镇痛药在癌痛患者中的合理应用PPT课件.ppt

镇痛药在癌痛患者中的合理应用 阜阳市第二人民医院张小华 1 Painfreeisthebasisofenjoyablelife 无痛是享受美好人生的前提 2 3 4 疼痛定义 4 疼痛的分类 依时间特征分类 5 疼痛的分类 依病理学特征内脏性疼痛躯体性疼痛神经病理性疼痛 6 癌症疼痛 定义 癌症 癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛 1 4新诊断恶性肿瘤的患者 1 3正在接受治疗的患者3 4晚期肿瘤患者合并疼痛 7 癌痛的原因 癌痛的原因 躯体因素 社会 心理因素 癌症本身引起78 2 癌症治疗有关8 2 与癌症有关6 与癌症无关7 2 癌肿压迫 骨 神经 内脏 皮肤 软组织的浸润和转移 手术后 手术切口疤痕 神经损伤 化疗后 栓塞性静脉炎 中毒性周围神经病变 放疗后 局部损害 周围神经损伤纤维化 衰弱 不动 便秘 褥疮 肌痉挛等 骨关节炎 动脉瘤 糖尿病性末梢神经痛 恐惧 焦虑 抑郁 愤怒 孤独 8 规范化的癌痛治疗 关键的一步 癌痛的评估 癌痛的评估 9 癌痛的评估 内容 疼痛部位及范围疼痛的性质疼痛的程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史疼痛引起的心理情绪变化患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度 10 疼痛的分级 疼痛强度的评估数字分级法 NRS 根据主诉疼痛程度分级法 VRS 视觉模拟法 VAS 疼痛强度评分Wong Baker脸 11 无痛 最痛 0 无痛 1 3 轻度疼痛 4 6 中度疼痛 7 10 重度疼痛 012345678910 数字分级法 NRS 12 程度分级法 VRS 13 视觉模拟法 VAS 划一长线 一般长为10cm 一段代表无痛 另一段代表剧痛 让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 由评估者根据患者划 的位置测算其疼痛程度 14 Wong Baker脸评分 脸谱评分法 用于儿童和弱智的成年人 无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛 15 癌痛治疗 癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗 16 WHO三阶梯疼痛治疗指南 GlarePetal IntMedJnl2004 34 45 49 口服给药 按时给药 按阶梯给药 剂量个体化 注意具体细节 17 口服给药 是主要的 首选无创给药涂径简单 经济 易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量 更有自主性不易成瘾 不易耐药 三阶梯治疗原则之一 无创 方便安全 经济 18 口服给药 直肠给药 舌下给药 皮肤给药 最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济 方便 依从性好但有首过效应建议首选 不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择 吸收受药物溶解性 口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理 不适合慢性疼痛长期治疗 吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一 口服给药 19 按阶梯给药 三阶梯治疗原则之二 20 按时给药按照药物的半衰期及作用时间 定时给药 目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱 也要有即刻医嘱 三阶梯治疗原则之三 过量镇痛疼痛 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 TonessenTI ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients NewYork HemispherePublishing 1990 p51 adaptedfromTwycross 1982 时间 时间 疼痛发作 需要服止痛药 PRN给药方案 按时给药 21 用药个体化药物的选择 必须考虑主要用药 辅助用药和突发痛的处理根据患者疼痛强度 性质 对生活质量的影响 对药物的耐受性 偏爱性 经济承受能力 个体化的选择药物 确定剂量 三阶梯治疗原则之四 4 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大 所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 个体化给药 22 对用止痛药的患者要注意监护 密切观察其反应目的 患者获得最佳疗效而发生的副作用最小 提高患者的生活质量 注意具体细节 