功能衰竭的终末表现 23 11 26 2019 共识意见3 若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时 推荐尽早 静脉内 使用PPI 同意率 86 7 证据等级 低 24 11 26 2019 內镜治疗n 溃疡出血 其它急诊介入手术止血30天再出血率30天死亡率 OmeprazoleN 1792815 6 1992174 安慰剂N 1905931 1 40193455 P OR 95 001 2 4 1 5 4 002 081 37 52 79 内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率LauJY etal NEJM2007 356 16 1631 40 25 11 26 2019 荟萃分析结论内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率 但并不减少再出血发生率 外科手术和死亡率 SreedharanA Gastroenterology2009 26 11 26 2019 内镜前使用PPI可节省医疗成本内镜前的大剂量PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率 含义 PPI使用后有助于溃疡表面血凝块的形成 稳定 降低内镜干预概率间接地 缩短住院时间 节省医疗成本 27 11 26 2019 亚太共识的建议建议内镜检查前所有患者使用高剂量PPI 有助于早期的病情稳定亚洲部分国家 地区受相关因素制约 出血24小时内无法行内镜检查或治疗 内镜处理能力 设施 医师资质 周末 节假日 地缘因素高剂量 Ome40 80mg iv 8mg h Ome40mg ivq6 8h常规剂量 Ome40mg ivqd q12h 28 11 26 2019 共识意见4 高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后 同意率 100 证据等级 中 29 11 26 2019 亚洲国家 周末 现象不明显 缘于周末有急诊内镜 国内上血24小时内镜检查率无调查结果共识建议 出血后24h内应行内镜检查 包括周末及节假日 12h内并不具有优势 DornSD DigDisSci2010 周末 现象欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日 30 11 26 2019 紧急内镜检查血流动力学不稳定的高危患者 或大量呕血者 经复苏稳定后 再行内镜检查心肺功能不全者 内镜检查应在血压 血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行 附 高危患者的救治 静脉通路建立 吸氧 生命体征监护 补液扩容 合理晶体 胶体比例 成份输血 31 11 26 2019 共识意见5 对于溃疡基底有粘附血凝块者 FIIb 且灌洗后不易脱落时 内镜治疗加PPI优于PPI单用 同意率 86 7 证据等 级 中 低 32 11 26 2019 ICON UGIB关于血凝块的处理意见冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变 并可指导相应处理 但有重新出血且无法控制的风险若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管 内镜下有效的治疗方法为 热凝固治疗或血管夹治疗BarkunA AnnInternMed2010 33 11 26 2019 粘附血块的去除有时粘附血块与裸露血管的鉴别会很困难 粘附血块的溃疡常比有裸露血管的溃疡更易出血 17 6 vs11 3 可能与粘附血块下有较粗大血管有关冲洗时间 推荐时间 至少5min 34 11 26 2019 在ForrestIIa和IIb溃疡中内镜 静脉PPI治疗优于PPI单独治疗 出 现 出 血 复 发 的 可 能 性 静脉PPI治疗静脉PPI治疗 内镜治疗 内镜治疗后天数 内镜治疗后仍须给予静脉内PPI治疗 35 11 26 2019 共识声明6 内镜止血成功后 不推荐常规进行再次内镜检查 但再出血高危患者除外 同意率 93 3 证据等级 中 低 36 11 26 2019 ChiuP Gastroenterology2006 大剂量PPIVs再次内镜治疗随机对照研究结论 首次内镜治疗后再次内镜治疗再出血率 输血率 手术率和死亡率均无差别首次内镜治疗后大剂量PPI首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要 37 11 26 2019 共识意见7 PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段 7a 大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率 7b 大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率 7c 尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜 治疗后再出血率 38 11 26 2019 大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率 埃索美拉唑全球多中心研究 39 11 26 2019 研究地点香港美国加拿大 高剂量PPI组HK 28 764US 9112CAN 3293 大剂量PPI静脉使用荟萃分析结论 可以降低再出血发生率 再次内镜检查率 手 术率 输血率和死亡率 LeontiadisG Gastroenterology 