门脉CTVPPT课件.ppt

门静脉CT检查技术 1 临床意义 随着肝硬化门脉高压和原发性肝癌在我国发病率的逐渐升高 在外科手术 介入和保守治疗之前了解门静脉的开放性和门脉高压的侧枝循环情况具有十分重要的临床意义 2 肝脏的血管解剖 肝脏的双重血供 1肝动脉 经腹主动脉入肝门分成左右两支供应半肝 多次分支成小叶间动脉入肝血窦 2门静脉 从胰颈或体后方 由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 多次分支成小叶间静脉汇入肝血窦 3 肝脏的血管解剖 4 肝脏的血管解剖 肝血窦的血液从肝小叶的周边向小叶中央流动与肝细胞物质交换后流入中央静脉 中央静脉汇合成小叶下静脉 再汇合成肝静脉入下腔静脉 5 肝脏的血管解剖 门脉的侧枝循环 门静脉的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉 肋间静脉 奇静脉等开通 表现为胃底和食管静脉曲张 门脉高压时脐静脉重新开放 于副脐静脉 腹壁静脉等连接 表现为腹壁静脉曲张 门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中 下静脉沟通 表现为痔静脉扩张 6 肝脏的血管解剖 7 门脉CTV的影响因素 1扫描参数的设置2造影剂的注射方式的设置3病理生理因素的影响4延迟时间的影响5后处理技术的影响 8 扫描参数的影响 这里主要讨论扫描时间对该检查的影响 随着CT硬件的发展 扫描时间大大缩短 扫描过快容易导致血管内造影剂充盈不均匀和病变远端强化不佳 9 造影剂的影响 造影剂的选择造影剂的总量造影剂的注射速率造影剂的浓度 10 造影剂的影响 造影剂的选择 造影剂分为离子型和非离子型造影剂 大量临床经验证明非离子型造影剂较离子型安全 11 造影剂的影响 造影剂的总量 在一定范围内造影剂的剂量与肝脏强化成正比 剂量不足易使门脉强化不明显影响诊断 多数文献建议按照体重来计算造影剂 一般为1 5ml kg 12 造影剂的影响 80KG70ml 13 造影剂的影响 造影剂的注射速率 当注射剂量固定时 注射速率越快 门脉强化峰值时间越早且峰值时间越短 但速率越快 大于5ml s时 易发生血管外渗漏 并增加病人不适感 检查时应该根据患者血管情况和适当调节速率 14 造影剂的影响 造影剂浓度 造影剂浓度越高 血管强化越明显 一般使用370mgI ml浓度的造影剂 15 病理生理因素的影响 生理因素 年龄 体重等病理因素 心脏疾病 肝硬化伴门脉高压 16 病理生理因素的影响 体重是影响门脉强化程度的重要因素 肥胖患者需要增加造影剂的总量来维持门脉的足够强化 年龄与造影剂到达时间有关 因为心输出量随着年龄的增大而降低 造影剂到达的时间也相应延迟 17 病理生理因素的影响 严重的心脏疾患导致心输出量下降 门脉期达到时间延迟 肝硬化患者伴门脉高压 脾肿大和侧枝循环时 门脉回流时间延迟 且进入肝脏血流量下降门脉强化下降 总之应根据患者个性化确定延迟时间 18 病理生理因素的影响 20岁t 46 20岁t 26 19 病理生理因素的影响 肝硬化伴门脉高压 20 延迟时间确定方法的影响 延迟时间的确定是CTPV成像技术的核心 影响门脉质量的关键 扫描过早 门脉强化不明显 扫描过晚则错过门脉强化的峰值 肝实质肝静脉已经强化 影响门脉的分辨率 在临床应用中 随着对比剂注射速率的加快 扫描时间大大缩短 带来的新问题是对比剂峰值更难捕捉 这要求我们在检查前必须准确设定扫描延迟的时间 21 延迟时间确定方法的影响 延迟时间的确定是CTPV成像技术的核心 影响门脉质量的关键 扫描过早 门脉强化不明显 扫描过晚则错过门脉强化的峰值 肝实质肝静脉已经强化 影响门脉的分辨率 在临床应用中 随着对比剂注射速率的加快 扫描时间大大缩短 带来的新问题是对比剂峰值更难捕捉 这要求我们在检查前必须准确设定扫描延迟的时间 22 延迟时间确定方法的影响 T 40S T 60S 23 延迟时间确定方法的影响 1经验法2造影剂自动追踪法3小剂量预实验法 24 延迟时间确定方法的影响 经验法是实际临床工作中应用最广泛的一种方法 根据大量的临床经验估计扫描的延迟时间的一种方法 优点 操作简便 省时缺点 忽略了个体的差异 病理生理因素的影响 应当个性化设置延迟时间 25 延迟时间确定方法的影响 研究显示 当剂量为2ml kg 速率为4ml s时 门脉最佳延迟时间约为45 55s当剂量为120ml 速率为3 4ml s时 门脉最佳时间约为50 60s肝静脉时间约在70s以后 26 延迟时间确定方法的影响 造影剂自动追踪法是在注射造影剂后检测门脉的CT值 当达到预先设定好的阈值时开始扫描的技术 优点 一定程度体现了门脉延迟的个体化缺点 阈值的设定较为困难 本身受个体病理生理因素影响 门脉的监测易受呼吸运动 血管搏动影响 无法完成肝动脉的检查 27 延迟时间确定方法的影响 28 延迟时间确定方法的影响 还有一种阈值触发方法是通过阈值触发动脉期的时间 动脉期扫描完成后再延迟20 30S后进行门脉期扫描 目的是减少主动脉前对比剂循环时间的差异 29 延迟时间确定方法的影响 小剂量预试验法是采用先注入小剂量造影剂 15 20ml 通过低剂量同层动态扫描监测门脉强化 经过计算机绘制门脉的时间 密度曲线 确定强化峰值 再开始正式扫描 优点 时间判断比较准确缺点 增加对比剂用量和患者辐射剂量 检查时间过长 常用于动脉血管检查 30 延迟时间确定方法的影响 31 图像后处理技术 最大密度投影 Maximumintensityprojection MIP 容积再现 volumerendering VR 32 图像后处理技术 MIP是对扫描体积进行投影获得密度最大值 重组成二维图像 对管壁的钙化显示好 但大量钙化会影响管腔的显示 不能显示三维关系 VR是将所有体素的CT值设定为不同透明度 用不同灰阶显示 对血管的解剖三维空间关系显示好 可很好显示管腔的狭窄 但必须设定好合适的透明度 33 图像后处理技术 MIP VR 34 扫描方法 扫描前准备1检查患者肾功能 确定肾功能正常无禁忌症和过敏情况才能行CTPV检查2前15分钟口服清水750ml 扫描前再口服250ml 使胃和十二指肠充分充盈 3训练患者呼吸4生理盐水试注 35 扫描方法 扫描方案1 平扫注射对比剂Carebolus动脉期扫描达到阈值触发扫描门脉期扫描动脉期扫描完毕延迟20 30S 扫描2 3次平衡期该延迟时间根据个体化差异适当调整 36 扫描方法 37 扫描方法 扫描方案2 平扫注射对比剂动脉期扫描经验法确定动脉时间门脉期扫描经验法确定门脉时间 扫描2 3次平衡期该延迟时间根据个体化差异适当调整 38 扫描方法 39 扫描方法 扫描完成后观察患者情况 预防迟发型过敏扫描图像后处理 MIP和VR 40 门脉癌栓 41 肝硬化伴门脉高压 42 总结 1