透析患者降磷治疗策略PPT课件.ppt

透析患者血管钙化风险和降磷治疗策略 1 2019 11 26 目录 透析患者普遍存在血管钙化透析患者血管钙化发生机制血管钙化对透析患者的危害关注透析患者血管钙化风险碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响 2 2019 12 20 目录 透析患者普遍存在血管钙化透析患者血管钙化发生机制血管钙化对透析患者的危害关注透析患者血管钙化风险碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响 3 2019 12 20 血管钙化的定义 血管钙化是矿物质以钙磷酸盐的形式 不恰当地病理性沉积于血管组织 可随正常衰老发生 在某些疾病状态 包括糖尿病 心血管疾病 以及特殊的遗传性疾病等 可加速出现 慢性肾脏病 CKD 是血管钙化最常见的病因之一 PaloianNJ etal AmJPhysiolRenalPhysiol 2014 307 F891 F900 4 2019 12 20 血管钙化的基本类型 内膜钙化 动脉中层钙化 瓣膜钙化 钙化防御 内膜钙化主要发生在大中动脉 常合并动脉粥样硬化 引起血管狭窄 血流减少 导致心绞痛 心肌梗塞和卒中等 动脉中层钙化主要发生在远端动脉 钙化使血管顺应性降低 脉压差增加 导致左室肥厚 心功能不全及心衰 瓣膜钙化主要发生在心脏瓣膜 可导致心功能不全及心衰 钙化防御又称钙化性尿毒症小动脉病 是一种以系统性小动脉钙化和组织缺血坏死为特征的疾病 表现为皮肤溃疡 严重者可出现坏疽 1 SchlieperG etal NephrolDialTransplant 2015Apr26 pii gfv111 2 MillerJD etal CircRes 2011May27 108 11 1392 412 3 NevenE etal CircRes 2011Jan21 108 2 249 644 BrandenburgVM etal PediatrNephrol 2014Dec 29 12 2289 98 5 2019 12 20 无论是否透析 随CKD进展 血管钙化比例越来越高 血管钙化患者比例 CKD5期 肾功能正常 持续透析 CKD4期 3 Raggietal JAmCollCardiol2002 4 Blocketal KidneyInt2005 1 Russoetal AmJKidneyDis2004 2 Sigristetal NephrolDialTransplant2006 6 2019 12 20 大量研究显示 透析患者血管钙化的发生率均在70 以上 KalpakianMA etal SeminDial 2007Mar Apr 20 2 139 43 7 2019 12 20 透析时间越久 血管钙化发生率越高 GoodmanWG etal NEnglJMed 2000 342 20 1478 1483 冠状动脉钙化发生率 0 20 40 60 80 100 透析时间 年 8 2019 12 20 血管钙化随年龄增加而增加 且在各年龄段男性的发生率明显高于女性 NavesM etal OsteoporosInt 2008Aug 19 8 1161 6 共纳入624例年龄 50岁人群 随访4年 评估年龄和血管钙化之间的关系 9 2019 12 20 其他导致血管钙化的原因 与心血管相关的原因 高血压糖尿病高脂血症贫血营养不良肥胖吸烟 与CKD相关的其他因素 高磷血症高钙血症磷结合剂使用不当大剂量使用活性维生素D骨化三醇水平过低iPTH水平降低或升高炎症反应尿毒症毒素 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导 2013 10 2019 12 20 目录 透析患者普遍存在血管钙化透析患者血管钙化发生机制血管钙化对透析患者的危害关注透析患者血管钙化风险碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响 11 2019 12 20 多种因素可导致导致血管钙化 EvrardS etal ClinChimActa 2015 438 401 414 12 2019 12 20 血磷升高通过多个途径导致血管钙化 血磷通过以下途径促进血管钙化进展 使具有收缩性的VSMC转化为软骨原性细胞 并通过Na P协调转运蛋白使VSMA细胞基质矿物质化 介导VSMC细胞凋亡 抑制单核 巨噬细胞分化为破骨样细胞 升高FGF 23水平 减少Klotho蛋白的表达 KendrickJetal AmJKidneyDis 2011 58 5 826 834 13 2019 12 20 血磷升高可直接损伤血管内皮细胞 WeiLingLauetal AdvChronicKidneyDis 2011March 18 2 105 112 血磷升高导致血管内皮细胞间基质降解 同时刺激血管平滑肌细胞收缩 导致细胞间隙增加 促进使含钙的脂质小泡在在血管下沉积 最终导致血管钙化 14 2019 12 20 血磷水平越高 血管钙化越严重 血磷水平 mmol L 腹主动脉钙化评分 WangXH etal JHuazhongUnivSciTechnologMedSci 2015Aug 35 4 508 13 