2009 符合成本效益原则 成本效益比对照组HK 36 992US 11819CAN 4284BarkunAN AlimentPharmacolTher2004LeeKK GastrointestEndosc2003 40 11 26 2019 静脉使用PPI后续用大剂量口服亚洲研究结论 奥美拉唑40mgBidX5天 再出血率由21 降至 7 JavidG AmJMed2001 奥美拉唑20mgQidX5Kaviani再出Aliment下降 50 天 MJ 血率PharmacolTher 200 ICON UGIB 标准口服剂量 的4倍 标准口服剂量 20 40mg qd bid 41 11 26 2019 小剂量PPI静脉使用研究结果不一致尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率 42 11 26 2019 共识意见8 若内镜治疗失败 血管栓塞介入治疗作可为外科手 术之外的另一种治疗选择 同意率 100 证据等级 低 43 11 26 2019 n31例39例 TAE组手术组P 再出血率29 23 1 05 再手术率16 1 30 8 05 死亡率25 8 20 5 05 Ripoll JVasIntervRadiol200 血管栓塞Vs外科手术回顾性研究两者在再出血率 再手术率和死亡率方面无差异 弹簧圈为最常用的栓塞材料 44 11 26 2019 共识8建议内镜治疗失败的患者 若不能承受手术 可考虑血管栓塞治疗亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效上述研究样本量少 无其他研究中心的资料 45 11 26 2019 共识意见9 既往有溃疡出血的关节炎患者 需服用NSAIDs 9a 非选择性NSAID PPI或选择性COX 2抑制剂均能降低再出血风险 但再出血风险仍较高 9b 选择性COX 2抑制剂 PPI效果最佳 46 11 26 2019 溃疡出血复发可能性 0 2 1 5 4 3 6 0 150 100 050 塞来昔布200mgBID双氯芬酸75mgBID 奥美拉唑20mgBIDChanFKLetal NEnglJMed 2002 347 2104 2110 6个月的前瞻性 随机双盲研究 N 287塞来昔布 4 9 95 CI 3 1 6 7 双氯芬酸 奥美拉唑组 6 4 95 CI 4 3 8 4 P 60随访月数 非选择性NSAID PPIvs选择性COX 2抑制剂 47 11 26 2019 选择性COX 2抑制剂 PPI再出血率 N 273 塞来昔布 艾索美拉唑 0 塞来昔布 安慰剂 8 9 ChanFK Lancet2007 48 11 26 2019 出血风险比较NSAIDs NSAIDs PPIs Cox 2NSAIDs PPIsCox 2NSAIDs 目前尚缺乏NSAIDs PPIs Cox 2NSAIDs PPIs 49 11 26 2019 何为心血管高危患者 有一种或多种心血管疾病 冠心病 高血压 高血脂 心律失常 同时合并一种或多种其他内科疾病 如糖尿病 代谢紊乱综合征 骨关节退行变病变有一定的严重程度冠状动脉 心率失常介入 手术治疗后 支架置入 搭桥手术 起搏器植入等需要服用抗凝药物 抗血小板聚集药物 50 11 26 2019 共识意见10 服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者 溃疡出血经成功止血后 应尽快恢复阿司匹林的使 用 同意率 86 6 证据等级 中 51 11 26 2019 内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率 SungJJ AnnInternMed2010 试验组 阿司匹林 PPI对照组 安慰剂 PPI 再出血率有变化 但无统计学差异 52 11 26 2019 心血管高危人群的阿司匹林使用 在发生出血后 应立即停止ASP的使用 目前尚无停用多少时间的共识意见 有研究发现 停用时间过长会增加心血管 脑血管不良事件通常认为 内镜下止血成功后数天 即血液动力学稳定3 5天 即应尽快使用ASP 53 11 26 2019 出血后停用阿司匹林是否增加死亡率 停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率 从而增加死亡率 SungJJ AnnInternMed2010 54 11 26 2019 恢复阿司匹林使用的时间 80 的再出血发生在3天内SungJJ AnnInternMed2010停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天PatronoC NEnglJMed 2005共识建议 止血后3 5天恢复阿司匹林使用 55 11 26 2019 心血管高危人群与氯吡格雷氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似ASP 氯吡格雷的情形 可遵循上述原则氯吡格雷的特殊性 使用多于心脏支架植入有关 支架植入30天内停药后极易血栓形成 支架种类 药物洗脱与否 56 11 26 2019 共识意见11 溃疡出血高风险患者 推荐低剂量阿司匹林联用 PPI 不推荐单用氯吡格雷 同意率 100 证据等级 中 57 11 26 2019 GIBleedingin12months 有出血史的患者 ASA PPI效果优于氯吡格雷 1 ChanFK etal NEnglJMed2005 352 3 238 44 109876543210 8 6Clopidogrel P 0 001 消化性溃疡出血0 7 ASA Esomeprazole 58 11 26 2019 共识意见12