角膜炎的诊断与治疗PPT课件.ppt

常见角膜炎的诊断与治疗 1 角膜病是目前我国的主要致盲性眼病之一 而其中感染性角膜疾病占角膜病致盲原因的首位 它主要由病毒 细菌 真菌感染所致 其次为衣原体及阿米巴原虫感染 2 角膜位于眼球外壁前1 6无血管透明性基质纤维排列相互平行角膜完整的上皮和内皮一定的曲率 角膜的解剖和生理 3 上皮细胞层 具有屏障作用 损伤后可以再生 不留瘢痕前弹力层 上皮细胞基底膜附着的基础 损伤后不能再生基质层 平行排列的胶原纤维束 占角膜厚度的90 损伤后瘢痕修复后弹力层 是内皮细胞的基底膜 坚固并富有弹性 损伤后由内皮细胞分泌再生内皮细胞层 为单层细胞 具有独特的泵功能 损伤后不能再生 角膜的组织学 4 外因 外界致病因素感染所致 如细菌 真菌 但需具备两个条件 角膜上皮的损伤 完好的上皮为一良好的屏障 同时合并感染内因 指来自全身的疾病累及角膜 如结核 梅毒等可引起角膜基质炎 维生素A缺乏可引起角膜软化 三叉神经麻痹性角膜炎局部蔓延角膜可被邻近组织的炎症所波及 如结膜 巩膜 虹膜睫状体炎等 病因及分类 5 按致病原因进行分类感染性 细菌性病毒性真菌性棘阿米巴性免疫性 春季卡他性角膜炎 泡性角膜炎 蚕蚀性角膜炎 干燥性角膜炎神经麻痹性角膜炎 角膜炎的分类 6 角膜炎的病理过程角膜炎的病因虽然不一 但病理过程具有一定共性 7 临床表现症状异物感 疼痛 视力下降体征结膜混合充血角膜 灰白浸润 溃疡 穿孔前房反应 前房积脓 8 诊断临床表现实验室检查 涂片 培养 9 细菌性角膜炎 10 临床表现不同的病原菌由于其毒力 侵袭力等的差异 临床表现也各有不同 但也存在一些共性 11 革兰氏阳性球菌性角膜炎局灶性圆形或卵圆形溃疡 基质呈灰白色浸润 边界相对较清楚 周围上皮水肿较轻 前房炎症反应前房积脓 12 革兰氏阴性杆菌性角膜炎弥漫性角膜溶解坏死 发展迅速 如绿脓杆菌性角膜炎有些假单孢菌 克雷白杆菌 摩拉克杆菌引起的角膜溃疡则相对较轻 13 14 15 16 17 18 19 细菌性角膜炎的诊断临床特点 病史 危险因素实验室检查 刮片检查 细菌培养 20 细菌性角膜炎的药物治疗目前眼科最常用的三类抗生素头孢菌素类氨基糖苷类氟喹诺酮类 21 头孢菌素是病原体不明的G 菌感染的首选药物 5 头孢唑啉是代表药 22 氨基糖苷类是临床上常用的一类药物 代表药是妥布霉素和庆大霉素 由于庆大霉素的耐药菌株明显增加 因此常选妥布霉素 23 氟喹诺酮类此类药物抗菌谱广 对G 杆菌和部分G 球菌均有良好的抗菌作用 但近年来细菌耐药性也不断增加 尤其是G 菌的耐药问题尤为突出 因此对怀疑G 菌感染的角膜炎 应避免单独使用氟喹诺酮类药物 24 细菌性角膜炎药物治疗原则首选广谱抗生素 采取两种抗生素 兼顾球菌和杆菌的联合用药方式 给药方式以局部点药为主 可提高抗生素浓度 频繁点药以加强疗效 必要时可结合结膜下注射 口服或静脉滴注抗生素 25 皮质类固醇激素的应用炎症尚未有效控制的情况下 禁用激素若确认炎症已被有效控制 在持续抗生素治疗的同时 可谨慎给予小剂量激素 减轻炎症反应对于严重的角膜溃疡 如淋球菌性 绿脓杆菌性角膜溃疡 禁用激素 26 真菌性角膜溃疡 27 病因角膜上皮损伤真菌直接侵入引起感染常见致病真菌镰刀菌39 2 66 33 曲霉菌12 12 30 65 其它致病真菌 青霉菌 交链孢霉菌 毛霉属 