霉菌鼻窦炎PPT课件.ppt

霉菌性鼻窦炎 黔南州人民医院耳鼻喉科秦会 1 一 简要病史 患者女性58岁住院号 47020 患者因 右侧鼻塞 流脓涕6月 伴回吸性涕中带血1月 入院 6月前因受凉后出现右侧鼻塞 流黄白色脓涕 自购消炎药口服10天 症状减轻后停药 此后常于受凉 感冒后上述症状加重 偶有脓涕中带豆腐渣样物 有臭味感 均自服消炎药5 7天后症状缓解 1月前无明显诱因出现回吸性涕中带血丝 口服消炎药2周 症状无缓解 4天前就诊我科 经鼻窦CT检查后以 右侧霉菌性上颌窦炎 收入院 病程中无发热 头痛 嗅觉减退 左侧鼻塞症状 既往史无特殊 查体 一般情况可 心 肺 腹部及神经系统检查未见异常 鼻内镜检查见 双侧鼻腔黏膜稍充血 右侧中鼻道狭窄 后端见脓性分泌物附着 右侧中 下鼻甲肿大 右侧总鼻道狭窄 鼻中隔无偏曲 鼻咽部未见异常 颈部未扪及肿大淋巴结 2 3 二 入院诊断 右侧霉菌性鼻窦炎三 诊断依据 1 右侧鼻塞 流脓涕6月 伴回吸性涕中带血1 病史中有长期口服抗生素治疗 脓涕中带豆腐渣样物 有臭味感 2 查体 鼻腔粘膜慢性充血 右侧中鼻道狭窄 后端见脓性分泌物附着 3 鼻窦CT示 右侧上颌窦腔内见密度不均匀的团块状密度增高影 近窦口见点状高密度影 右侧上颌窦内侧壁局部骨质吸收变薄 其余鼻窦均匀积气 4 四 鉴别诊断 1 孤立性鼻窦炎 常见为上颌窦炎和蝶窦炎 多有急性鼻窦炎发作史 可伴有窦口鼻道复合体发育异常或阻塞性病变因素 症状主要为鼻塞 流脓涕 可伴涕血或头痛症状 鼻腔分泌物一般无臭味 鼻窦CT可见窦腔均匀密度增高 液平面 无钙化斑及骨质破坏 抗生素治疗有效 2 鼻窦恶性肿瘤 原发部位以上颌窦最为多见 病理分型多见于鳞状细胞癌 腺癌 早期可有涕中带血 脓血涕 单侧渐进性鼻塞 晚期向周围组织侵犯可出现相应的症状 视力下降 复视 偏头痛 面部隆起 牙痛 张口受限等 晚期可出现同侧颈深上淋巴结转移 鼻窦CT检查可见鼻窦腔软组织充填 周围骨质破坏 确诊依据病理学检查 该患者无相应症状 结合鼻窦CT检查可鉴别 5 五 诊疗方案 1 完善入院相关检查 血常规 大小便常规 肝肾功能 凝血功能 传染病五项 心电图 胸片等 2 完善相关检查后择期行右侧功能性鼻内镜手术 六 诊疗经过 入院后查血常规 大小便常规 肝肾功能 凝血功能 传染病五项 心电图 胸片无异常 该患者鼻窦CT所示符合典型霉菌性鼻窦炎CT改变 结合患者病史中有长期口服抗生素治疗 脓涕中带豆腐渣样物 有臭味感 故诊断 右侧霉菌性鼻窦炎 成立 可排除 慢性化脓性鼻窦炎 6 入院第三天行局麻下右侧功能性鼻内镜手术 术中切除右侧钩突后见右侧上颌窦口扩大 窦口见灰褐色干酪样物勘顿 窦腔内见灰白色豆腐渣样物及灰褐色干酪样物 清除窦腔内病灶后 予生理盐水反复冲洗窦腔 检查窦腔无残留病灶 窦腔粘膜肿胀 窦壁骨质完整 术后将窦腔干酪样物送病检 病检回示 右侧上颌窦 霉菌病 故诊断明确为 右侧霉菌性鼻窦炎 术后配合口服抗生素预防术腔感染 每日予术腔内用氟康唑注射液冲洗右侧上颌窦腔 术后1周痊愈出院 7 七 诊疗分析 霉菌性鼻窦炎临床上容易误诊为慢性化脓性鼻窦炎 特别是不典型的霉菌性鼻窦炎常于手术中才能确诊 典型的霉菌性鼻窦炎CT特征是单窦发病 上颌窦多发 病变窦内致密模糊 有散在钙化斑 窦壁受压呈膨胀性改变 其中钙化斑是霉菌感染的特征 由于霉菌球内重金属盐的沉积以及黏膜血管出血 含铁血黄素沉着 因此CT值较高霉菌性鼻窦炎CT可表现为骨质破坏 特点是局限性骨质缺损消失 可出现膨胀性骨质改变或伴有骨质增生 而鼻窦恶性肿瘤的骨质破坏多表现为虫蚀样 融雪样改变及残存骨片 一般无骨质增生 8 该患者鼻窦CT所示符合典型霉菌性鼻窦炎CT改变 结合患者病史中有长期口服抗生素治疗 脓涕中带豆腐渣样物 有臭味感 故诊断 霉菌性鼻窦炎 成立 对于霉菌性鼻窦炎的治疗是以清除病变 保持通气为主 可配合局部或全身应用糖皮质激素 术腔内用抗霉菌药如氟康唑或酮康唑冲洗 粘液稀化促排剂等可以减少复发机会 对于霉菌性鼻窦炎 在密切临床随访的前提下 不主张全身应用抗霉菌剂 以免引发不必要的菌群失调 9 八 诊疗新进展 20世纪80年代初国外学者提出该病与变应性支气管肺曲菌病 ABPA 有相似的免疫学和组织学特征 属于鼻窦真菌病的一种类型 主要发生于患有慢性鼻窦炎和鼻息肉的特异性免疫活性患者中 真菌为条件致病菌 多因长期不合理使用抗生素以及机体免疫力低下或鼻窦局部抵抗力下降时 真菌大量繁殖而致病 10 近年来国外对大量复发的霉菌性鼻窦炎研究后认为 复发的因素除与病变清除不干净 不合理使用抗生素以及机体免疫力低下有关外 还与 型及 型变态反应有关 曲霉菌是常见变应原 霉菌作为变态反应原存在于鼻窦内 变态反应造成的粘膜水肿 增生及纤毛清除率下降使霉菌在窦腔内滞留时间延长 整个过程进入恶性循环 故提出手术彻底清除鼻窦霉菌病变外 术后必须配合系统的免疫治疗及抗霉菌治疗 免疫治疗更加重要 免疫治疗包括脱敏治疗 全身口服或局部用皮质类激 11 有作者经过CT证实霉菌性鼻窦炎患者在未手术治疗前 连续2周服用泼尼松后 鼻窦内病变明显缓解干痂及霉菌性分泌物明显减少 术后的抗霉菌治疗措施包括抗霉菌药物或双氧