非瓣膜病心房颤动的新型抗凝治疗PPT课件.ppt

非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物的一些认识 1 2019 11 26 房颤的流行病学 截至2010年 全球房颤患者估测约3350万例 房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加 房颤导致女性全因死亡率增加2倍 男性增加1 5倍 房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险 其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4 5倍 且将导致近20 致死率及近60 致残率 体循环栓塞常见部位依次为下肢 肠系膜及内脏 上肢 60 左右的患者需要介入或外科手术干预 事件发生30天内致残率20 致死率25 2 2019 12 20 房颤的分类 3 2019 12 20 非瓣膜病房颤的定义 非瓣膜病房颤 nonvalvularAF NAF 指无风湿性二尖瓣狭窄 机械 生物瓣膜置换 二尖瓣修复等情况下发生的房颤 4 2019 12 20 房颤是卒中的独立危险因素 根据Framingham研究资料 非风湿性瓣膜病房颤引起的卒中发生率是对照组的5 6倍 在国人中 非风湿性瓣膜病房颤引起的卒中发生率是对照组的6 8倍 5 2019 12 20 血栓风险评估 CHADS2积分相对简单 不足是对卒中低危患者的评估不够细致 CHA2DS2 VASc积分对卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值 目前 对房颤患者血栓栓塞风险的评估推荐采用CHA2DS2 VASc评分方法 6 2019 12 20 非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2 VASc积分 7 2019 12 20 出血风险评估 在抗凝治疗开始前应对房颤患者抗凝出血的风险进行评估 使用HAS BLED评分 评分 2分为出血低风险者 评分 3分时提示出血风险增高 8 2019 12 20 HAS BLED评分 注 高血压定义为收缩压 160mmHg 1mmHg 0 133kPa 肝功能异常定义为慢性肝病 如肝纤维化 或胆红素 2倍正常上限 谷丙转氨酶 倍正常上限 肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐 200 mol L 出血指既往出血史和 或出血倾向 国际标准化比值 INR 值易波动指INR不稳定 在治疗窗内的时间 60 药物为合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药 9 2019 12 20 抗栓药物选择 不推荐抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防 推荐华法林或新型口服抗凝药 达比加群 利伐沙班 10 2019 12 20 2018中国房颤指南推荐 CHA2DS2 VASc评分 2的男性或 3的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗 I 一般情况下 对于依从性比较好CHA2DS2 VASc评分为1的男性和为2的女性房颤患者也应接受抗凝治疗 IIa CHA2DS2 VASc评分为0的男性和为1的女性房颤患者 应避免应用抗凝或抗血小板药物预防卒中 IIb 11 2019 12 20 在抗凝药物选择中 如无NOAC的禁忌 可首选NOAC 也可选用华法林抗凝 I 中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者应选用华法林进行抗凝 INR维持在2 0 3 0之间 I 不同类型房颤的抗凝治疗原则一样 房扑的抗凝治疗原则与房颤相同 I 抗凝药物与抗血小板药物的联合应用可增加房颤患者的出血风险 如果没有其他应用抗血小板药物的指证 应避免两者联合应用 III 12 2019 12 20 华法林 优点 研究证据最充分 抗凝效果确切 使用最普遍的口服抗凝药物 价格经济缺点 剂量个体差异大 药物 药物或药物 食物相互作用常见 需频繁监测凝血指标 13 2019 12 20 NOAC 优点 可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节 在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险 具有稳定的剂量相关性抗凝作用 受食物和其他药物的影响小 应用过程中勿需常规监测凝血功能缺点 价格较高 大部分无拮抗剂 14 2019 12 20 15 2019 12 20 华法林 抑制维生素K及其2 3环氧化物 维生素K环氧化物 的相互转化而发挥抗凝作用抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具有促凝作用 16 2019 12 20 NOAC 直接凝血酶抑制剂 DTI 达比加群阻碍纤维蛋白原为纤维蛋白而发挥抗凝作用 阻断凝血酶介导的V VIII IX因子激活过程而增强其抗凝作用 不仅能与游离的凝血酶结合 还能与已经结合在纤维蛋白上的凝血酶结合 Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班 17 2019 12 20 NOAC的药理特点 18 2019 12 20 药物相互作用对NOAC血药浓度的影响 19 2019 12 20 与NOAC合并用药的建议 20 2019 12 20 影响NOAC药代动力学的因素 年龄 服用同等剂量利伐沙班时 在年龄 75岁的正常人血药浓度时间曲线下面积 AUC 值较年轻人组增加41 性别和体重 一般情况下 体重对药代动力学无明显影响 当体重120kg时 应考虑体重对血药浓度可能产生的影响 种族 亚洲人达比加群血药浓度较非亚洲人高25 而在沙班类NOAC的研究中 未发现药代动力学的种族差异 21 2019 12 20 肾功能 约1 3的利伐沙班以原形从肾脏排出 当肾功能轻度损害 即血清肌酐清除率 CrCl 为50 80ml min时 AUC为正常组的1 4倍 中度损害 CrCl 30 49ml min 时AUC为正常组的1 5倍 重度损害 Crcl 15 29ml min 时AUC为正常组的1 6倍 肝功能 肝脏是现有4种NOAC在体内代谢的重要途径 20 达比加群酯 65 利伐沙班 73 阿哌沙班 50 依度沙班经肝脏代谢 除达比加群酯外 肝脏细胞色素P3A4参与了其他3种NOAC的代谢 对合并凝血功能障碍 腹腔积液或Child PughB或C级的患者 NOAC应视为禁忌 22 2019 12 20 不同肾功能损伤患者使用NOAC的剂量推荐 23 2019 12 20 NOAC与凝血检测 无需进行常规凝血监测 但是在某些特殊情况下可能需要定量评价NOAC的抗凝作用 如急诊手术 严重出血或血栓事件 合并用药 可疑过量等 NOAC对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时 大约在服药后2 4h 应该估算不同患者NOAC的半衰期 24 2019 12 20 25 2019 12 20 出血并发症 出血程度分为 轻微出血 包括鼻衄 皮肤小瘀斑 轻微外伤后出血 中度出血 肉眼血尿 自发大片瘀斑 无血流动力学障碍而需要输血治疗 严重出血 指具有生命危险的出血 包括关键部位出血 如颅内出血和腹膜后出血 及导致血流动力学不稳定的出血 26 2019 12 20 并发症的处理 对非致命性出血 常规的支持治疗包括局部压迫止血 外科手术止血 输液和输血等 注意合并用药 如抗血小板药 非激素类抗炎药等 加重出血风险的作用 NOAC半衰期较短 一般在停药后12 24h 体内凝血系统功能恢复正常 肾功能不同 恢复时间不同 对Xa因子抑制剂来说 血液透析并不能明显降低血药浓度 因为它们与血浆蛋白的结合率很高 依达赛珠单抗是逆转达比加群抗凝活性的单克隆抗体片段 2015年被美国FDA和欧洲药品管理局批准使用 27 2019 12 20 28 2019 12 20 肾功能不全患者NOAC剂量推荐 29 20