血液病患者脑出血的诊疗PPT课件.ppt

血液科临床急症诊疗 脑出血 石森森2019 7 31 1 2019 11 26 血液系统疾病患者常合并有凝血障碍 血小板减少 易发生出血 发生非外伤性的脑实质内的出血即脑出血 80 发生在大脑半球 20 发生在脑干 小脑和脑室 血液病患者脑出血发病凶险 病情进展快 死亡率高 国内报道死亡率70 90 早期 积极 合理的诊疗可一定程度上改善预后 2 2019 12 20 1 基底节区出血 壳核出血 尾状核头出血 2 丘脑出血 3 脑叶出血 额叶出血 顶叶出血 颞叶出血 枕叶出血 4 脑干出血 脑桥出血 中脑出血 延髓出血 5 垂体出血 6 小脑出血 7 脑室出血 脑出血的分型 按部位 3 2019 12 20 基底节区出血 基底节是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块 主要包括尾状核 豆状核 壳核和苍白球 屏状核以及杏仁复合体 基底节区出血约占脑出血的60 70 典型可见三偏体征 病灶对侧偏瘫 偏身感觉缺失和偏盲等 大量出血可出现意识障碍 4 2019 12 20 丘脑出血 丘脑位于第三脑室的两侧 左 右丘脑借灰质团块相连 为躯体和内脏感觉的整合中枢 调节躯体运动 丘脑出血约占脑出血的5 一侧丘脑出血 表现为对侧轻瘫 对侧偏身感觉障碍 本体感觉障碍明显特征性眼征 双眼下视凝视鼻尖 5 2019 12 20 脑叶出血 脑叶包括额叶 颞叶 顶叶 枕叶 脑叶出血约占脑出血的5 10 额叶出血可出现精神症状 如烦躁不安 疑虑 对侧偏瘫 运动性失语 颞叶出血可出现感觉性失语 精神症状 顶叶出血可出现对侧感觉障碍 枕叶出血以偏盲最常见 6 2019 12 20 脑干出血 脑干自上而下包括中脑 脑桥 延髓 为生命中枢 脑干出血约占脑出血10 脑干出血 多立即昏迷 双侧瞳孔缩小如针尖样 中枢性高热 中枢呼吸衰竭 心律紊乱 多于48h内死亡 7 2019 12 20 小脑出血 位于颅后窝内 分为中间的蚓部和两侧膨大的小脑半球 参与躯体平衡和肌肉张力 肌紧张 的调节 小脑出血约占脑出血的10 小脑出血常先出现头晕 继而有剧烈头痛 频繁呕吐 眼震 走路不稳 说话不清 出血量大压迫生命中枢可突然死亡 8 2019 12 20 脑室出血 脑室分左右侧脑室 第3脑室 第4脑室 脑室内含脉络丛 产生脑脊液充溢脑室并注入蛛网膜下腔滋养神经组织 脑室出血约占脑出血的3 5 继发性多见 头痛呕吐 颈项强直 脑脊液血性 9 2019 12 20 诊断流程 血液病患者脑出血预后极差 保持高度的职业敏感 尽早诊断处理是关键脑出血起病较急 但临床症状并非一成不变 头晕 头痛 呕吐 血压升高 精神症状 癫痫发作等 需提高警惕病史采集重点 1 诱因 首要症状及进展时序2 伴随症状 呕吐 意识障碍 抽搐等3 既往病史 高血压 糖尿病 头外伤史 既往脑卒中病史 癫痫史4 服药情况 降压药 抗凝药 抗血小板药5 近期检查指标 血小板 血凝常规 血糖等 10 2019 12 20 体格检查重点 1 生命体征 双侧血压 心率 呼吸 体温 脉氧 呼吸道及循环功能评估2 意识水平评估 GCS昏迷评分法 诊断流程 11 2019 12 20 总分15分13 15分为轻度损伤 9 12分为中度损伤 小于8分重度损伤 GCS评分法 12 2019 12 20 体格检查重点3 病理征与脑膜刺激征 诊断流程 颈强直 Brudzinski征 Kernig征 13 2019 12 20 头颅CT是确诊脑出血的首选检查多模式CT CTP了解血供 增强CT评估血肿扩大风险MRI幕下出血优于CT 微量出血敏感但耗时长风险大MRA CTA 脑血管造影易于发现动脉瘤 血管畸形 moyamoya病等脑出血病因脑脊液检查不推荐外出检查注意 沟通病情签署知情同意携带必要的抢救药物与设备 简易呼吸器 诊断流程 14 2019 12 20 诊断与鉴别诊断 脑出血诊断 1 急性起病 2 局灶神经功能缺损症状 少数为全面神经功能缺损 常伴有头痛 呕吐 血压升高及不同程度意识障碍 3 头颅CT或MRI显示出血灶 4 排除非血管性脑部病因 鉴别诊断 蛛网膜下腔出血 突发剧烈头痛 常无偏瘫 无高血压脑梗塞 血栓 菌栓 可有TIA发作史 呕吐 昏迷不常见中毒 CO 酒精 镇静安眠药 系统性疾病 低血糖 酮症酸中毒 肝昏迷 肺性脑病等 15 2019 12 20 脑出血治疗 一般治疗1 持续的生命体征监护 血压q5 15min 心律 脉氧 瞳孔 昏迷评分 吸氧 保持气道通畅2 血压管理 收缩压 220mmHg时积极静脉降压 首选尼卡地平佩尔1支10mg 5 GS50ml泵入2ml h起始 160 90mmHg可作为参考目标3 调控血糖 7 7 10mmol L 10mmol L加用胰岛素 小于3 3mmol L加用高糖4 体温管理 低温治疗有待研究 警惕感染导致的发热 16 2019 12 20 止血治疗1 重组VIIa因子 90ug kgivq2h直至临床症状改善 后续可q3h等应用2 积极成分血输注支持3 血凝酶 抗纤溶药等 巴曲亭1支ivst NS100ml 止血芳酸0 3givgttst 并发症处理1 降颅压 抬高床头 甘露醇首选 速尿 甘油果糖 白蛋白等可加强疗效 注意并发症 低血容量 高渗 电解质紊乱 肾损等 脑积水严重可考虑脑室引流 20 甘露醇125mlivgtt1 2h滴完2 痫样发作 抗癫痫药物 脑电图监测 不推荐预防性应用抗癫痫药物 德巴金20mg kgpoqd病因治疗抗栓药物发生脑出血立即停药 华法林相关出血