根霉属类酵母菌等 念珠菌少见 28 临床表现1发病相对缓慢 病程较长2视力下降 眼部刺激症状相对较轻3角膜改变 菌丝苔被伪足和卫星灶内皮斑块前房积脓 29 30 31 32 33 并发症 角膜穿孔前房积脓继发性青光眼真菌性眼内炎粘连性角膜白斑角膜葡萄肿 34 诊断 目前尚缺乏有效的抗真菌药物 早期 正确诊断极为重要病史 眼外伤尤其是植物性外伤史临床表现 菌丝苔被 伪足和卫星灶 内皮斑块以及前房积脓都是较特征性的表现实验室检查 刮片真菌菌丝真菌培养 35 鉴别诊断细菌性角膜溃疡棘阿米巴性角膜溃疡 36 药物治疗 抗真菌药物多烯类抗真菌抗生素 纳他霉素唑类抗真菌药 氟康唑等丙烯胺类药物 特比奈芬 37 真菌性角膜炎禁用激素 38 单纯疱疹病毒性角膜炎 herpessimplexviruskeratitis HSK 39 病原学单纯疱疹病毒 herpessimplexvirus HSV 为DNA病毒 人是HSV唯一的自然宿主 对人的传染性很强 HSV对神经组织及来源于外胚叶的上皮细胞有亲和力HSV I 口腔 唇部 眼部HSV II 生殖器 也可引起眼部感染 40 病理过程原发感染 HSV第一次侵犯人体 多见于6个月 5岁的幼儿 10 患者出现临床症状 病毒潜伏 三叉神经节的感觉神经元内病毒活化 当机体抵抗力下降 全身或局部免疫功能遭到破坏 潜伏的病毒活化 并沿着神经轴突逆行至角膜神经末梢 引起复发感染复发性感染 HSV在感染的细胞内繁殖 通过细胞间传播的形式感染临近的健康细胞 上皮性角膜炎 epithelialkeratitis 神经营养性角膜病变 neurotrophickeratopathy 基质性角膜炎 stromalkeratitis 角膜内皮炎 endotheliitis 转归 炎症反复发作 长期不愈 导致严重的角膜混浊及眼前节改变 最终可导致失明 41 临床表现原发感染HSK原发感染常见于幼儿急性滤泡性结膜炎膜性结膜炎眼睑皮肤疱疹点状或树枝状角膜炎基质性角膜炎 42 复发感染 复发感染可有多种表现形式上皮性角膜炎 epithelialkeratitis 神经营养性角膜病变 neurotrophickeratopathy 基质性角膜炎 stromalkeratitis 角膜内皮炎 endotheliitis 43 上皮性角膜炎 epithelialkeratitis 由于上皮内HSV的复制所导致的感染性炎症角膜疱疹 cornealvesicles 树枝状溃疡 dendriticulcer 地图状角膜溃疡 geographiculcer 边缘性角膜溃疡 marginalulcer 44 45 24 46 神经营养性角膜病变 neurotrophickeratopathy 病史 有上皮性角膜炎病因 既不是免疫性的 也非感染因素 而是角膜神经损伤 泪液减少所致 长期的局部用药 尤其是抗病毒药可加重角膜病变 47 48 基质性角膜炎 stromalkeratitis 坏死性基质性角膜炎 necrotizingstromalkeratitis 免疫性基质性角膜炎 immunestromalkeratitis 49 坏死性基质性角膜炎 necrotizingstromalkeratitis 发病机制 病毒直接侵犯角膜基质并复制 加之宿主机体严重的炎症反应导致角膜基质的炎性损伤临床表现 角膜溃疡 坏死致密的基质层浸润角膜变薄甚至穿孔 