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自身免疫性脑炎：最全影像学总结2017-03-29 23:05来源：丁香园作者：柳柳刀字体大小-|+自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis, AE）是一种相对新的自身免疫介导的中枢神经系统疾病。其临床表现变化多样，可以从相对较轻认知障碍到较为复杂的难治性癫痫。可以和多种疾病有相似病理过程，增加了临床医生的诊断难度。AE 患者的影像学表现也多种多样，但是边缘系统受累是其典型特点，熟练地掌握常见影像改变可以使临床医生联想到 AE，并且快速的做出适当的检查。表. AE 按抗体类型分类及临床特点I 型抗体（抗细胞内抗原抗体 AE）II 型抗体（抗神经元表面抗原抗体 AE）主要包括抗 Hu、抗 Ma2、抗 CV2/CRMP5、抗 Ri 等可以分为三类1. 兴奋性递质受体：抗 NMDAR、抗 AMPA。2. 抑制性递质受体：抗 GABABR、抗 GABAAR、抗 GlyR。甘氨酸受体。3. 离子通道的亚单位或相关黏附分子：抗 LGI1、抗 CASPR2 和抗 DPPX。主要是由细胞毒性 T 细胞介导的脑炎病变，脑组织有神经元特异性 CD8+T 细胞浸润。主要是抗体介导脑炎病变，很少有脑组织炎症浸润。常导致不可逆的神经元损害，对免疫治疗反应较差。可逆性抗体介导突触传递损害，对免疫治疗的反应性一般较好。95% 可以发现恶性肿瘤发现肿瘤的几率较小NMDA：抗 N- 甲基 -D 天冬氨酸；AMPA：α- 氨基 -3- 羟基 -5- 甲基 -4- 异恶唑丙酸；GABA：γ- 氨基丁酸；Gly：甘氨酸；LGI1：富亮氨酸胶质瘤失活 1 蛋白；CASPR2：接触蛋白相关蛋白 2；DPPX：二肽基肽酶样蛋白。I 型抗体：细胞内抗原性 AE1. 抗 Hu 抗体脑炎抗 Hu 抗体脑炎是最常见的副肿瘤性自身免疫性脑炎，和其它亚型相比预后较差，大部分与小细胞肺癌相关（75%）。MRI 发现临床表现和颞叶内侧典型病灶相关，并且可以累及小脑和脑干。案例 1：68 岁男性患者，患有慢性阻塞性肺疾病，表现为逐渐恶化的记忆力减退和意识不清，伴有亚临床癫痫。MRI 显示右侧颞叶内侧 T2 Flair 高信号伴有轻度肿胀（图 1 A）, 脑 FDG-PET 显示右侧颞叶内侧高代谢（图 1 B）, 全身 PET 显示左肺高代谢（图 1 E）。活组织检查证实为小细胞肺癌。这例患者在静脉滴注免疫球蛋白、激素和化疗后缓解。2 年半后再次出现记忆力减退。MRI 显示左侧颞叶内侧 T2 Flair 高信号伴萎缩，和右侧颞叶高信号（图 1 箭头）。图 1. 抗 Hu 抗体脑炎案例 2：63 岁女性患者，表现为严重脑病伴有弥漫性眼外肌肿大，进展为致命性自身神经功能障碍。MRI 显示双侧颞叶内侧 T2 FLAIR 高信号（图 2 A）；右侧丘脑，左右侧岛叶，以右侧为重，右侧颞叶后部 T2 FLARI 高信号（图 2 B）；不伴有强化（图 2 C）；DWI 高信号是因为 T2 透射效应，不伴有弥散受限（图 2 D）；相应的 ADC 图片（图 2 E）；眼外肌弥漫性对称肿大，导致眼球肿胀（图 2 F）。图 2. Graves 眼病伴有抗 Hu 抗体脑炎2. 抗 Ma 抗体脑炎抗 Ma（Ma1/Ma2/Ma3）抗体脑炎和抗 Hu 脑炎相比，预后较好。