在一项评估碳酸镧对持续血透患者血管钙化影响的研究中 对试验组28例患者基线时血磷水平和腹主动脉钙化情况进行分析 15 2019 12 20 血磷每升高1mg dL 使各部位血管钙化风险显著增加 胸主动脉钙化风险33 P 0 001 二尖瓣钙化风险61 P 0 008 共纳入439例无心血管疾病的CKD患者 旨在探究血磷浓度与心血管钙化的相关性 冠状动脉钙化风险22 P 0 001 血磷浓度每上升1mg dL 心血管各部位钙化风险均显著上升 AdeneyKL etal JAmSocNephrol 2009 20 2 381 387 16 2019 12 20 目录 透析患者普遍存在血管钙化透析患者血管钙化发生机制血管钙化对透析患者的危害关注透析患者血管钙化风险碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响 17 2019 12 20 2009年 美国肾脏病学会杂志 发表的一篇文章认为 血管钙化是CKD患者的杀手 MizobuchiM etal JAmSocNephrol 2009Jul 20 7 1453 64 18 2019 12 20 国内外指南均认为 血管钙化是3 5期透析患者最大的心血管风险因素 WesuggestthatpatientswithCKDstages3 5Dwithknownvascular valvularcalcificationbeconsideredathighestcardiovascularrisk 2A 当CKD3 5D期患者合并存在血管 瓣膜钙化时 建议将其心血管疾病风险列为最高级别 2A KDIGOCKD MBDWorkgroup KidneyIntSuppl 2009 113 S1 130 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导 2013 19 2019 12 20 血管钙化导致心血管事件发生机制 HruskaKA etal KidneyInt 2008July 74 2 148 157 20 2019 12 20 透析患者血管钙化程度与死亡率呈正相关 生存几率 随访时间 月 BlacherJ etal Hypertension 2001 38 938 942 共纳入110例持续血透患者 平均随访53个月 评估血管钙化与心血管死亡之间的关系 21 2019 12 20 冠脉钙化越严重 心血管事件发生率越高 RaggiP etal JACC 2002 39 695 701 一项多中心 横断面研究 共纳入205例持续血透患者 评估透析患者血管钙化和心血管事件的关系 22 2019 12 20 血管钙化数量越多 死亡率越高 全因死亡风险 0处 1处 2处 3处 4处 血管钙化数 BlacherJ etal Hypertension 2001 38 938 942 共纳入110例持续血透患者 平均随访53个月 评估血管钙化与心血管死亡之间的关系 23 2019 12 20 不同部位血管钙化的死亡率不尽相同 共纳入202例持续血透患者 评估透析患者血管钙化和死亡率之间的关系 全因生存率 心血管存率 AIC 动脉内膜钙化 AMC 动脉中层钙化 NC 无显著钙化 LondonGM etal NephrolDialTransplant 2003 18 9 1731 1740 24 2019 12 20 目录 透析患者普遍存在血管钙化透析患者血管钙化发生机制血管钙化对透析患者的危害关注透析患者血管钙化风险碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响 主要谈风险 风险的认知 25 2019 12 20 2014年发表的 冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识 指出 高龄 脂质代谢异常 糖尿病 甲状旁腺功能亢进 慢性肾病 肾透析及高钙血症是冠状动脉钙化病变的高发人群 且这些患者的钙化程度往往较重 王伟民 霍勇 葛均波等 中国介入心脏病学杂志 2014 22 2 69 73 哪些患者是血管钙化发生的高危人群 若上述疾病同时存在 将大大增加患者血管钙化风险 26 2019 12 20 透析患者若存在下列情况 更能增加血管钙化风险 与心血管相关的因素 高龄高血压糖尿病高脂血症贫血营养不良肥胖吸烟 与CKD相关的因素 长期透析治疗高磷血症高钙血症磷结合剂使用不当大剂量使用活性维生素D骨化三醇水平过低iPTH水平降低或升高炎症反应尿毒症毒素 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 27 2019 12 20 因此 指南建议 透析患者应定期进行血管钙化评估 CKD3 5D期患者建议6到12月进行一次心血管钙化评估在众多的检测手段中 以CT为基础的影像学技术 EBCT和MSCT 敏感性和特异性高 是血管钙化诊断的金标准 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 28 2019 12 20 透析患者应如何防治血管钙化呢 29 2019 12 20 透析患者血管钙化防治的三大策略 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 30 2019 12 