50 免疫性基质性角膜炎 immunestromalkeratitis 发病机理 多有上皮性角膜炎史 存留于基质内的病毒抗原触发了抗原 抗体 补体等一连串的炎症反应临床表现 基质浸润盘状水肿前房的炎症反应免疫环基质新生血管 51 52 53 54 角膜内皮炎 endotheliitis 病毒介导的免疫性炎症反应临床特点 角膜基质水肿 但并不伴有基质浸润水肿区的角膜后沉着物 KP 相应区域的基质和上皮水肿虹膜炎而非水肿区的角膜后则没有KP 55 根据KP和基质水肿的形态 分三种类型 盘状角膜内皮炎 disciformendotheliitis 弥漫性角膜内皮炎 diffuseendotheliitis 线状角膜内皮炎 linearendotheliitis 56 盘状角膜内皮炎 disciformendotheliitis 最常见临床表现基质盘状水肿 多位于角膜中央区或旁中央区 与周围正常角膜的边界非常清晰 一般没有基质浸润水肿区的内皮有KP沉着上皮呈微小的囊样水肿 如果基质水肿很轻 上皮也可正常 而严重的基质水肿 上皮可出现大泡样病变轻 中度的虹膜炎眼压升高 系炎性细胞阻塞房水引流通道或原发性小梁炎所致 57 弥漫性角膜内皮炎 diffuseendotheliitis 比较少见临床表现角膜基质弥漫性水肿 严重者 上皮也可发生水肿KP散在分布于内皮虹膜炎前房积脓 少数严重的病例可发生前房积脓 角膜后斑块沉着物 系炎性细胞的聚集 内皮失代偿 如果炎症持续不能控制 可发生内皮失代偿 角膜持续性水肿 角膜瘢痕 角膜新生血管 58 线状角膜内皮炎 linearendotheliitis 临床表现与内皮型角膜移植排斥反应的内皮排斥线非常相似 角膜后沉着物呈线样分布 并从角膜缘向中央移性 线样沉着物和角膜缘之间的角膜基质和上皮水肿水肿区和非水肿区的角膜以线样沉着物为界 界限分明 呈扇形或半圆形 59 60 61 62 63 64 诊断病史角膜病变的形态学和临床特点实验室诊断 65 治疗 66 药物治疗非选择性抗HSV药物 碘苷阿糖胞苷环胞苷三氟胸腺嘧啶核选择性抗HSV药物 与病毒编码的特异性胸苷激酶结合 从而抑制病毒的DNA多聚酶和病毒DNA的合成无环鸟苷 67 无环鸟苷 acyclovir ACV 又称阿昔洛韦 目前最有效的抗单疱病毒药选择性抑制HSV 对细胞毒性小角膜通透性高 角膜和前房中均可达有效的治疗浓度 口服无环鸟苷 泪液和房水中也可达有效治疗浓度常用 0 1 眼药水 3 眼膏 口服200mg 5id 68 皮质类固醇激素 因其具有抗炎和抑制免疫反应的作用 常用于HSK的治疗 但应掌握如下原则 上皮或角膜浅层的炎症禁用 因激素能激活病毒和胶原酶活性 促使病毒繁殖 使病变向深层发展它还能抑制上皮再生 甚至造成溃疡穿孔基质和内皮性角膜炎在滴用抗病毒药的同时可慎用激素 以能控制炎症的最低浓度和最少用药次数为原则 激素可减轻基质坏死 瘢痕形成和血管化 激素使用过程中应密切随诊 一旦炎症控制应逐渐减量至停药 避免突然停药 长期 大量应用激素可致病情反复 恶化甚至角膜穿孔 69 干扰素 病毒诱导宿主细胞产生的低分子蛋白广谱抗病毒物质抑制病毒繁殖与其它抗病毒药合用具有协同 相加作用 70 棘阿米巴性角膜炎 71 病原学滋养体包囊 72 感染方式角膜接触镜角膜上皮损伤 外伤滋养体或包囊通过损伤的角膜上皮附着