与男性患者睾丸癌、老年患者小细胞肺癌或乳腺癌紧密相关。值得注意的是，有研究显示抗 Ma 脑炎患者中仅 26% 患者表现为边缘叶脑炎，大部分患者（92%）表现为脑干功能障碍。74% 患者 MRI 显示异常，常常显示经典的颞叶内侧 T2 FALRI 高信号病灶，有时累及丘脑和脑干。虽然不典型，但是结节状强化可以模仿肿瘤和感染病灶。案例：患者患有睾丸生殖细胞瘤，表现为孤立的颞叶癫痫，T2 FLAIR 显示不对称颞叶病灶（图 3 A），脑脊液寡克隆带和抗 Ma2 抗体阳性。图 3 B 和 C 为 1 例表现为严重运动减退综合征、非无力性眼睑下垂和缄默患者的 MRI，显示双侧颞叶内侧、中脑被盖和双侧丘脑内侧异常信号。图 3 D 图为非小细胞肺癌的抗 Ma2 抗体脑炎患者 MRI，显示右侧颞叶、丘脑、丘脑底区结节状强化，活组织检查其中 1 病灶发现血管周和间隙单核、浆细胞浸润。图 3. 抗 Ma2 抗体脑炎3. 抗 CV2 抗体脑炎抗 CV2 抗体脑炎与小细胞肺癌和恶性胸腺瘤相关，主要累及纹状体，T2 FLAIR 显示高信号，临床表现为舞蹈样动作。MRI 特点和其他 AE 相比不典型，不常常累及颞叶。最重要的是，纹状体损害弥散不受限，并且 T2 FLAIR 表现为高信号，这可以与朊病毒疾病鉴别诊断。当诊断这种比较少见疾病时，一定要首先排除代谢性脑病、CO 中毒和低血糖。4. 抗 GAD 抗体脑炎谷氨酸脱羧酶（GAD）是一种细胞内酶催化生成 γ- 氨基丁酸，其是中枢神经系统最主要的抑制性神经递质。一般认为，抗 GAD 脑炎和非肿瘤性自身免疫病相关，如 I 型糖尿病。抗 GAD 抗体脑炎可以出现颞叶损害，并且以边缘叶脑炎起病，附加典型的僵人综合征，伴有早期严重癫痫。案例：61 岁女性表现为头痛、轻度意识模糊和眼球震颤，不伴有进展的精神错乱、严重脑病和癫痫。MRI 显示双侧乳头体、海马以及岛叶皮层高信号（图 4 A、B），双侧扣带回高信号（图 4 C、D）。图 4. 抗 GAD 抗体脑炎II 型抗体：神经元表面抗原性 AE1. 抗 NMODAR 抗体脑炎抗 NMODAR 抗体脑炎是 AE 最常见的一种，常见于有自身免疫系统疾病的女性和儿童，一般认为和肿瘤无关。抗 NMDAR 脑炎的典型特征为病毒感染样前驱症状，如发热、头痛、厌食等；随后出现精神症状，如焦虑、抑郁、精神分裂和精神病表现；再出现颞叶损害的症状，如记忆力下降和癫痫；最终进展为严重神经损害，包括自主神经功能障碍、运动障碍和严重脑病。当头颅 MRI 未见明显异常，但是临床表现支持诊断时，头颅 FDG-PET 需要考虑，特别是在高度怀疑 AE 患者的早期，因为它对发现颞叶异常更敏感。案例：32 岁女性患者，表现为头痛、眩晕和精神症状，随后进展为脑病和癫痫。发病后两周的 MRI 显示左侧颞叶 T2 FLAIR 高信号（图 5 A）；双侧的岛叶，以及扣带回高信号，不伴有弥散受限、出血和强化（图未显示）。图 5. 抗 NMDAR 脑炎2. 抗 VGKC 脑炎抗 VGKC 脑炎是神经元表面 AE 中最常见的一种，主要表现为典型的边缘叶脑炎，尤其以进展性难治性癫痫为表现。根据最近对 42 例 VGKC 脑炎患者研究发现，69% 的患者急性期 MRI 出现典型的边缘叶脑炎受累（T2 FLARI 在一侧或双侧颞叶高信号），并且有发展为颞叶内侧硬化的倾向。3. 