20 三大策略实施要点 高磷血症防治包括 控制磷的摄入 选择性使用磷结合剂以及增加血液透析治疗频率和时间 对于合并血管钙化的高磷血症患者 建议使用非含钙磷结合剂 对于高钙血症持续存在患者 不建议使用含钙磷结合剂 活性维生素D及其类似物可用于治疗继发性甲状腺功能亢进 但在使用过程中应监测血钙和血磷水平 避免高钙血症和高磷血症的发生 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 31 2019 12 20 目录 透析患者普遍存在血管钙化透析患者血管钙化发生机制血管钙化对透析患者的危害透析患者血管钙化的防治策略碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响 32 2019 12 20 动物研究显示 碳酸镧显著抑制主动脉钙含量增加 YamadaS etal AmJPhysiolRenalPhysiol 2014Jun15 306 12 F1418 28 66只雄性SD大鼠经7天标准喂食后随机分为6组 分别为正常组 CNT组 1 2 P n 10 CKD低磷饮食组 CKD LP组 0 3 P n 10 CKD中磷饮食组 CKD MP组 0 6 P n 10 CKD高磷饮食组 CKD HP组 0 9 P n 12 CKD极高磷饮食组 CKD EP组 1 2 P n 14 和CKD极高磷饮食添加6 碳酸镧组 CKD LaC组 1 2 P n 10 试验为期8周 33 动物研究显示 碳酸镧可延缓动脉中层钙化 YuC etal LifeSci 2013Oct17 93 17 646 53 Con 正常组 n 15 CRF 慢性肾衰组 n 15 2 La 慢性肾衰 2 La n 15 研究设计 动脉中层钙化情况 VonKossa染色 0 无 1 点状钙化 2 片状钙化 3 钙化环状融合 34 欧美临床研究显示 碳酸镧可延缓动脉钙化进展 与碳酸钙相比 碳酸镧显著延缓主动脉钙化进展 随机对照研究 共入组45例血液透析患者 分别接受碳酸镧 n 22 和碳酸钙 n 23 治疗18个月 主要观察患者主动脉钙化情况 HU 亨斯菲尔德单位 计算体层摄影的ct值单位 ToussaintND etal Nephrology 2011 16 3 290 298 35 对已发生钙化的血管 碳酸镧能否逆转 36 2019 12 20 一项随机对照试点研究 比较碳酸镧和含钙磷结合剂对血管钙化的作用 OhtakeT etal JCardiovascPharmacolTher 2013 37 2019 12 20 研究设计 OhtakeT etal JCardiovascPharmacolTher 2013 38 2019 12 20 研究结果 碳酸镧治疗6个月能显著降低冠脉钙化评分 逆转血管钙化 OhtakeT etal JCardiovascPharmacolTher 2013 冠状动脉钙化评分变化值 P 0 036 碳酸钙组 n 23 碳酸镧组 n 19 冠状动脉钙化评分变化百分比 6 4 41 2 36 8 n 42 n 19 n 23 0到6个月 6到12个月 P 0 024 换用碳酸镧6个月后冠脉钙化评分显著下降 换用碳酸镧6个月后冠脉钙化评分变化百分比显著下降 39 2019 12 20 一项小样本前瞻性研究 探讨血透患者冠状动脉钙化进展与血管内皮功能的关系 KalilRS etal ClinNephrol 2012Jul 78 1 1 9 40 2019 12 20 研究结果 碳酸镧治疗6个月能显著降低冠脉钙化评分 逆转血管钙化 KalilRS etal ClinNephrol 2012Jul 78 1 1 9 与冠脉钙化评分变化百分比 P 0 002 碳酸镧治疗 其他磷结合剂治疗 随机分组后6个月 随机平行对照研究 共纳入13例持续血透患者随机分别接受碳酸镧 n 7 或其他磷结合剂治疗 n 6 对照组4例接受醋酸钙联合司维拉姆治疗 2例患者仅接受含钙磷结合剂治疗 41 2019 12 20 碳酸镧逆转血管钙化可能机制 Schindler等在糖尿病患者中已证实 改善冠脉内皮功能与延缓钙化密切相关 本研究中虽未观察到血管内皮改善的有力数据 但由于碳酸镧降低血磷的疗效已被大量研究证实 而血磷升高可以直接对血管内皮造成损伤 碳酸镧在降低血磷的同时是否也会间接改善血管内功能呢 亦或是通过别的途径来发挥作用呢 这需要更多研究和数据来证实 42 2019 12 20 钙化防御在长期血透患者中的发病率在1 4 之间 一年生存率只有45 死亡风险是一般透析患者的8倍 脓毒血症是钙化防御最常见死因 钙化防御 危及透析患者生命的并发症 ChanMR etal WMJ 2008Nov 107 7 335 8 43 2019 12 20 研究显示 碳酸镧对钙化防御疗效显著 治疗前 碳酸镧治疗12周后 共纳入5例伴钙化防御的透析患者 接受碳酸镧治疗12周 观察碳酸镧对钙化防御的作用 碳酸镧治疗12周后 患者钙化防御创面完全愈合 ChanMR etal JNephrolTher 2014May14 4 3 1000162 44 2019 12 20 碳酸镧对长期生存的影响 45 2019 12 20 碳酸镧对于中国患者疗效显著 国内III期注册临床研究 第1周平均血磷下降0 48 0 51mmol L 2周平均血磷下