败血症PPT课件.ppt

败血症SEPTICEMIA 1 概述 1 败血症 病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征 是一种严重的血流感染 2 菌血症 细菌在血流中短暂出现的现象 一般无明显毒血症症状 3 复数菌败血症 在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌 2 概述 4 全身炎症反应综合征 SIRS 临床上符合以下两条或两条以上者 体温 38 或90次 分 呼吸 20次 分 PaCO21 2 109 L或未成熟 10 3 概述 全身炎症反应综合征 SIRS 包含有感染性和非感染性两类 感染性 败血症非感染性 急性胰腺炎 严重创伤 烧伤 烧伤 缺O2 4 概述 脓毒败血症 sepsis 由感染性因素所致的全身炎症反应综合征 SIRS Sepsis septicemia SIRS 5 概述 感染性休克 败血症发展至休克 BP 90mmHg或较正常时血压低40mmHg 多器官功能衰竭 MODS 两个或两个以上器官的功能衰竭 6 概述 菌血症败血症脓毒败血症感染性休克多器官功能衰竭 MODS 轻严重危及生命几乎不可逆转 7 病原学ETIOLOGY G 40 葡萄球菌 肠球菌及链球菌2 G 35 40 大肠杆菌 克雷伯氏肺炎杆菌 绿脓杆菌3 厌O2菌 5 7 脆弱类杆菌 难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌4 真菌 7 10 白色念珠菌 曲霉菌5 其他 5 李斯特杆菌 8 病原学ETIOLOGY 病原菌因年龄 性别 感染部位 基础疾病 院内或社区 机体免疫力不同而不同 9 ETIOLOGY致病菌的变迁 时期变化抗生素问世前G 占绝对优势 85 70年代从前G 逐渐减少70 80年代G 占主要自80年代以来G 渐上升又超过G 10 发病机制PATHOGENESIS 1 细菌性因素2 机体因素3 致病菌和机体的作用 11 细菌性因素 1 G 以金葡菌为例 能产生许多酶和毒素 血浆凝固酶 抗吞噬 使其免于抗生素的作用 脂酶 增强细菌在脂肪组织中生存 透明质酸酶 降解细胞外基质 有利于扩散 溶血素 破坏细胞膜 导致溶血 表皮剥脱毒素 皮肤损害 肠毒素 肠毒素F可致TSS 12 细菌性因素 2 G 以大肠杆菌为例 释放内毒素 发热 血管内皮损伤 激活补体 激肽 纤溶和凝血四大系统 诱生TNF a和IL 1 导致休克 13 机体因素 1 中性粒细胞减少2 某些药物的应用 免疫抑制剂 广谱抗生素及细胞毒类 3 有创性检查和治疗 气管插管 气管切开 呼吸机 静脉导管 内镜检查及大手术 4 某些基础病 肝硬化 尿毒症 糖尿病及风湿性疾病 14 致病菌和机体的作用 15 病理改变PATHOLOGY 1 重要器官的组织和细胞水肿 变性及坏死迁徙性病灶渗出性浆膜腔炎症广泛的血管内皮损伤5 单核巨噬细胞系统的增生 16 临床表现CLINICALMANIFESTATIONS 1 共同表现2 不同致病菌败血症特点 17 共同临床表现 1 毒血症症状 2 皮肤损害 3 关节症状 4 肝 脾肿大 5 迁徙病灶 6 原发病灶 18 1 毒血症症状 1 突起畏寒 高热 常有寒战 呈弛张热或稽留热型2 全身肌肉酸痛或卧床不起 常有消化道症状3 头痛 谵妄 昏睡甚至昏迷等神经症状 4 心动过速和呼吸急促 5 重症患者可出现ARDS 休克甚至中毒性脑病6 新生儿 年老体弱以及有基础病者常无发热 甚至低体温 19 2 皮肤损害Skinlesions 1 出血点最常见 全身均可分布 甚至可至足底及甲床 2 荨麻疹 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生 20 3 关节症状Jointinvolvement 主要表现为关节炎 关节肿痛及关节腔积液 21 4 肝 脾肿大Hepatosplenomegaly 一般轻度肿大 并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显 22 5 迁徙病灶Metastasis 1 细菌性栓子随血流播散所致 所有器官均可累及 