抗 VGCC 脑炎抗 VGCC 脑炎为妇女和儿童中较少见的类型，其有典型神经表面抗原 AE 的发病过程，其突出表现为累及边缘系统以外的结构，呈脑回样强化和皮质层状坏死（见图 6、图 7）。案例 1：39 岁女性患者，表现为左侧肢体无力和左侧视野缺失，随后进展为脑病和癫痫。最初 MRI 显示左侧顶枕区 T2 FLARI 高信号（图 6 A）；伴有软脑膜和脑沟强化（图 6 B）。DWI 显示皮层轻度受限，和皮层下 T2 透射效应高信号（图 6 C），与 ADC 图相一致（图 6 D）；随访 34 天后的 MRI 显示原部位 T2 FLAIR 高信号减弱，伴有皮质层状坏死和点状出血（图 6 E-F）；并且发现在对侧额叶、顶叶和枕叶皮层出现病灶（图 6 E-F）。图 6. 抗 VGCC 脑炎案例 2：23 女性，既往自身免疫性肝炎病史，主要表现为精神状态改变。MRI 显示双侧小脑半球 T2 FLARI 高信号伴有第四脑室占位效应（图 7 A-B）；不伴有强化（图 7 C）；DWI 显示轻度弥散受限，ADC 图与其一致（图 7 D-E）；使用激素治疗一个月后复查 MRI 显示：T2 FLAIR 高信号和第四脑室占位效应消失（图 7 F）。图 7. 抗 VGCC 脑炎4. 抗 GABAR 抗体脑炎抗 GABAR 抗体脑炎有两个亚型，其临床表现和抗 VGKC 抗体脑炎相似，但较少见，总体预后较好。抗 GABABR 抗体脑炎典型临床表现为边缘叶脑炎，早期频繁癫痫发作，伴有一侧或双侧颞叶 T2 FALIR 高信号。抗 GABAAR 抗体脑炎常常和肿瘤无关，影像学发现比较特殊，表现为边缘系统以外广泛的 T2 FLAIR 高信号。5. 抗 AMPA 抗体脑炎抗 AMPA 抗体脑炎不常见，亚急性起病，常常仅出现精神症状，伴有孤立的海马 T2 FLAIR 高信号。这一类型脑炎与肺癌、乳腺癌、胸腺瘤高度相关。6. 其他的神经元表面抗原脑炎抗 GluR3 抗体脑炎和 Rasmussen 脑炎相关；抗 mGluR1 抗体脑炎表现为小脑性共济失调，主要和和淋巴瘤相关；抗 mGluR5 抗体脑炎表现为边缘叶脑炎，主要和霍奇金淋巴瘤相关（欧菲莉亚综合征）；抗 D2R 抗体脑炎主要表现为基底节脑炎；抗 GlyR1 抗体脑炎主要表现为僵硬腿综合征、僵人综合征和伴有强直与肌阵挛的进行性脑脊髓炎。系统性自身免疫性脑病系统性自身免疫脑病，比如由系统性红斑狼疮引起，可以通过抗磷脂抗体或抗谷氨酸抗体介导；其中比较有代表性的为桥本脑病，主要表现为脑病、精神状态和癫痫。案例：41 岁女性患者，主要表现为逐渐加重的头痛、记忆力减退，不伴有精神症状和癫痫。入院时 MRI 显示左侧颞叶 T2 FLAIR 高信号（图 8 A），不伴有弥散受限（图 8 B、C）；21 天时复查 MRI 显示病灶扩大（未给出），不伴有增强（图 8 D）；3 个月 MRI 显示原病灶消退，在右侧顶枕叶交界区出现 T2 FLAIR 高信号（图 8 E）；5 个月 MRI 显示原病灶信号减弱，但稍后方出现新的异常信号（图 8 F）；1 年 MRI 显示完全恢复（图 8 G、H）。图 8. 桥本氏脑病参考文献：1. Kelley BP, Patel SC, Marin HL, et al. Autoimmune Encephalitis: Pathophysiology and Imaging Review of an Overlo