三阶梯治疗原则之五 具体细节给药 23 止痛药物分类 非阿片类即非甾体抗炎药 NSAIDs 作用机制 减少感觉伤害性刺激 达到止痛效果花生四烯酸前列腺素 白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制 与感觉神经元上的阿片受体结合 抑制P物质释放 阻断疼痛感觉传入大脑 达到止痛效果 环氧化酶 NSAIDs 24 非甾体类抗炎镇痛药 NASIDs 药理作用 解热 镇痛 抗炎 抗风湿临床应用 炎症 发热 疼痛 对症治疗作用机制 磷脂 细胞受损 提供大量磷脂 磷脂酶A2 花生四烯酸AA COX 1 保护胃黏膜维持肾血流量调节血小板凝聚调节外周血管阻力 参与炎症反应提高疼痛的敏感性心血管保护 非选择性NSAIDS 抗炎 镇痛 胃肠道溃疡和出血 肾功能减低 阻滞血小板凝集 选择性COX2抑制剂 COX 2 副作用 临床作用 心血管副作用 副作用 25 NSAIDs和扑热息痛剂量 药名剂量日限制量布洛芬400mgqid 3 2g d非诺洛芬200 400mgq4 6h 3 2g d舒林酸150 200mgbid 400mg d扑热息痛650mg或1gq6h 4g d 封顶效应 26 阿片类药物分类 临床分类 强阿片药物弱阿片药物 按对受体的作用分类 激动剂 吗啡 羟考酮 芬太尼 哌替啶 可待因部分激动剂 丁丙诺菲拮抗剂 纳络酮 27 短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略 1 疼痛评分 4或出现疼痛急症的临床征象 剂量增加50 100 给药15分钟后再评估 按需给予当前有效剂量给药2 3小时后再评估以确定有效剂量 如果2 3个剂量周期后疗效不佳 考虑改变策略或全面疼痛评估 重复相同剂量 初始剂量 后续剂量 计算前24小时所需总量 转换为等效的静脉用总剂量 给予总量的10 20 静脉给予2 5mg硫酸吗啡或等效药物 给药15分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4 6 疼痛评分降至0 3 疼痛的后续治疗 静脉 28 短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略 2 疼痛评分 4或出现疼痛急症的临床征象 剂量增加50 100 给药60分钟后再评估 按需给予当前有效剂量给药2 3小时后再评估以确定有效剂量 如果2 3个剂量周期后疗效不佳 考虑改变策略或全面疼痛评估 重复相同剂量 初始剂量 后续剂量 计算前24小时所需总量 给予总量的10 20 口服5 15mg硫酸吗啡或等效药物 给药60分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4 6 疼痛评分降至0 3 随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10 20 口服 29 镇痛药物的剂量转换 与吗啡相比 不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量 30 镇痛药物的剂量转换 口服阿片类 静脉阿片类 由阿片类药物转换为芬太尼透皮贴剂 31 阿片类药维持量用药原则 阿片类药维持量用药原则达理想剂量时 改用阿片控释剂 按时给药例 缓释吗啡片q8 12h控释羟考酮片q8 12h芬太尼透皮贴剂q48 72h备用阿片即释剂 必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量10 20 32 吗啡30 60mg d 一般不需减量停药长期大剂量 突然停药可能出现戒断综合征建议 初两天内减量25 50 继后每两天减量25 直至日用量减至30 60mg时停药疼痛 3 4 或有戒断症状 应缓减量缓控释剂半衰期长 多瑞吉13 22h 停药后需观察 阿片类药停药问题 33 阿片类药物使用的注意事项 1 按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用 2 剂量滴定要注意个体化 包括初始剂量的确定和滴定过程 3 剂量滴定应尽可能在短时间内完成 最好3天内完成 4 维持疼痛主要使用长效阿片类 备用短效阿片止痛药物以供维持剂量不足或发生爆发痛 34 阿片类不良反应 阿片类不良反应常出现在用药初期或用药过量不良反应发生或及严重程度个体差异很大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类不良反应防治不良反应是镇痛不良方案的重要组成部分 35 阿片类镇痛药的常见不良反应 36 阿片类药物常见副作用及处理 未完接下一张 37 阿片类药物常见副作用及处理 接上一张 38 CompanyLogo 辅助药物的使用 39 辅助药物类型 1 皮质类固醇 抗炎镇痛 增加食欲 减轻脑水肿2 抗惊厥药 神经病理性疼痛有效3 抗抑郁药 灼痛 麻木痛 神经病理性疼痛有效 改善睡眠4 NMDA受体拮抗剂 提高吗啡疗效5 抗心律失常药 神经病理性疼痛