2 以金葡菌及厌氧菌败血症常见 23 6 原发病灶Primaryinfection 1 大多数败血症有原发灶 病原菌随原发部位不同而不同 2 确定原发灶对选用抗生素具有重要意义 24 不同致病菌败血症特点 1 Grampositive G 2 Gramnegative G 3 厌O2菌4 真菌 25 1 Grampositive 革兰阳性 1 危险因素 静脉插管 导管 创伤 烧伤 静脉药瘾者及瓣膜性心脏病2 原发病灶 皮肤感染 中耳炎 骨关节感染3 发病年龄 青壮年 20 50岁 4 发热 急起高热 稽留或弛张热型5 皮损 常见6 迁徙病灶 常见7 休克 少见 晚期事件 26 2 Gramnegative 革兰阴性 1 危险因素 肝硬化 尿毒症 糖尿病 风湿性疾病 恶性肿瘤和有创检查2 原发病灶 胃肠道 泌尿生殖道及胆道感染3 发病年龄 新生儿 年老体弱者4 发热 寒战多见 间歇热甚至体温不升5 皮损 少见6 迁徙病灶 少见7 休克 多见 早期事件 27 3 厌O2菌Anaerobe 1 多为复数菌感染 2 10 40 患者出现高胆红素血症 3 可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿 28 4 真菌Fungus 1 近年来发生率增高 2 患者常有免疫受损 3 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖 4 部分患者尸检才确诊 29 实验室检查LaboratoryFindings 1 血常规2 病原学检查3 其他检查 30 1 血常规 1 白细胞增多 一般在 10 30 109 L 伴有核左移 中性粒C增高且含有中毒颗粒 2 嗜酸性粒细胞减少或消失 3 WBC计数正常甚至下降可见于G 败血症 但N仍增高 31 2 病原学检查 1 培养标本来源 血 骨髓 脑脊液 腹水和皮疹吸取物 2 培养方法 普通培养 厌O2 高渗及真菌培养 3 血培养要点 使用抗生素以前 在寒战 高热时抽血 多次抽血 婴幼儿 5ml 次 成人 10ml 药敏试验 32 3 其他检查 1 LimulusLysateTest LLT 可检测G 败血症中的内毒素 但不能鉴别为何种病原菌 2 出现脏器损害时 行相关检查 3 有化脓性关节炎时行X Ray检查 4 若疑有心内膜炎时行心脏超声 33 诊断DIAGNOSIS 1 败血症 凡急性发热患者 WBC及N明显增高 而不局限于某一系统的急性感染时 2 高度怀疑败血症 存在原发感染 但应用有效抗菌治疗后效果欠佳时 34 诊断DIAGNOSIS 3 临床诊断 在原有基础上出现皮疹 肝脾肿大和迁徙性脓肿 4 确诊 有赖于血和 或骨髓培养阳性 35 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 1 成人Still s病2 伤寒3 粟粒性肺结核4 恶性组织细胞病5 风湿热 36 预后PROGNOSIS 1 总的病死率 30 40 2 随病原种类及基础疾病不同而异 37 治疗TREATMENT 1 抗菌治疗 mostimportant 2 治疗局部感染病灶及原发灶3 对症和支持治疗4 其他 38 1 抗菌治疗Antimicrobialtherapy 1 原则1 尽快 2 联合 3 静脉 4 长程 2 具体选用方案1 病原未明 选用能覆盖G 和G 细菌抗生素2 金葡菌 a PNC敏感 少见 选用PNCb PNC耐药 常见 选用苯唑PNCc MRSA MRSE 万古霉素 39 具体选用方案 3 链球菌 青霉素G仍为首选 4 肠球菌 对大多数抗生素耐药 常规联合用药 备选方案 a PNC或Amp 氨基糖苷类b 万古霉素 氨基糖苷类c 泰能 40 具体选用方案 5 G 细菌 耐药常见 常需联用 可采用三代头孢加氨基糖苷类抗生素 6 厌氧菌 可选用甲硝唑 替硝唑 克林霉素及林可霉素 7 真菌 二性霉素B及氟康唑 41 2 治疗局部感染病灶及原发灶 1 化脓性病灶彻底切开引流 2 去除留置的导管 3 有时需去除人工关节或人工瓣膜 4 有时需要手术治疗 42 3 对症和支持治疗 1 对症 维持水 电解质平衡 纠正酸中毒及碱中毒 补液 纠正休克 2